馮麗芬 鄒泉 李濟賓 董國營 劉尚琪 郭六生 安寧波

公立醫(yī)院去行政化改革旨在通過改變政府對公立醫(yī)院的外部治理模式，構(gòu)建政府對公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系，摒除過度行政管制帶來的弊端，以增強公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院去行政化改革一直以來都是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和關鍵環(huán)節(jié)，也是公立醫(yī)院改革向深層次推進的重要推手和事業(yè)單位改革的重要目標之一。2000 年，原國務院體改辦等部門先后下發(fā)了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》和《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，明確提出要使醫(yī)院真正成為自主管理的法人實體，自此開啟了中國公立醫(yī)院去行政化改革之路。經(jīng)過近20年的理論探索、政策研究和試點城市改革實踐探索，各地的改革措施逐步顯現(xiàn)出社會效益。衛(wèi)生政策與人類生命健康密切相關，在政策方案制定和選擇、政策價值取向和評價，政策效果、效率的測定方面與其他公共政策相比較，不但需要考慮技術問題，更需要重視倫理和價值觀的考量，衛(wèi)生政策的研究范疇也更大，綜合性和復雜性往往也更大。公立醫(yī)院去行政化政策建議推出以來，相關研究層出不窮，顯示出很強的研究關注度。為數(shù)不多的文獻綜述難以從大量龐雜的公立醫(yī)院去行政化研究文獻中清晰地梳理出總體研究概貌，尤其缺乏采用文獻計量研究等方法進行的定量化研究探索。本研究對近20 年來國內(nèi)公立醫(yī)院去行政化改革領域的研究進行了文獻計量分析，采用文獻計量法和知識圖譜展示了該領域的主要研究內(nèi)容及發(fā)展特征，為我國公立醫(yī)院去行政化改革政策研究和實踐提供有益參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

文獻來源于中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫（中國知網(wǎng)，CNKI）。檢索策略：公立醫(yī)院、去行政化、法人治理。檢索條件：精確。文獻來源時間：截至2020 年12 月31 日。剔除報紙、學術輯刊、無作者文獻，經(jīng)去重后共檢索到有效文獻871 篇。利用CNKI 可視化統(tǒng)計分析文獻量和發(fā)文機構(gòu)；利用NoteExpress（版本：3.5.0.9054）分析文獻類型和來源分布、核心作者；利用Citespace 軟件（版本：5.8.R3）進行作者共現(xiàn)分析、機構(gòu)共現(xiàn)分析、關鍵詞詞頻和Timeline 分析、突顯詞分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻數(shù)量分析

文獻數(shù)量的變化情況是衡量公立醫(yī)院去行政化研究進展的重要指標。圖1 中依據(jù)在CNKI 數(shù)據(jù)庫中按照檢索策略得到的871 條文獻記錄繪制了文獻數(shù)量年度分布狀態(tài)圖。從圖中可以看出，第1 篇與公立醫(yī)院去行政化改革相關的文獻出現(xiàn)在2001 年，隨后文獻量逐步遞增，在2013 年達到研究高峰，2013 年之后文獻量呈現(xiàn)逐步下降趨勢，但文獻數(shù)量依然維持在相對較高水平。2015 年—2018 年間小幅回升，之后繼續(xù)呈逐步下降趨勢。

圖1 2001 年—2019 年發(fā)文量統(tǒng)計

2.2 文獻類型和來源分布

全部文獻中，碩士論文166 篇，博士論文30篇，期刊論文675 篇，分別占比19.06%、3.44%和77.50%?？d公立醫(yī)院去行政化改革研究文獻排名前15 位（載文量大于10 篇）的期刊中，核心期刊占比53.33%?！吨袊t(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國醫(yī)院院長》《中國醫(yī)院》和《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》是公立醫(yī)院去行政化領域研究發(fā)文相對集中的來源期刊；《中國醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國醫(yī)院》《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》《醫(yī)學與社會》和《中國衛(wèi)生政策研究》8 種期刊為核心期刊，已基本形成了核心期刊群。150 種發(fā)文期刊涉及公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、公共管理、法學、社會學類別，以綜合性期刊為主，發(fā)文期刊類別相對較為集中，反映出公立醫(yī)院去行政化研究的范圍較小，與其他學科交叉滲透不多。

