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        新時期衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系的構(gòu)建

        2022-07-30 09:37:46武先奎郝曉寧馬長嘯田曼彤丁佩佩
        中國醫(yī)療管理科學(xué) 2022年4期

        武先奎 郝曉寧 馬長嘯 田曼彤 丁佩佩

        衛(wèi)生健康技術(shù)推廣是推動衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新、促進衛(wèi)生健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化與推廣應(yīng)用的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家歷來高度重視此項工作。原衛(wèi)生部自1991 年開始實施“面向農(nóng)村、基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)10 年百項計劃”,推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)200 余項,取得了良好成效,為衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作奠定了堅實基礎(chǔ)。2008 年,原衛(wèi)生部印發(fā)指導(dǎo)意見,提出要“加強適宜衛(wèi)生技術(shù)研究開發(fā),建立健全推廣體系,強化技術(shù)篩選儲備和推廣應(yīng)用”,2008 年科技部啟動了“十一五”國家科技支撐計劃項目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”,將項目擴大到17 個省份,我國衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作邁上了一個新臺階。到“十三五”時期,國家五部委聯(lián)合出臺文件提出,“實施衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣行動,遴選推廣一批技術(shù)可靠、適宜性強、能夠提高基層診療能力的示范技術(shù)項目”。2020 年實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八條也規(guī)定,“國家鼓勵醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新,促進醫(yī)學(xué)科技成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用,推廣醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)”。

        隨著我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展,衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)化與技術(shù)推廣應(yīng)用越來越受到重視。近年來,國家從組織管理、項目實施、人才培養(yǎng)等方面予以政策支持和引導(dǎo)。多地也出臺了相關(guān)政策文件,并圍繞技術(shù)培育創(chuàng)新、篩選評價和推廣考核等環(huán)節(jié)開展了一系列探索研究。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)篩選研究也不斷深入,但目前仍缺乏一套較為科學(xué)、有效的評估指標(biāo)體系及方法。本研究旨在建立一套系統(tǒng)、科學(xué)、敏感和可操作性強的衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系,為衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選評價和推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        1.1.1 調(diào)研資料。于2020 年、2021 年先后多次赴北京、上海、蘇州、杭州、濟南等地調(diào)研,通過座談、現(xiàn)場查看等方式了解衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的實際情況。圍繞技術(shù)征集遴選、推廣應(yīng)用、評價考核,以及項目實施、經(jīng)費保障等內(nèi)容,全面了解衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用現(xiàn)狀及建議,并對技術(shù)篩選指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進行了重點訪談。調(diào)研對象主要包括衛(wèi)生健康行政部門人員、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及管理人員、科室主任、臨床醫(yī)生和護理人員等。

        1.1.2 文獻資料。以擬定的關(guān)鍵詞在CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫中進行檢索、篩選,最后使用文獻22 篇,為初步確定衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系維度及指標(biāo)內(nèi)涵奠定了基礎(chǔ)。

        1.1.3 專家資料。根據(jù)研究主題和內(nèi)容性質(zhì),制定專家入選標(biāo)準(zhǔn):①專業(yè)領(lǐng)域為衛(wèi)生健康事業(yè)管理或研究,且從事相關(guān)工作10 年以上;②熟悉衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作,具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱;③自愿參與研究并能配合完成咨詢。本研究咨詢專家的選擇除考慮專業(yè)背景和工作年限外,更強調(diào)熟悉衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作,且在業(yè)界具有一定影響力和知名度。

        1.2 方法

        1.2.1 擬定評價指標(biāo)。結(jié)合實地調(diào)研,通過文獻檢索分析,初步篩選衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系維度及指標(biāo)。綜合運用頭腦風(fēng)暴、小組討論,形成包含核心評價維度的研究框架。①頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是一種自由思考、鼓勵創(chuàng)新的方法。本研究運用頭腦風(fēng)暴法的發(fā)散思維,鼓勵專家積極思考,通過創(chuàng)新性思維不斷豐富和完善衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評價遴選研究應(yīng)關(guān)注的重要維度。再通過專家小組討論對關(guān)鍵評價維度進行聚焦,最后形成研究框架。②德爾菲法。德爾菲法(Delphi)是按照既定的研究程序,以函件匿名的方式分別向?qū)<医M成員進行反復(fù)多次咨詢及反饋,使專家意見趨于集中一致的評價方法。該方法具有避免專家橫向聯(lián)系、避免權(quán)威專家干擾結(jié)果、能反映專家真實想法等特點。本研究依據(jù)篩選的主要評價維度和指標(biāo)建立的初步遴選指標(biāo)體系,開展兩輪專家問卷咨詢,按照平均算術(shù)法、秩和法對專家打分進行計算,篩選最終的指標(biāo)。

