馬瑞娟 ，張 峰 ，張瑞婷 ，姚 錦

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，云南 昆明 650101；2）昆明市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，云南 昆明 650034）

急性髓系白血病是一種惡性、異質(zhì)性、克隆性疾病，以骨髓、外周血或其他組織內(nèi)大量異常髓系原始細(xì)胞浸潤為特點，目前已有研究報道，化療后血小板計數(shù)增多患者骨髓抑制期相對較短，生存期較長，并提示首次誘導(dǎo)化療后血小板計數(shù)明顯升高者預(yù)后相對較好。Walter 等[1]研究中提出血小板計數(shù)恢復(fù)不完全的的形態(tài)學(xué)緩解稱之為CRp（incomplete platelet recovery，CRp），并且也提出CRi（incomplete blood count recovery，CRi）的概念血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)不完全的CR。Walter 等[2]研究對誘導(dǎo)治療后分別達(dá)到3 種治療反應(yīng)患者的預(yù)后進(jìn)行比較，治療反應(yīng)達(dá)到CR 的患者預(yù)后優(yōu)于CRp 的患者，CRp 的患者優(yōu)于CRi 的患者。達(dá)到CR 患者與CRp 患者相比，CR 患者的生存期更有可能超過3 a 或5 a，其無復(fù)發(fā)生存期長于CRp 患者，并證實了CR 是新診斷急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者獨立預(yù)后因素?，F(xiàn)在越來越多的研究提出微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）可以作為一個獨立而又特殊的生物標(biāo)志來幫助筆者判斷AML 患者是否有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，還有一些證據(jù)表明[3]誘導(dǎo)治療早期，MRD 持續(xù)陽性是影響完全緩解、無事件生存率、總生存率的獨立預(yù)后因素。相關(guān)研究報道[4]，可測量的微小殘留病灶作為急性髓系白血病的生物標(biāo)志物，可通過識別相關(guān)疾病或患者發(fā)生臨床事件的可能性，如疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，并提供相關(guān)特定疾病的自然史和預(yù)后結(jié)果信息。大量研究得出[5]，達(dá)到形態(tài)學(xué)緩解MRD 陽性的患者累積復(fù)發(fā)率較高，無復(fù)發(fā)生存期（event free survival，EFS）和總生存期（overall survival，OS）通常比MRD 陰性的患者更短。為了探討上述指標(biāo)對AML 患者預(yù)后的意義，本研究對100 例初診的AML 患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 病例與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科治療的初診AML患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有符合AML 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的初診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）陽性患者；（2）合并其他腫瘤；（3）免疫抑制治療史。

1.2 資料收集和隨訪

收集患者初診時的臨床資料，即初診時實驗室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白（HGB）、體能評分（PS）及一般資料（性別、年齡）、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞免疫組化等。并通過多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)檢測誘導(dǎo)治療后、首次鞏固化療后、首次達(dá)到形態(tài)學(xué)緩解時的MRD，收集不同階段MRD 結(jié)果。對患者通過電話聯(lián)系和查閱臨床病歷進(jìn)行隨訪。完全緩解（CR）的定義為[10]（1）骨髓原始細(xì)胞＜5%，外周血中性粒細(xì)胞＞1.0×109/L，血小板≥100×109/L；（2）外周血無原始細(xì)胞，無髓外白血病；（3）白血病的癥狀和體征消失；CRp 的定義[1]包括滿足CR 的所有標(biāo)準(zhǔn)，除了血小板＜100×109/L；CRi 的定義[1]為外周血未完全恢復(fù)的CR。以總生存時間（OS）為主要研究終點，OS 定義為從診斷日期開始至死亡或最后一次隨訪時間。EFS 是指患者從接受治療開始，到觀察到疾病復(fù)發(fā)或者因為任何原因死亡這段時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線對TRM 的最佳臨界值進(jìn)行評估。連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，QU]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，采用Pearson 卡方檢驗；采用Kaplan-Meier 法及Cox 回歸模型進(jìn)行生存分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

根據(jù)誘導(dǎo)治療后首次達(dá)形態(tài)學(xué)完全緩解時外周血血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)情況分為CR 組與CRp or CRi 組，結(jié)果示2 組患者在形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)、體能狀態(tài)評分、預(yù)后基因（NPM1、FLT3-ITD、C-KIT、CEBPA）、預(yù)后存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），在年齡、性別、細(xì)胞遺傳學(xué)方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 CR 與CRp or CRi 2 組相關(guān)臨床特征之間的差異n（%）Tab.1 Differences in relevant clinical features between CR and CRp or CRi groups n（%）

