顧津伊，鄧德耀，袁文麗，楊秋萍，宋健梅，沈彥均，郭媛媛，徐紅云

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院/云南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南 昆明 650021）

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）屬非發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，是廣泛分布在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的條件致病菌，可定植于住院患者的皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位，是我國(guó)院內(nèi)感染最重要的致病菌之一[1]。Aba 可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等[2]。其耐藥情況日趨嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)極大的困難。為了解該醫(yī)院近7a 來(lái)臨床分離的Aba 臨床分布情況和耐藥變遷，以期減少臨床對(duì)抗生素的選擇壓力和有效控制感染，本文對(duì)云南省第二人民醫(yī)院2014 年1 月至2020 年12 月臨床分離的Aba 的臨床分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源和資料分析

回顧性分析2014 年1 月至2020 年12 月云南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床微生物組分離出的2 453 株非重復(fù)Aba（剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株）的患者臨床資料與藥敏結(jié)果。

1.2 主要試劑與儀器

主要試劑與儀器 Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀及配套GN 鑒定卡和GN14 藥敏卡（法國(guó)生物梅里埃公司），培養(yǎng)皿（法國(guó)生物梅里埃公司）。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

運(yùn)用Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套的GN 鑒定卡做菌株鑒定，用GN14 藥敏卡做藥敏試驗(yàn)。以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 35218及銅綠假單胞菌ATCC 27853 作為藥敏質(zhì)控菌株。結(jié)果參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2018 年標(biāo)準(zhǔn)判斷。多重耐藥的Aba 為對(duì)5 類抗菌藥物中（頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）3 類或以上抗菌藥物耐藥的Aba[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用WHONET5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離結(jié)果

2014 年1 月至2020 年12 月共云南省第二人民醫(yī)院共送檢標(biāo)本571 638 份，其中男性354 416份，女性217 222 份；外科送檢200 073 份，內(nèi)科送檢371 565 份；共檢出2 453 株Aba，7 a 的Aba 檢出率依次為6.9%（296/4 319），8.3%（354/4 276），7.0（353/5 042），7.5%（358/4 742），7.5%（357/4 765）、7.4%（371/5 029）和7.3%（364/4 982）。

2.2 科室分布及標(biāo)本類型分布情況

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是分離率最高的科室，占35.2%（863/2 453），其次是 外科占22.1%（542/2 453），包括創(chuàng)傷外科（256/2 453，10.4%），神經(jīng)外科（109/2 453，4.3%），普通外科（106/2 453，4.3%），心外科（56/2 453，2.4%），胸外科（12/2 453，0.5%），口腔頜面外科（3/2 453，0.1%），呼吸內(nèi)科占10.6%（260/2 453）。在送檢標(biāo)本中，分離出的Aba 主要來(lái)自于痰標(biāo)本，占總標(biāo)本的68.5%（1 680/2 453），創(chuàng)口組織、鼻前庭拭子、無(wú)菌體腔液（包括腦脊液、胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔積液）、血液標(biāo)本Aba 的檢出率分別為8.4%（206/2 453）、4.6%（98/2 453）、2.8%（68/2 453）、2.2%（55/2 453）。

2.3 年齡段分布及性別分布情況

分離出Aba 的患者年齡主要分布在大于60歲的年齡段（1 450/2 453，59.1%）。在同期檢出細(xì)菌的男性患者中Aba 的檢出率（1 764/20 425，8.64%）顯著高于檢出細(xì)菌的女性患者中Aba 的檢出率686/12 730，5.39%）（χ2=104.99，P＜0.01）；檢出多重耐藥的Aba 的男性患者（1 510/20 425，7.39%）也顯著高于女性（456/12 730，3.58%）（χ2=182.89，P＜0.01）；在同期檢出細(xì)菌的男性患者中，革蘭陰性桿菌的檢出率為（15 449/20 425）75.64%，與在檢出細(xì)菌的女性患者中革蘭陰性菌檢出率（9 960/12 730）78.24% 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.91，P＜0.05）；檢出革蘭陰性菌的男性患者中Aba 的檢出率（1 764/15 449，11.42%）顯著高于檢出革蘭陰性菌的女性患者中Aba 的檢出率（686/9 960，6.89%）（χ2=118.69，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 不同性別患者同期分離出鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和革蘭陰性菌的檢出率Tab.1 The rate of A.baumannii，multidrug-resistant A.baumannii and Gram-negative bacteria isolated from patients of different genders at the same time

