陶然 李星 蘭峻斌

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的“生命線”，是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理已成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。近年來，隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用信息化病案管理系統(tǒng)，可以提高病案首頁的完整性,促進(jìn)病案首頁信息質(zhì)量的有效利用，信息化病案管理系統(tǒng)大大提高了醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和效率。本項(xiàng)目通過評(píng)價(jià)信息化技術(shù)在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用，包括改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)、完善病案質(zhì)控系統(tǒng)、加大培訓(xùn)力度等，建立基于信息化技術(shù)的更加完整的病案質(zhì)量管理體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員提供借鑒。

1 我院病案管理現(xiàn)狀及問題分析

1.1 病案管理現(xiàn)狀

病案管理在醫(yī)院管理中具有重要地位，病案管理水平在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，同時(shí)對(duì)于降低患者在院治療的風(fēng)險(xiǎn)程度也有一定作用。我院病案質(zhì)量管理工作由質(zhì)量考評(píng)部組織院級(jí)專家現(xiàn)場集中進(jìn)行質(zhì)控，工作人員手工錄入檢查結(jié)果，其流程繁瑣復(fù)雜，表現(xiàn)為如下問題：①質(zhì)控流程復(fù)雜，耗時(shí)耗力；②質(zhì)控專家主動(dòng)參與意識(shí)較差，影響質(zhì)控質(zhì)量；③手工錄入結(jié)果的工作量大且容易發(fā)生錄入錯(cuò)誤；④錄入數(shù)據(jù)為Excel 格式，不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與持續(xù)改進(jìn)；⑤人員聚集，增加了醫(yī)院感染防控風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 問題分析

根據(jù)目前存在的問題，通過專家咨詢法、頭腦風(fēng)暴法，找出影響因素并制作魚骨圖。見圖1。

圖1 導(dǎo)致病案質(zhì)量管理缺陷的因素分析

根據(jù)魚骨圖分析可見，醫(yī)院病案質(zhì)量管理缺陷的主要影響因素為：①培訓(xùn)考核及獎(jiǎng)懲力度不足，科主任與質(zhì)控專家缺乏溝通等，這些原因?qū)е旅吭虏糠仲|(zhì)控專家難以準(zhǔn)時(shí)參加病案質(zhì)控，影響病案質(zhì)量的評(píng)定；②質(zhì)控專家臨床工作繁忙，時(shí)間、精力有限，每月僅能抽出1 次時(shí)間在病案閱覽室集中進(jìn)行質(zhì)控，時(shí)間短，人員聚集，質(zhì)控質(zhì)量難以保證；部分醫(yī)師對(duì)質(zhì)控工作的重要性認(rèn)識(shí)不足而影響質(zhì)控工作的效果；③由于采用線下質(zhì)控的方法，需工作人員手工錄入病歷，工作量較大，耗時(shí)耗力，不便于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析及持續(xù)改進(jìn)；④信息科與各臨床科室、職能科室缺少溝通，病案質(zhì)控系統(tǒng)功能不完善。

2 改進(jìn)措施

2.1 健全相關(guān)制度

醫(yī)院針對(duì)院情建立健全規(guī)章制度、規(guī)范和流程。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量考評(píng)部和病案室通力協(xié)作，對(duì)病案管理質(zhì)控相關(guān)獎(jiǎng)懲制度重新進(jìn)行了全面的梳理和修訂，彌補(bǔ)了以往管理制度上的漏洞。各項(xiàng)制度以文件形式下發(fā)到各臨床科室，科室主任組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并進(jìn)行全員培訓(xùn)。通過加強(qiáng)源頭管理、加強(qiáng)科室主任與質(zhì)控人員之間的溝通理解、提高科室質(zhì)控人員質(zhì)控能力、增強(qiáng)病案質(zhì)控專家隊(duì)伍建設(shè)、獎(jiǎng)懲規(guī)定等方面與晉升晉級(jí)掛鉤等這一系列措施的實(shí)施，對(duì)病案質(zhì)控工作予以強(qiáng)化管理。