        1.2.2 編制問卷及指標(biāo)賦值。在文獻查閱、小組討論等基礎(chǔ)上編制專家調(diào)查問卷,問卷由3 部分組成。①問卷說明,載明研究目的及填表要求。②專家基本情況和問卷正文。專家基本情況包括學(xué)歷、職稱、工作年限等信息。問卷中各項指標(biāo)采用Likert 5 級評分法對其重要性進行打分,1 ~ 5 分表示從“完全不重要”到“非常重要”,并附修改意見欄,專家可提出修改或增刪的意見及理由。③專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表,以助于了解專家的權(quán)威程度等。見表1、表2。

        表1 專家的判斷依據(jù)及其賦值標(biāo)準(zhǔn)

        表2 專家的熟悉程度及其賦值標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.3 實施專家咨詢。通過電子郵件或微信等方式向?qū)<野l(fā)放問卷,說明研究目的及注意事項。本研究開展兩輪專家咨詢,匯總分析第1 輪咨詢結(jié)果,并結(jié)合專家建議,對初始指標(biāo)進行修改,形成第2 輪問卷。根據(jù)專家評分結(jié)果、修改意見及建議,篩選并建立最終評價指標(biāo)體系。

        1.2.4 統(tǒng)計處理。采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。指標(biāo)的描述性分析用構(gòu)成比、率表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)()表示;專家權(quán)威程度用專家判斷依據(jù)和專家對咨詢問題的熟悉程度表示。指標(biāo)的確定應(yīng)同時滿足重要性賦值>3.5 及變異系數(shù)<0.25 的標(biāo)準(zhǔn)。

        2 結(jié)果

        2.1 專家基本情況

        完成兩輪咨詢的專家共有17 位,主要來自衛(wèi)生健康管理部門、科研院所、高等院校等機構(gòu),其中省級以上單位的人員占比94.1%,全部具有高級職稱及碩士以上學(xué)歷,64.7%的專家具有20 年以上工作經(jīng)驗。具體情況見表3。

        表3 咨詢專家基本情況(n=17)

        2.2 專家積極系數(shù)

        專家積極程度一般用調(diào)查問卷回收率表示(問卷回收率=發(fā)放問卷數(shù)/收回反饋問卷數(shù)×100%)。調(diào)查問卷回收率達(dá)到50%即可用來分析,達(dá)到70%則比較好。本研究第1 輪發(fā)放調(diào)查問卷22份,收回18 份,回收率為81.8%。第2 輪發(fā)放問卷18 份,收回17 份,回收率為94.4%,兩輪收回的問卷有效率均為100%。這提示專家參與該研究的積極性較高,對于函詢的主題較為關(guān)注,咨詢結(jié)果較為可信。

        2.3 專家的權(quán)威系數(shù)

        專家權(quán)威系數(shù)是影響咨詢結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。權(quán)威系數(shù)()由專家做出判斷的依據(jù)()和專家對指標(biāo)的熟悉程度() 2 個因素決定,即=(+)/2。一般認(rèn)為,專家的權(quán)威系數(shù)≥0.70 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠,且越大,咨詢專家越權(quán)威。本研究兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.825 和0.878,均>0.7,表明參與函詢的專家權(quán)威程度較高,咨詢結(jié)果可靠。具體見表4。

        表4 專家權(quán)威系數(shù)

        2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

        專家意見的協(xié)調(diào)程度通常用協(xié)調(diào)系數(shù)()表示,用以反映不同專家意見的一致性,可在一定程度上反映咨詢結(jié)果的可信程度。取值范圍在0 ~ 1 之間,在≤0.05 的前提下,值越大,協(xié)調(diào)性越好。具體見表5。