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果

連續(xù)7 a 的Aba 對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)（哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，美羅培南，阿米卡星），對(duì)頭孢他啶2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢(shì)，2018 年～2020 年耐藥率基本穩(wěn)定在72%左右；頭孢曲松2014 年～2016 年耐藥率呈上升趨勢(shì)，2017 年較2016 年降低，2018 年后耐藥率基本穩(wěn)定在72% 左右；頭孢吡肟2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢(shì)，2019 年、2020 年耐藥率較2018 年有所降低；亞胺培南2014 年～2019 年呈上升趨勢(shì)，2020 年較2019 年有所降低；慶大霉素2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢(shì)，2018 年～2020 年耐藥率呈下降趨勢(shì)；環(huán)丙沙星2014 年～2017 年耐藥率呈上升趨勢(shì)，2020 年耐藥率較2019 年有所下降；四環(huán)素從2014 年48.0%逐年上升至2017 年71.8%，2019 年較2018 年耐藥率略有下降，2020 年降至51%；復(fù)方新諾明2015 年～2018 年呈上升趨勢(shì)，2019、2020 逐年下降；左旋氧氟沙星2014 年～2020 年耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)。Aba 的7 a 耐藥率變遷，見(jiàn)表2。

表2 2 089 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)13 種抗菌藥物的耐藥率（%）Tab.2 drug resistance of 2 089 A.baumannii strains to 13 antimicrobial agents（%）

2014 年～2019 年多重耐藥的Aba 分離率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別為68.9%（204/296）、75.7%（268/354）、77.6%（274/353）、77.9%（279/358）、79.3%（283/357）、81.9%（304/371）和89.0%（324/364）。

2.5 亞胺培南耐藥株與敏感株耐藥性比較

2 453 株Aba 中有1 813 株（73.9%）對(duì)亞胺培南耐藥，640 株（26.1%）對(duì)亞胺培南敏感，亞胺培南耐藥株對(duì)12 種抗菌藥物耐藥率達(dá)65% 以上，對(duì)復(fù)方新諾明、慶大霉素及左旋氧氟沙星耐藥率分別為65.4%、66.9%及76.8%，其余耐藥率均大于85%。亞胺培南耐藥株對(duì)這12 種抗菌藥物耐藥率顯著高于亞胺培南敏感株耐藥率（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 2 089 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)12 種抗菌藥物的藥敏結(jié)果（%）Tab.3 The susceptibility results of 2 089 A.baumannii strains to 12 antimicrobial agents（%）

3 討論

Aba 是引起醫(yī)院感染的重要病原菌，在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。7 a 來(lái)Aba 的分離率有一定波動(dòng)，2016 年、2019年和2020 年較之前有所下降，可能與收治患者類型、抗菌藥物使用方式及院內(nèi)對(duì)微生物的監(jiān)測(cè)強(qiáng)度等因素有關(guān)，但多重耐藥的Aba 分離率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，需引起重視，可能與日益增長(zhǎng)的抗生素使用量有關(guān)，在平時(shí)的日常工作中，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參考微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。ICU 和外科是分離出Aba 的主要科室，其中ICU 分離數(shù)最多，ICU 和外科患者病情較嚴(yán)重且住院時(shí)間長(zhǎng)，幾乎都接受過(guò)中心靜脈置管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管置入、鼻飼導(dǎo)管置入等侵入性操作，而外科患者大部分來(lái)自創(chuàng)傷外科，有外傷并進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)[3-4]。分離出Aba 的標(biāo)本主要是痰、創(chuàng)口組織和鼻前庭拭子，其中以痰標(biāo)本的分離率最高，其原因可能為呼吸道是Aba 定植的主要部位，而ICU 和外科患者更頻繁地接受機(jī)械性通氣，使原本定植在氣道的病原菌有機(jī)會(huì)侵入造成感染，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。這提示臨床醫(yī)護(hù)工作者需要在進(jìn)行呼吸道侵入性操作的前、中、后進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)病人病情盡早脫離呼吸機(jī)或盡量采用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，并加強(qiáng)無(wú)菌操作，以期減少Aba 從呼吸道的侵入感染。