2.2 提高醫(yī)生思想認(rèn)識(shí)

質(zhì)量管理，意識(shí)先行。全年舉辦多次病歷書寫培訓(xùn)講座，包括全院范圍內(nèi)及各科室一對(duì)一培訓(xùn)，同時(shí)要求醫(yī)生參與年度優(yōu)秀病歷評(píng)比活動(dòng)，激發(fā)臨床醫(yī)生提高病歷質(zhì)量的主動(dòng)性和自覺性，使質(zhì)控醫(yī)生意識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，能領(lǐng)悟到查找問題不僅僅是扣罰的手段，也是為了進(jìn)一步提高病歷書寫水平，以持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。

2.3 完善電子病歷系統(tǒng)以消除信息孤島

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量考評(píng)部、病案室加強(qiáng)與信息科工程師的溝通，在病案質(zhì)量控制工作實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給工程師并予以解決。醫(yī)院與信息公司合作，開展病案數(shù)字化翻拍工作，將非電子病歷內(nèi)容翻拍上傳至系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)線上系統(tǒng)能查閱及打印病歷，避免病案的再次上架下架，減少工作環(huán)節(jié)，有效提高了工作效率，方便線上病案質(zhì)控管理。開通微信公眾號(hào)病案復(fù)印預(yù)約服務(wù)，患者可以通過手機(jī)在線預(yù)約病案復(fù)印，病案室與快遞公司合作，將病案及時(shí)快遞至患者手中。

2.4 完善病案質(zhì)控系統(tǒng)并加大培訓(xùn)力度

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量考評(píng)部、病案室與信息科工程師通力合作，其目標(biāo)是構(gòu)建完善的病案質(zhì)控系統(tǒng)。在試運(yùn)行中，進(jìn)行了時(shí)限質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控。對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分分為3 級(jí)：1 級(jí)是醫(yī)生自評(píng)，2 級(jí)是科室質(zhì)控，3 級(jí)是全院質(zhì)控。質(zhì)控系統(tǒng)主要包括質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的確定、質(zhì)控專家權(quán)限分發(fā)（終末病歷及運(yùn)行病歷）、病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能調(diào)整、制作全院質(zhì)控操作手冊(cè)及科室質(zhì)控員操作手冊(cè)、開展各科室質(zhì)控專家培訓(xùn)會(huì)議等，逐步完善病案質(zhì)控系統(tǒng)，強(qiáng)化質(zhì)控專家參與病案質(zhì)量管理的意識(shí)，以有利于病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.5 具體執(zhí)行策略

終末病案：每月通過病案質(zhì)控系統(tǒng)隨機(jī)分配給院級(jí)質(zhì)控專家1 個(gè)終末病案質(zhì)控任務(wù)，采取交叉互查的方式，回避本科室人員。將需要整改的內(nèi)容反饋給醫(yī)生，實(shí)行閉環(huán)管理，并于規(guī)定時(shí)間內(nèi)生成報(bào)表，提交質(zhì)量考評(píng)部。

運(yùn)行病歷：每月病案質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)生成1 個(gè)在院病歷質(zhì)控任務(wù)，由科室指定人員，由醫(yī)療組長或質(zhì)控員負(fù)責(zé)篩選病歷進(jìn)行質(zhì)控；試運(yùn)行期間，科室要求本科室的每位醫(yī)生每月至少完成2 份病歷予以考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)醫(yī)生發(fā)送整改意見，之后質(zhì)量考評(píng)部對(duì)各科室該項(xiàng)工作完成情況進(jìn)行考核。由此提高各科室醫(yī)療組長或質(zhì)控員參與病案質(zhì)控管理的主動(dòng)性，有助于推動(dòng)病案內(nèi)涵質(zhì)量管理。

病歷時(shí)限監(jiān)控：實(shí)時(shí)監(jiān)控主要包括入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成、首次病程記錄8 小時(shí)內(nèi)完成、首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄48 小時(shí)內(nèi)完成等書寫時(shí)限質(zhì)控。