2.3 核心作者分析

統(tǒng)計發(fā)文量在4 篇以上的作者，共發(fā)表249 篇文獻，占樣本文獻的28.59%，表明國內(nèi)公立醫(yī)院去行政化研究雖已有一定規(guī)模的核心作者，如顧昕、方鵬騫、熊季霞3 位作者均超過18 篇，但穩(wěn)定的高產(chǎn)核心作者群數(shù)量有限。

2.4 發(fā)文研究機構(gòu)分析

對2001 年—2020 年研究機構(gòu)進行統(tǒng)計，期刊發(fā)文量4 篇以上的機構(gòu)有12 家。其中，華中科技大學發(fā)文50 篇，占比7.41%；北京大學累計發(fā)文27篇，占比4.00%；南京中醫(yī)藥大學累計發(fā)文19 篇，占比2.81%；排名前12 位機構(gòu)的發(fā)文量占總發(fā)文量的21.93%，研究機構(gòu)具有一定的聚集性。發(fā)文機構(gòu)類別以大學、醫(yī)院和研究機構(gòu)為主體。對學位論文來源機構(gòu)進行分析，博士論文來源機構(gòu)前3 名分別為：華中科技大學、山東大學和武漢大學；碩士論文來源機構(gòu)前3名分別為南京中醫(yī)藥大學排在第1，華東政法大學、山東大學和鄭州大學并列第2，湖南大學列第3。

采用Citespace 軟件對目標文獻進行發(fā)文研究機構(gòu)共現(xiàn)分析，生成共現(xiàn)知識圖譜，見圖2，其中共有個463 節(jié)點、433 個鏈接，網(wǎng)絡密度0.004，密度較低，表明各研究機構(gòu)之間研究合作度比較低。結(jié)合圖2和核心作者分析，3 位高產(chǎn)研究者方鵬騫、顧昕和熊季霞分別來自華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、北京大學政府管理學院和南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院。這3 位研究者是公立醫(yī)院去行政化改革研究領域的高產(chǎn)核心作者，同時他們所在的研究機構(gòu)也成為該領域研究成果的高產(chǎn)出機構(gòu)。高產(chǎn)核心作者帶動了機構(gòu)的研究投入強度，高強度的研究投入也相應產(chǎn)出高質(zhì)量的成果。3 位高產(chǎn)核心作者是核心雜志的“?？汀?，并且產(chǎn)生3 個明顯的研究群體。3 個研究群體相比較，方鵬騫學者群體共現(xiàn)連接密度最高，熊季霞學者群次之，顧昕學者群最低，說明3 位學者與其他機構(gòu)研究的合作度依次降低。

圖2 作者、機構(gòu)共現(xiàn)可視化分析

2.5 關鍵詞提取與分析

對采用檢索策略檢出的871 篇相關文獻應用可視化主題網(wǎng)絡進行關鍵詞貢獻分析，結(jié)果見圖3 和表1（節(jié)點濾過topN 設置為每個時間切片對象為100）。

圖3 文獻關鍵詞詞云

表1 文獻核心關鍵詞和詞頻

關鍵詞是文獻研究內(nèi)容的高度概括和集中描述。對公立醫(yī)院去行政化改革研究的關鍵詞進行共現(xiàn)分析，能夠挖掘該領域的研究特點和發(fā)展趨勢。對樣本文獻的關鍵詞進行統(tǒng)計，共獲得1 041 個關鍵詞。從關鍵詞中遴選出現(xiàn)頻次＞6 次的關鍵詞，得到2001 年—2020 年公立醫(yī)院去行政化研究前33 個高頻關鍵詞。表1 中列出了前20 個高頻關鍵詞，“改革”“公益性”和“治理結(jié)構(gòu)”頻次較高，此外，在高頻關鍵詞中“縣級公立醫(yī)院”是唯一出現(xiàn)的改革主體類型。