2.2 外周血細(xì)胞完全恢復(fù)組（CR）與未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）OS 和EFS 的比較

根據(jù)首次達(dá)到形態(tài)學(xué)緩解時外周血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)情況分為外周血細(xì)胞完全恢復(fù)組（CR）與未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）2 組，對2 組患者的OS 和RFS 進(jìn)行繪制生存曲線進(jìn)行生存比較（圖1～圖2），結(jié)果示：CR 組與CRi or CRp 組2 組患者的總體生存率（OS）存在統(tǒng)計學(xué)差異（3.2 a VS 1.8 a，P=0.016）；CR 組與CRi or CRp 2 組患者的無進(jìn)展生存期（EFS）也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.041）。

圖1 外周血細(xì)胞完全恢復(fù)組（CR）與未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）OS 的比較Fig.1 Comparison of OS between complete recovery group（CR）and incomplete recovery group（CRi or CRp）

圖2 外周血細(xì)胞完全恢復(fù)組（CR）與未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）EFS 的比較Fig.2 Comparison of EFS between complete recovery group（CR）and incomplete recovery group（CRi or CRp）

2.3 首次誘導(dǎo)治療后第28 天血小板完全恢復(fù)組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復(fù)組（PLT＜300×109/L）OS 和EFS 的比較

根據(jù)首次誘導(dǎo)治療后血小板計數(shù)恢復(fù)情況分為血小板計數(shù)完全恢復(fù)組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復(fù)組（PLT＜300×109/L）2 組，對2 組患者的OS 和EFS 進(jìn)行繪制生存曲線進(jìn)行生存比較（圖3～圖4），結(jié)果示：2 組患者的OS 存在統(tǒng)計學(xué)差異（5.2 a VS 2.5 a，P=0.001）；2 組患者的EFS 無統(tǒng)計學(xué)差異（3.2 a VS 2.7 a，P=0.237）。

圖3 血小板計數(shù)完全恢復(fù)組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復(fù)組（PLT＜300×109/L）OS 的比較Fig.3 Comparison of OS between complete recovery group（PLT ≥300×109/L）and incomplete recovery group（PLT＜300×109/L）

圖4 血小板計數(shù)完全恢復(fù)組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復(fù)組（PLT＜300×109/L）EFS 的比較Fig.4 Comparison of EFS between complete recovery group（PLT≥300×109/L）and incomplete recovery group（PLT＜300×109/L）

2.4 AML 患者預(yù)后的單因素生存分析

對AML 患者的性別、年齡、體能狀態(tài)評分、初診時實驗室檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療反應(yīng)、第28 天血小板恢復(fù)情況、形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)等變量進(jìn)行Cox 回歸單因素分析，其中發(fā)現(xiàn)年齡、體能狀態(tài)評分、細(xì)胞遺傳學(xué)、預(yù)后基因、治療反應(yīng)、第28 天血小板恢復(fù)情況、形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)等因素存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 單因素Cox 回歸分析Tab.2 Univariate Cox regression analysis

2.5 AML 患者預(yù)后的多因素生存分析

在單因素Cox 回歸分析中，將P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析中，對年齡、體能狀態(tài)評分、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療反應(yīng)、第28 天血小板恢復(fù)情況、形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)等變量進(jìn)行多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示：第28 天血小板恢復(fù)情況、形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Cox 回歸分析Tab.3 Multivariate Cox regression analysis

