楊帆 鄒文鋒 王楨 王佩玉 余敏

疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Group System, DRG)是基于出院患者臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則將患者進行聚類分析，以疾病診斷為主要分組依據(jù)，同時兼顧手術、操作以及患者的年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素影響，既考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，又考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源消耗量。同組病例可直接比較，不同組病例經(jīng)過風險調(diào)整后也可進行比較。DRG 能夠?qū)︶t(yī)院的住院服務進行客觀評價，輔助醫(yī)療機構及時發(fā)現(xiàn)問題，以便持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。國內(nèi)目前已應用DRG 評價工具對北京地區(qū)醫(yī)療服務績效、醫(yī)院住院服務、臨床重點?？频冗M行了較為成熟的評價與分析，采用總權重、病例組合指數(shù)(Case-Mix Index,CMI)、DRG 組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險組病死率等指標，對評價對象的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療安全等方面進行綜合績效評估，得到廣泛的認可與應用。四川省將DRG 運用于醫(yī)院的精細化管理，采用DRG 組數(shù)、總權重數(shù)、CMI 值評價住院醫(yī)療服務能力，為醫(yī)院服務能力的提升指明了方向。本研究采集2017 年—2021 年某三級甲等綜合醫(yī)院以及四川省2021 年省內(nèi)排名前10位的三級甲等綜合醫(yī)院DRG醫(yī)療服務績效指標，并對其進行評價，以期為提高醫(yī)療服務績效管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于四川省衛(wèi)生信息中心“四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺”，采集2017 年—2021年三級甲等綜合醫(yī)院DRG醫(yī)療服務績效指標。

1.2 分析方法

四川省DRG 評價體系主要從能力、效率、費用、安全4 個方面進行評價，其中：能力包括DRG 組數(shù)、總權重數(shù)、CMI 3 項指標，分別代表醫(yī)療機構收治病例覆蓋的疾病組數(shù)、住院服務總產(chǎn)出和收治病例的技術難度；效率包括時間消耗指數(shù)1 項指標，表示同類疾病住院時間的長度；費用包括費用消耗指數(shù)1 項指標，表示治療同類疾病費用的高低；安全包括中低及以下風險組病死率和標化死亡率2 項指標，反映病情相對較輕的病組病例發(fā)生死亡的概率以及醫(yī)院質(zhì)量控制情況。四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺界定相對權重(Relative Weight, RW)值≤0.684 2為輕癥，0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 則為一般疾病不伴并發(fā)癥和合并癥，0.947 0 ＜RW ≤1.786 2 則為一般疾病伴有輕微并發(fā)癥和合并癥，1.786 2 ＜RW ≤4.967 6則為較嚴重疾病伴有輕微或一般并發(fā)癥和合并癥，RW 值＞4.967 6 為嚴重疾病不伴有或伴有嚴重并發(fā)癥和合并癥。數(shù)據(jù)錄入與整理采用Microsoft Off ice Excel 2013，采用描述性統(tǒng)計分析方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2017 年—2021 年DRG 醫(yī)療服務績效指標

某院的CIM 值2018 年—2021 年呈逐年上升趨勢，診斷相關組數(shù)2017 年—2021 年逐年增加，總權重2019 年最高，為89 094.97；時間消耗指數(shù)2017年—2021 年逐漸降低；費用消耗指數(shù)2017 年最高，為1.11，2018 年、2019 年、2021 年均為1.05；中低及以下風險組病死率2017 年最高，為0.50‰，2020 年最低，為0.07‰；標化死亡率2017 年最高，為7.29‰，2020 年最低，為1.62‰。根據(jù)四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺數(shù)據(jù)，某院在全省三級甲等綜合醫(yī)院排名最高的是2019 年，排在第6名，排名最低的是2021 年，排在第11 名，2021 年全省共58 家三級甲等綜合醫(yī)院參加排名。見表1。

表1 某三級甲等綜合醫(yī)院2017 年—2021 年DRG 醫(yī)療服務績效指標

2.2 2017 年—2021 年RW 值分布

出院患者5 年均以輕癥為主，RW ≤0.684 2；0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 患者分布最多的年份是2019 年，共計20 273 例；0.947 0 ＜RW ≤1.786 2患者分布最多的年份是2019 年，共計18 834 例；1.786 2 ＜RW ≤4.967 6 患者2017 年—2021 年例數(shù)逐年增加；RW ＞4.967 6 患者2017 年—2021 年例數(shù)逐年增加。見表2。

表2 某三級甲等綜合醫(yī)院2017 年—2021 年RW 值分布（例）

2.3 2021 年某院及全省排名前10 的三級甲等綜合醫(yī)院的DRG 醫(yī)療服務績效指標

四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺排名顯示，某院CMI 值僅高于J 醫(yī)院的1.03；診斷相關組數(shù)為686 組，排名第5；總權重為88 521.4，低于A、B、C、E 醫(yī)院；時間消耗指數(shù)為0.94，高于排名前10 位的醫(yī)院；費用消耗指數(shù)為1.05，高于D、E、G、H、I、J 醫(yī)院；中低及以下風險組病死率為0.15‰，高于A、B、C、G、J 醫(yī)院；標化死亡率為5.43‰，高于A、C、E、F、J 醫(yī)院。