在Timeline view 視圖中，相同聚類文獻被放置在同一水平線上。文獻的時間置于視圖的最上方，越向右時間越近。通過關鍵詞萃取聚類名稱，在時間線視圖中可得到6 個聚類文獻數(shù)量情況，文獻數(shù)量越多代表聚類領域越重要；同時還能觀察到6類中文獻的時間跨度以及某一個特定聚類研究的興起、繁榮以及衰落過程。6 個類別中興起最早的是“院長”和“治理結(jié)構(gòu)”，最晚的是“縣級公立醫(yī)院”，研究熱度保持時間最長的是“治理結(jié)構(gòu)”，最短的是“醫(yī)藥分開”，近期研究熱度較高的是“院長”、“醫(yī)療服務”和“縣級公立醫(yī)院”。由于Citespace 不支持中文短語的判別，所以無法從標題和摘要中提取聚類名稱，僅能夠從關鍵詞中提取，但可以根據(jù)研究領域背景解讀類別含義。

通過突顯詞變化可以觀察具體研究熱點的變化，可視化burstness 控件中設置γ 值為0.5，其他參數(shù)默認，得到圖4 突顯詞視圖。從圖4 中可以看出關于公立醫(yī)院去行政化改革研究強度較高(strength＞3)的主題有“事業(yè)單位”“法人治理結(jié)構(gòu)（治理結(jié)構(gòu)）”“公立醫(yī)院改革”“新醫(yī)改”。近期研究熱度較高的主題有“事業(yè)單位”“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”“總會計師”“去行政化”和“縣級公立醫(yī)院”等。結(jié)合關鍵詞Timeline view 視圖分析結(jié)果，“事業(yè)單位”“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”“去行政化”和“縣級公立醫(yī)院”是當前較為熱點的研究主題。

圖4 突顯詞時間序列變化

3 討論

3.1 公立醫(yī)院去行政化發(fā)文量情況

自20 世紀以來，在我國開始建立市場經(jīng)濟體制的背景下，2000 年國家層面正式出臺擴大醫(yī)院自主權(quán)、探索公立醫(yī)院法人實體的政策建議，學術界對公立醫(yī)院去行政化問題開展了持續(xù)的研究探索，尤其是2009 年開始，伴隨著我國啟動實施了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”），高質(zhì)量的研究成果不斷涌現(xiàn)。近年來，在國家政策的不斷推進和學者們的不懈努力下，該研究領域的研究成果在數(shù)量和質(zhì)量方面均取得了很大進步，公立醫(yī)院去行政化研究的文章數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增，在2013年達到高峰，之后文獻量雖呈現(xiàn)下降趨勢，但仍保持在較高區(qū)間。并且高水平論文占比較高，刊載公立醫(yī)院去行政化改革研究文獻排名前14 位（載文量大于10 篇）的期刊及其發(fā)文量統(tǒng)計結(jié)果顯示，核心期刊刊文占比53.33%。另外，通過對文獻類型進行分析，碩士論文和博士論文占比22.50%，從一定程度上說明有學者已經(jīng)將該領域?qū)W術研究作為其重要的研究方向，成為研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的選題來源，相關研究內(nèi)容已具備一定系統(tǒng)性。同時，通過發(fā)文量時間分布，可以看出發(fā)文量與國家公立醫(yī)院改革宏觀政策出臺密切相關，國家一旦出臺醫(yī)藥衛(wèi)生領域改革政策，發(fā)文量隨之快速增長。

3.2 公立醫(yī)院去行政化文獻作者和機構(gòu)分布情況

我國對公立醫(yī)院去行政化改革研究形成了少量核心研究群體，3 位高產(chǎn)研究者方鵬騫、顧昕和熊季霞分別來自華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、北京大學政府管理學院和南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院。醫(yī)院、高校、研究機構(gòu)和政府是主要的研究群體，核心作者和研究機構(gòu)高度相關，但通過研究機構(gòu)共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)間研究合作度不高。通過文獻分類研究發(fā)現(xiàn)，本領域與其他學科交叉很少，反映出衛(wèi)生政策研究領域尚需多吸納其他領域研究成果。我國公立醫(yī)院去行政化領域的研究者和研究機構(gòu)多集中于北京、武漢、南京，北京最多，多為科學研究和醫(yī)療資源眾多、經(jīng)濟實力雄厚的城市，能夠為學術研究提供充足的人才供給、資金支持和學術成果的實踐土壤。