        表5 專家意見協(xié)調(diào)程度

        由表5 可知,兩輪函詢專家意見重要性、可行性和敏感性的協(xié)調(diào)系數(shù)均在0 ~ 1 之間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),說明本研究專家協(xié)調(diào)程度較好,專家意見趨于一致。經(jīng)兩輪咨詢,在指標(biāo)的可行性和敏感性方面,專家意見協(xié)調(diào)程度有所提高。

        2.5 指標(biāo)修改與調(diào)整

        第1 輪調(diào)整。根據(jù)第1 輪指標(biāo)評分結(jié)果和專家開放性意見,對相關(guān)指標(biāo)進行調(diào)整。①更名維度或指標(biāo):更名1 個維度,即社會和倫理適應(yīng)性→適宜性 ;4 個二級指標(biāo),即可獲得性→技術(shù)方便性、耐受性→患者可接受性、維護→技術(shù)可持續(xù)性、法律政策→納入標(biāo)準(zhǔn)與政策規(guī)范。②調(diào)整指標(biāo):將3 個二級指標(biāo),即疾病的嚴(yán)重性、技術(shù)的通用性、技術(shù)的可替代性調(diào)整為三級指標(biāo),將1 個三級指標(biāo),即成本/效益修改為二級指標(biāo)。③刪除指標(biāo):刪除2 個二級指標(biāo),即付出與回報、不良反應(yīng)強度;2 個三級指標(biāo),即患者費用、支付能力。④增加指標(biāo):新增3 個二級指標(biāo),包括健康問題針對性、使用規(guī)范、整體衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān);新增3 個三級指標(biāo),為技術(shù)的創(chuàng)新性、技術(shù)成熟性、證據(jù)可靠性。

        第2 輪調(diào)整。第2 輪咨詢后,專家意見更加趨于集中、一致。結(jié)合專家意見和建議,對相關(guān)指標(biāo)進行調(diào)整。修改1 個二級指標(biāo):患者費用與支付能力→費用/收入;刪除3 個三級指標(biāo):人體創(chuàng)傷說明、干預(yù)后好轉(zhuǎn)情況、培訓(xùn)的難易程度。同時,專家對指標(biāo)釋義及使用時應(yīng)注意的事項提出了修改意見和建議。

        2.6 建立指標(biāo)體系

        經(jīng)過兩輪專家咨詢,對維度及指標(biāo)進行更換、合并、增刪等修改調(diào)整,形成的衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系包括6 個一級指標(biāo)、20 個二級指標(biāo)和38 個三級指標(biāo)。詳見表6。

        表6 衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評價遴選指標(biāo)體系

        3 討論

        3.1 專家函詢的可靠性分析

        在應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建評價指標(biāo)體系研究中,專家的選擇、初始指標(biāo)的確定和咨詢問卷的編制等是關(guān)鍵環(huán)節(jié),而其中咨詢專家的選擇尤其重要。本研究選擇專家的條件較為嚴(yán)格,除要求10 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗外,更重要的是熟悉衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作,具有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗。參與函詢的17 位專家全部具有研究生學(xué)歷和高級職稱,其中具有正高級職稱的占88.2%,工作年限≥20 年的專家占64.7%,擔(dān)任單位或部分負(fù)責(zé)人的有11 位,主要來自衛(wèi)生健康行政部門、科研機構(gòu)和高等院校,其專業(yè)覆蓋了預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計等多個學(xué)科領(lǐng)域,可見專家綜合素質(zhì)較高。通過兩輪專家咨詢,專家積極性為94.4%,專家權(quán)威系數(shù)為0.878,專家協(xié)調(diào)性較好(<0.01),并且專家意見趨于集中。說明專家對咨詢的主題具有較高的關(guān)注度,積極性和權(quán)威程度較高,專家意見協(xié)調(diào)性好,建立的指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和適用性。