3 對策建議

3.1 進一步提高醫(yī)療服務能力

2017 年—2021 年，該院的CMI 值、診斷相關組數(shù)都有顯著增加。CMI 值增加至1.08，2021 年在全省三級甲等綜合醫(yī)院排名中并列第9 位；診斷相關組數(shù)增加至686 組，在全省三級甲等綜合醫(yī)院中排名第6；總權重為88 521.45，在全省三級甲等綜合醫(yī)院中排名第5。從縱向比較看，某院醫(yī)療服務能力指標中DRG 組數(shù)和總權重排名較好，但是CMI 值有待提高，表明該院收治疾病的技術難度還需提高，醫(yī)院應該重視各學科間的均衡發(fā)展，鼓勵、支持弱勢學科，強化優(yōu)勢學科，如鼓勵開展新技術、新項目，開展多學科協(xié)作等。RW ≥1.786 2 為疑難重癥的病例，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的病例數(shù)逐年增加，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的出院患者占比逐年增加，由2017 年的10.23%增加到2021 年13.54%，醫(yī)院收治的疑難重癥患者逐漸增加，結(jié)合醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院的定位，為了進一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務能力，醫(yī)院還需要提高CMI值，提升技術水平，擴大覆蓋組數(shù)。

3.2 采取措施縮短平均住院日

某院的時間消耗指數(shù)2021 年處于5 年最低值的0.94，DRG 時間消耗指數(shù)指某醫(yī)院DRG 組病例平均住院日與該區(qū)域所有醫(yī)院DRG 組病例平均住院日的比值，指數(shù)＜1 說明該醫(yī)院平均住院日低于該區(qū)域所有醫(yī)院平均水平。2021 年時間消耗指數(shù)＜1，低于全省三級綜合醫(yī)院平均住院日的平均水平，但時間消耗指數(shù)高于全省DRG 住院醫(yī)療服務績效排名前10 的醫(yī)院，縱向比較，該院時間消耗指數(shù)在縮短，這與該院將平均住院日納入臨床科室的績效管理有關。今后醫(yī)院還需要在縮短平均住院日方面加力，采取不斷完善技術、實施臨床路徑、開展日間手術等措施，提升其管理水平。

表3 2021 年某院及全省排名前10 位的醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務績效指標

3.3 加強對人均住院費用的管控

隨著DRG/DIP 支付方式改革的到來，控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率和質(zhì)量已成為醫(yī)院運營管理的重要內(nèi)容。DRG 費用消耗指數(shù)指某醫(yī)院DRG組病例平均住院費用與該區(qū)域所有醫(yī)院DRG 組病例平均住院費用的比值，指數(shù)≥1 說明該醫(yī)院住院費用消耗高于該區(qū)域所有醫(yī)院平均水平。5 年間，醫(yī)院的費用消耗指數(shù)均＞1，表示該院的住院費用5年均高于同級別醫(yī)院的平均水平。2021 年該院的費用消耗指數(shù)為1.05，在全省同級別醫(yī)院中排名第7。2021 年某院所在市開始進行DIP 醫(yī)保支付方式付費改革，醫(yī)院將醫(yī)療成本控制做為重點工作，2022 年醫(yī)院提出開展“成本控制年”活動，繼續(xù)加強對住院平均費用的管理，以減輕患者的住院費用。

3.4 提升醫(yī)療安全質(zhì)量

2021 年某院中低及以下風險組病死率為0.15‰，而2017 年的數(shù)據(jù)為0.50‰，2018 年則為0.19‰。2017 年主要由于處于實施DRG 初期，受編碼準確性較低的影響。醫(yī)療安全指標包括中低及以下風險組病死率和標化死亡率。2021 年某院有低風險死亡病例3 例，患者年齡均在60 歲以上，1 例重癥醫(yī)學科患者、1 例神經(jīng)外科患者、1 例骨科患者，低風險組的死亡病例與臨床診療過程的失誤密切相關，也與病案首頁的填寫質(zhì)量密切相關，醫(yī)院醫(yī)務科組織相關部門對這3 份低風險死亡患者的病歷進行了討論分析，發(fā)現(xiàn)3 份病歷均為主要診斷選擇錯誤導致入組錯誤。醫(yī)院還應該重視病案首頁的填寫質(zhì)量，加強對臨床科室相關人員病歷首頁填寫的培訓，醫(yī)療服務的安全質(zhì)量要常抓不懈。

總之，由于不同地區(qū)各家醫(yī)院的科室設置與發(fā)展方向都存在差異，將病例進行DRG 分組，再運用基于DRG 的數(shù)據(jù)指標進行績效評價，對病例數(shù)據(jù)指標進行了標準化統(tǒng)計，使數(shù)據(jù)具備了可比性，無論院外橫向與同行機構間還是院內(nèi)縱向不同年份間，其數(shù)據(jù)均可進行比較。本研究結(jié)果顯示，基于DRG數(shù)據(jù)指標對醫(yī)院進行醫(yī)療服務績效評價，可以客觀、科學地反映醫(yī)院醫(yī)療服務能力的優(yōu)勢與不足，為持續(xù)改善醫(yī)療服務提供數(shù)據(jù)支持。但DRG 在應用過程中也存在一定問題，例如分析過程中未能考慮轉(zhuǎn)科因素，部分新技術、新業(yè)務在分組器中未能得到體現(xiàn)，DRG 未能考慮門診科室和醫(yī)技科室，這些問題有待今后進一步研究。