3.3 公立醫(yī)院去行政化研究熱點及關鍵詞聚類情況

隨著公立醫(yī)院去行政化改革不斷推進，政策制定者逐步深化對內(nèi)外部影響因素的認識，研究熱點也在隨之改變。從研究如何建立法人治理制度，到關注外部補償政策，再到“去行政化”和“再行政化”的討論，最后走向如何構(gòu)建公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系。關鍵詞詞頻統(tǒng)計結(jié)果中，“改革”、“公益性”和“治理結(jié)構(gòu)”頻次最高，說明公立醫(yī)院研究去行政化改革研究對公立醫(yī)院外部公益性和內(nèi)部治理關注度很高。公立醫(yī)院的公益性是其基本屬性和核心社會功能，保證公益性也是公立醫(yī)院去行政化、法人治理機構(gòu)改革的核心目標之一。醫(yī)院內(nèi)部治理包括醫(yī)院運行管理的人、財、物、技術、信息、管理架構(gòu)，以“提高醫(yī)院運行績效，體現(xiàn)其生產(chǎn)性”為目標，通過去行政化改革建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院制度。在高頻關鍵詞中，“縣級公立醫(yī)院”是唯一出現(xiàn)的改革主體類型，縣級公立醫(yī)院從數(shù)量上來看，占我國公立醫(yī)院的絕對多數(shù)，也是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的龍頭和主體?？h級公立醫(yī)院是當前去行政化改革的重點，但因縣級政府資金統(tǒng)籌能力不足，補償政策缺乏，自身醫(yī)療服務能力受限，使得縣級公立醫(yī)院成為去行政化改革的難點和痛點，從而引起研究者的關注。近年來，公立醫(yī)院改革新舉措頻出，2017 年國家全面啟動醫(yī)療聯(lián)合體建設，促進大醫(yī)院與基層協(xié)作機制，提高醫(yī)療資源利用效率。2018 年國家組建了醫(yī)療保障局，實現(xiàn)醫(yī)保體系的統(tǒng)籌管理，通過醫(yī)保談判和集中采購，藥品耗材價格大幅降低。2019 年國家啟動了三級醫(yī)院績效考核工作，“一把尺子量到底”，促進醫(yī)院向管理要效益，推動服務水平提升。2020 年部分省市啟動了二級醫(yī)院績效考核工作，不斷擴大考核覆蓋面。深圳等地區(qū)開始試點新建公立醫(yī)院“員額管理”，打破編制管理桎梏，加強內(nèi)部績效管理。廣州等地區(qū)全面推行或試點醫(yī)保分值付費、按病種付費的結(jié)算模式。2021 年國家推出公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導意見，對公立醫(yī)院提出體系創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新4 個“創(chuàng)新”和擴容提質(zhì)的總要求。公立醫(yī)院去行政化改革探索之路任重道遠，切實有效推進中國特色公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系建設，不僅關系公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，而且關系全民健康目標的順利實現(xiàn)。公立醫(yī)院去行政化作為一項國家層面的宏觀政策，按照公共政策制定程序，理應進行改革政策實踐效果階段性評價，以明確改革政策效果和去向，公立醫(yī)院去行政化改革政策評價將是下一步研究的重點方向。

3.4 研究不足之處

CNKI 數(shù)據(jù)庫導出數(shù)據(jù)在Citespace 中僅能實現(xiàn)關鍵詞共現(xiàn)分析及作者和機構(gòu)合作網(wǎng)絡分析，不支持共被引分析。去行政化是公立醫(yī)院改革政策目標，法人治理制度則是實現(xiàn)政策目標的政策工具之一，檢索策略僅包含了法人治理方面的文獻，但諸如政府通過社會醫(yī)保購買基本醫(yī)療服務等政策工具并未納入本研究。