3 討論

急性髓細(xì)胞白血病是血液系統(tǒng)的惡性增殖性疾病，表現(xiàn)為骨髓造血干細(xì)胞分化成熟障礙，不成熟前提細(xì)胞的異常積聚，正常造血細(xì)胞的生長和成熟受抑制。AML 的臨床預(yù)后差異很大，AML患者的預(yù)后主要來取決于患者本身特異性和疾病特異性等治療前相關(guān)因素[7]。目前，在診斷AML 時，最重要的疾病特異性治療前因素是細(xì)胞遺傳學(xué)和分子異常，和最重要的患者特異性因素是年齡[8-9]。同時，治療后的參數(shù)值對預(yù)測疾病復(fù)發(fā)有價值，實現(xiàn)CR 導(dǎo)致AML 治愈或至少是延長生存時間的唯一反應(yīng)，CR 的定義[10]包括骨髓中存在＜5%的異常母細(xì)胞，無髓外AML，外周血中中性粒細(xì)胞和血小板計數(shù)分別恢復(fù)到中性粒細(xì)胞計數(shù)≥1.0×109/L，血小板計數(shù)≥100×109/L。CRp 定義[1]為滿足CR 的標(biāo)準(zhǔn)，但血小板計數(shù)＜100×109/L。CRi 定義[1]為外周血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)不完全；通過治療獲得較長的生存時間目前仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。一些AML 患者通過誘導(dǎo)化療后雖然達(dá)到了形態(tài)學(xué)緩解，但造血功能未恢復(fù)及MRD 仍為陽性，本文主要探討了誘導(dǎo)治療后造血功能恢復(fù)情況和MRD 狀態(tài)對AML 患者預(yù)后的影響。已有相關(guān)研究報道[11]，誘導(dǎo)治療后造血功能的恢復(fù)，特別是血小板計數(shù)的恢復(fù)，可以作為AML 患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并且得出誘導(dǎo)治療達(dá)到CR 和第28 天血小板計數(shù)完全恢復(fù)的患者有著更長的EFS 和OS。有研究表明[12]，外周血恢復(fù)情況與MRD 具有相關(guān)性，實現(xiàn)CRi or CRp 的AML 患者比起達(dá)到CR 的患者有著更高M(jìn)RD 拷貝數(shù)，并且只要MRD 陽性預(yù)示著較差的預(yù)后。

化學(xué)治療是目前急性髓系白血病的主要治療手段之一，化學(xué)藥物通過抑制白血病細(xì)胞的DNA合成，從而干擾白血病細(xì)胞的克隆，使得正常造血系統(tǒng)得以恢復(fù)。而造血系統(tǒng)是否可以正常恢復(fù)以及恢復(fù)的速度也可以反映化療藥物對骨髓中惡性白血病細(xì)胞對化療藥物的敏感性及骨髓造血功能的恢復(fù)情況，包括中性粒系、紅系以及巨核系這三大造血系統(tǒng)造血功能的恢復(fù)。其中巨核系統(tǒng)的恢復(fù)通常較為遲緩[13]。Miraki-Mound 等發(fā)現(xiàn)[14]，AML 患者中骨髓異常造血，通過誘導(dǎo)化療后阻礙造血干細(xì)胞-祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化的分化來抑制不成熟的造血細(xì)胞的產(chǎn)生，骨髓中造血干細(xì)胞-祖細(xì)胞的數(shù)量被保留，并且這造血干細(xì)胞-祖細(xì)胞被有效分化為成熟造血細(xì)胞，可以誘導(dǎo)造血功能的恢復(fù)。并認(rèn)為[15]早期外周血恢復(fù)情況也被認(rèn)為是初診和復(fù)發(fā)的AML 患者預(yù)后的一個強(qiáng)大和獨立的預(yù)后因素。即大量造血功能的恢復(fù)，特別是血小板的過度恢復(fù)，可能是良好治療效果的反應(yīng)，從而AML患者在初始誘導(dǎo)化療后血小板的過度恢復(fù)有著更好的OS 和EFS。有研究得出[11]，誘導(dǎo)化療后第28 天觀察到較高的血小板計數(shù)對EFS 有較強(qiáng)的影響，并且第28 天PLT≥500×109/L 的患者發(fā)生死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，并認(rèn)為誘導(dǎo)化療后血小板過度恢復(fù)可以作為對誘導(dǎo)反應(yīng)有著良好反應(yīng)、快速清除白血病細(xì)胞和造血功能恢復(fù)的良好替代指標(biāo)。誘導(dǎo)化療后外周血細(xì)胞減少持續(xù)時間越長，說明其骨髓抑制期越長，患者出現(xiàn)感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險就越高，中性粒細(xì)胞減少和血小板減少在外周血細(xì)胞減少中較為常見，因此，AML患者都有嚴(yán)重的貧血和血小板減少，而血小板減少到一定程度，就可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等致命性出血，而白細(xì)胞異常，也面臨著嚴(yán)重的感染風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者非復(fù)發(fā)死亡率較高，我們旨在對影響預(yù)后的因素進(jìn)行盡早識別，并進(jìn)行一定的干預(yù)，以此來降低死亡率，延長患者壽命。AML 患者預(yù)后與誘導(dǎo)后骨髓恢復(fù)、細(xì)胞動力學(xué)[16]和原始細(xì)胞清除有關(guān)[17]，對于新生和復(fù)發(fā)的AML 患者，對誘導(dǎo)化療反應(yīng)是一個強(qiáng)有力的獨立預(yù)后因素，早期的骨髓恢復(fù)可能預(yù)示著更好的造血功能恢復(fù)和骨髓再生能力，并且與更長的OS 和EFS 有關(guān)，即誘導(dǎo)化療后血小板和中性粒細(xì)胞加速恢復(fù)是被認(rèn)為是良好的預(yù)后標(biāo)志[18]。