        3.2 建立評價指標(biāo)體系的意義

        衛(wèi)生健康技術(shù)推廣是推動衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而評價遴選指標(biāo)體系的建立又是做好衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作的基礎(chǔ)和前提。本研究在調(diào)研基礎(chǔ)上,綜合運用文獻分析、專家咨詢等多種研究方法建立的包括6 個一級指標(biāo)、20 個二級指標(biāo)和38 個三級指標(biāo)的指標(biāo)體系契合國家關(guān)于衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作的精神,同時又符合實踐要求。體系中三級指標(biāo)的篩選與確定皆嚴(yán)格按照衛(wèi)生行業(yè)常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)計算公式進行統(tǒng)計處理。選取的大部分指標(biāo)較容易理解,便于資料數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計。指標(biāo)具有較好的代表性,特異性強且便于操作,能整體反映出一項衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的本身特性、推廣的價值和必要性。采用評價的方式有利于促進衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選與推廣應(yīng)用,有益于推動衛(wèi)生健康資源均衡布局,助力健康中國建設(shè)。

        3.3 準(zhǔn)確把握衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的特征

        準(zhǔn)確理解和把握衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的內(nèi)涵及特征是用好評價指標(biāo)體系、做好技術(shù)遴選推廣的客觀要求。技術(shù)是否“適宜”,需相對一定的參照對象而言。適宜技術(shù)可以是先進技術(shù)、中等技術(shù),也可以是一般技術(shù)。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)不是“廉價”、“技術(shù)含量低”的代名詞,沒有高低之分,更無貴賤之別,只要與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)、符合社會需求、政治上被許可,又能解決人們的衛(wèi)生健康問題和提高人類健康水平,原則上就可認(rèn)為是“適宜”的。概而言之,衛(wèi)生健康適宜技術(shù)應(yīng)具有“滿足需求、適用并產(chǎn)生更好效益”的基本特征。

        本研究從技術(shù)的需要性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、簡便性和適宜性6 個維度構(gòu)建的指標(biāo)體系科學(xué)、全面、系統(tǒng),且具有可操作性。指標(biāo)體系中的“需要性”體現(xiàn)了以需求為導(dǎo)向的原則;“安全性”和“有效性”從技術(shù)的本身特性進行描述;“經(jīng)濟性”主要從應(yīng)用效益角度考慮;“簡便性”與“適宜性”則強調(diào)技術(shù)以應(yīng)用為目的和可推廣的特點。整個指標(biāo)體系從技術(shù)本身特點、需求角度和應(yīng)用層面統(tǒng)籌考量,細(xì)化指標(biāo),邏輯關(guān)系清晰,較為系統(tǒng)全面。同時,在衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選和推廣過程中,還應(yīng)加強對技術(shù)特點內(nèi)涵的理解和把握。①接受性。基于文化認(rèn)同可接受,尊重人們信仰及情感,符合醫(yī)學(xué)倫理。②安全性?;诎踩紤]有保障,符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),技術(shù)成熟可靠,安全性得到驗證。③有效性?;诮】敌枰行Ч瑢嵺`證實療效可靠,或與同類技術(shù)相比效果更優(yōu)。④經(jīng)濟性?;诮?jīng)濟水平可負(fù)擔(dān),與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、技術(shù)供需雙方承載能力相適應(yīng),經(jīng)濟與時間成本較低。⑤適宜性。基于地區(qū)差異要適用,技術(shù)應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療科技、硬件設(shè)施、衛(wèi)生人員技術(shù)能力等相匹配。⑥科學(xué)性?;谧C據(jù)支持較科學(xué),技術(shù)設(shè)計科學(xué)合理,信息真實準(zhǔn)確,證據(jù)充足。⑦可推廣性。技術(shù)成熟,操作相對簡便,對設(shè)備設(shè)施依賴程度較低,易于接受和推廣應(yīng)用。

        3.4 研究的局限性

        由于各地在經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生資源等方面存在差異,本研究設(shè)計的評價指標(biāo)體系并不一定適合所有地區(qū)。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)種類繁多,如藥品類、醫(yī)療器械類、醫(yī)療方案類和信息系統(tǒng)類技術(shù)等,該評價內(nèi)容涉及的維度與指標(biāo)或許不能完全準(zhǔn)確反映各類技術(shù)的實際情況,應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)實際情況進行適當(dāng)調(diào)整。隨著應(yīng)用實踐與信息反饋,該指標(biāo)體系可能需要進一步調(diào)整和完善。但本研究作為新時期我國衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評價遴選的應(yīng)用探索,可為我國技術(shù)遴選和推廣工作提供一定參考借鑒。

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