3 效果

通過整改，我院健全了相關(guān)制度，完善了獎(jiǎng)懲方案，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況每年予以修訂，這大大提高了臨床醫(yī)生參與病歷評(píng)比活動(dòng)及病歷質(zhì)控的主動(dòng)性和參與性。

2019 年10 月，我院開始進(jìn)行病案數(shù)字化翻拍，共完成79 160 份病歷的翻拍工作。通過推行病案信息平臺(tái)整合，極大地減少了重復(fù)性的人力勞動(dòng)，使病案管理高效有序；由于完善了病案復(fù)印管理流程，患者不再受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，可隨時(shí)隨地通過公眾號(hào)預(yù)約平臺(tái)預(yù)約病案復(fù)印及寄送服務(wù)，方便了患者，住院患者滿意度從2019 年的95.59%上升到2020 年的98.52%。

2020 年2 月，我院全面實(shí)行終末病歷線上質(zhì)控檢查，2020 年11 月嘗試在線上進(jìn)行病歷質(zhì)控，有效減少了人員聚集情況，降低了院感風(fēng)險(xiǎn)。專家有針對(duì)性地對(duì)終末電子病歷質(zhì)量進(jìn)行線上打分，2020年2 月—12 月共線上質(zhì)控評(píng)價(jià)終末電子病歷990 份，每月病歷質(zhì)控?cái)?shù)量均保持在90 份左右,通過病案線上質(zhì)控，可將存在的問題及時(shí)反饋給醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)了病案的閉環(huán)管理，大大提高了病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量，2020 年病案甲級(jí)率由97.74%提升至99.80%。

通過病案數(shù)字化翻拍及線上進(jìn)行病歷質(zhì)控，方便了質(zhì)控專家對(duì)病案質(zhì)控時(shí)間、時(shí)長、地點(diǎn)的把控，質(zhì)控專家可自由安排時(shí)間和地點(diǎn)在限期內(nèi)完成病案質(zhì)控，各項(xiàng)工作效率和病歷質(zhì)量均得到了明顯的提升。病案質(zhì)量管理系統(tǒng)的不斷完善，有利于病案質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，大大提高了工作效率，線上質(zhì)控將抽取病歷的時(shí)間從4 小時(shí)縮短到1 小時(shí)，分發(fā)病歷時(shí)間從2 小時(shí)縮短到1 小時(shí)，數(shù)據(jù)錄入時(shí)間從2 ～ 3 天變?yōu)橹苯酉到y(tǒng)導(dǎo)出報(bào)表，既減少了人力，也便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和整理。

此外，通過線上病歷質(zhì)控，還有助于上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)療組長在患者治療期間充分了解病情，即在患者未出院之前能發(fā)現(xiàn)問題，杜絕隱患發(fā)生。病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控突破了傳統(tǒng)手工質(zhì)控的弊端，將信息化技術(shù)應(yīng)用到具體運(yùn)行病歷的時(shí)限質(zhì)控中，有效地提升了病案質(zhì)量，提高了病歷利用的及時(shí)性和完整性，避免了醫(yī)療隱患。

4 討論

通過構(gòu)建和完善病案質(zhì)控系統(tǒng)、健全相關(guān)制度、加大培訓(xùn)力度等，提高了醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度。下一步將采取持續(xù)改進(jìn)措施以鞏固成績，及時(shí)總結(jié)和發(fā)揚(yáng)好的經(jīng)驗(yàn)，并將存在的問題帶入到下一步的質(zhì)量管理工作中，如無紙化病案、提高病案復(fù)印預(yù)約比例；進(jìn)一步完善電子病歷的質(zhì)控模塊，使其更為人性化；加強(qiáng)質(zhì)控專家計(jì)算機(jī)操作能力；改善患者出院就醫(yī)體驗(yàn)等。構(gòu)架高質(zhì)量的電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重大的影響，準(zhǔn)確、高質(zhì)量的病案是醫(yī)院質(zhì)量管理的成果體現(xiàn),更能體現(xiàn)出較高的醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。因此,加強(qiáng)病案信息化管理,提高病案管理質(zhì)量尤為重要。