急性髓系白血病是一種異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率高，預(yù)后較差。雖然隨著靶向治療、新誘導(dǎo)化療、異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)及細(xì)胞免疫治療等治療技術(shù)的發(fā)展，AML 患者的總生存期和無進(jìn)展生存期均有顯著提高，盡管存活率有所提高，但AML 患者早期病死率仍較高，預(yù)后較差。近年來，由于分子生物學(xué)技術(shù)的推廣，對白血病分子遺傳學(xué)變異的研究也不斷深入，目前研究發(fā)現(xiàn)的已有上百種融合基因，對白血病相關(guān)基因進(jìn)行檢測可以為患者預(yù)后判斷及危險分層、臨床中治療方案、藥物選擇提供重要的參考依據(jù)。其中在AML 患者基因突變中，NPM1 和FLT3-ITD 突變是較為常見的突變類型。除此之外，AML 患者通過AML 定向治療進(jìn)入形態(tài)學(xué)緩解的患者平均比未達(dá)到這一反應(yīng)水平的患者預(yù)后更好，但隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)患者最終會復(fù)發(fā)，人們越來越有興趣確定MRD 檢測結(jié)果在很大程度上可以改善形態(tài)學(xué)緩解的AML 患者的疾病風(fēng)險。無論緩解后治療是否包括異基因造血細(xì)胞移植,即使治療后獲得完全緩解的AML 患者只要MRD 存在也有較高復(fù)發(fā)率。對治療前后臨床參數(shù)進(jìn)行評估，并選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，延長AML 患者的OS 和EFS。

本研究根據(jù)誘導(dǎo)化療后首次達(dá)到形態(tài)學(xué)緩解時外周血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)情況分為完全恢復(fù)組（CR）與未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）2 組，并對2 組患者的臨床基線特征進(jìn)行了比較分析，組間比較得出2 組患者在形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)、預(yù)后基因（NPM1、FLT3-ITD、C-KIT、CEBPA）、預(yù)后存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），在年齡、性別、體能狀態(tài)評分、細(xì)胞遺傳學(xué)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。除此之外，還對外周血細(xì)胞CR 組、未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）2 組患者和誘導(dǎo)化療后第28 天血小板完全恢復(fù)（PLT≥300×109/L）、血小板未完全恢復(fù)（PLT＜300×109/L）的預(yù)后進(jìn)行生存分析，得出外周血細(xì)胞計數(shù)完全恢復(fù)組（CR）患者的OS、EFS 明顯優(yōu)于未完全恢復(fù)組（CRi or CRp）及第28 天血小板計數(shù)完全恢復(fù)≥300×109/L 有著更長的OS 和EFS。筆者還對影響AML 患者預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素Cox 回歸分析，分析得出第28 天血小板恢復(fù)情況、形態(tài)學(xué)緩解時MRD 狀態(tài)是影響AML 患者預(yù)后的獨立危險因素。此外對化療有不同的治療反應(yīng)，還取決于其他很多因素[12]，如細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、年齡、髓外疾病等因素，未來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)，多中心展開研究。

本研究作為回顧性研究，化療方案、危險度制定、支持治療標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)濟(jì)因素都會影響數(shù)據(jù)的采集和研究結(jié)果。本文為了探討誘導(dǎo)化療后造血功能的恢復(fù)情況和MRD 狀態(tài)在對AML 預(yù)后的影響，為評估患者預(yù)后和幫助臨床決策提供參考依據(jù)。本研究例樣本量少，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或者前瞻性研究進(jìn)行驗證會更有意義，有利于更準(zhǔn)確第對患者預(yù)后進(jìn)行判斷。

綜上所述，對于初診的急性髓系白血病患者，誘導(dǎo)化療后造血功能的恢復(fù)，特別是血小板的過度恢復(fù)，是誘導(dǎo)化療的良好反應(yīng)、快速清除白血病細(xì)胞和良好的造血功能恢復(fù)的替代指標(biāo)，除此之外，通過治療后MRD 陰性的AML 患者有著更長的OS 和EFS，并可以作為急性髓系白血病的一種生物標(biāo)志物，可通過識別相關(guān)疾病或患者發(fā)生臨床事件的可能性，如疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。結(jié)合兩者可以更好地為患者預(yù)后判斷、疾病風(fēng)險分級、治療策略的選擇提供重要的參考價值。