分離的2 453 株Aba 主要分布在大于60 歲的年齡段，高齡人群可能更易分離出Aba。臨床Aba 的檢出率以男性為主（71.9%），值得注意的是，在男性患者中，這7 a 來(lái)分離出革蘭陰性桿菌及分離出細(xì)菌的患者中Aba 患者的檢出率均顯著高于女性患者（P＜0.001）。筆者的觀察結(jié)果提示：Aba 的感染患者可能存在性別差異性，即男性患者更易分離出Aba。筆者查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)關(guān)于Aba 感染性別差異的研究，而病毒、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌感染可能存在性別差異的趨勢(shì)[5-7]。McClelland EE 等[8]認(rèn)為，在感染疾病中存在性別差異的主要原因可能是性別特定的免疫差異，特別是不同的性激素與個(gè)體細(xì)菌的特定免疫應(yīng)答存在相互作用。不僅如此，在本研究中，分離出多重耐藥的Aba 的男性患者（76.8%）也顯著高于女性（23.2%）。而Ting Xu 等[9]報(bào)道分離出Aba 的男性患者對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、美羅培南及氨曲南這5 種抗菌藥的耐藥率顯著高于女性，提示針對(duì)Aba 的抗菌藥物敏感性可能受性別因素的影響。綜上所述，本研究及其它研究均提示性別差異與性激素對(duì)感染性疾病的發(fā)生及其嚴(yán)重性具有重要作用，然而造成Aba 感染及對(duì)抗菌藥物敏感性的這種性別差異，其免疫機(jī)制尚不清楚，治療操作的具體性激素靶點(diǎn)尚未確定，有待進(jìn)一步探討。

Aba 固有和獲得的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣[10-11]，可能通過(guò)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，碳青霉烯酶，氨基糖苷類鈍化酶，對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變以及外排泵的過(guò)表達(dá)使其耐藥。云南省第二人民醫(yī)院近7a來(lái)Aba 對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)左旋氧氟沙星耐藥率總體呈下降趨勢(shì)，與金亮等人報(bào)道結(jié)果一致[12]。環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星同為喹諾酮類抗菌藥，卻有截然不同的耐藥性變遷，其原因可能是左旋氧氟沙星對(duì)Aba 的抗菌活性和體外防耐藥突變株產(chǎn)生的能力強(qiáng)于環(huán)丙沙星[13]。Madadi-Goli N 等[14]推薦可使用左旋氧氟沙星與抗菌藥（氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合治療多重耐藥的Aba 感染。2014 年～2019 年Aba 對(duì)四環(huán)素耐藥率大幅度上升的原因可能與外排泵基因的表達(dá)增加有關(guān)[15]。2020 年較2019 年Aba 對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星耐藥率下降，可能與減少使用此類抗生素有關(guān)[16]。

本次調(diào)查僅代表被調(diào)查醫(yī)院Aba 分離狀況，不同地區(qū)Aba 分布可能不同。Aba 感染性別差異性現(xiàn)象的機(jī)制尚未明確，亟需深入研究；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參考微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療器械及醫(yī)務(wù)人員手的微生物監(jiān)測(cè)，并關(guān)注細(xì)菌耐藥性的變遷。