習(xí)羽，鐘珍玲，黃春風(fēng)，李平

（宜春市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 宜春 336000）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽總管結(jié)石的一種有效術(shù)式，可控制疾病進(jìn)展，在膽總管結(jié)石的治療中具有較為廣泛的應(yīng)用。但相關(guān)研究[1]顯示，ERCP 術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤以胰腺炎多見，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，需采用積極有效手段進(jìn)行預(yù)防。既往臨床多以術(shù)后禁食、注射奧曲肽、補(bǔ)液等常規(guī)手段預(yù)防胰腺炎，以減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解患者臨床癥狀，臨床療效確切[2]。但部分患者在接受常規(guī)治療后，仍存在未明顯恢復(fù)情況，需在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物治療[3]。雙氯芬酸鈉栓是一種消炎鎮(zhèn)痛類藥，可減少中性粒細(xì)胞在損傷組織中的積聚，避免胰腺組織的進(jìn)一步損傷，并有相關(guān)研究證實(shí)，其在預(yù)防高淀粉酶血癥方面具有一定臨床療效[4]。結(jié)合雙氯芬酸鈉栓、奧曲肽的作用機(jī)制，考慮二者聯(lián)用或可起到更好的預(yù)防效果?；诖?，本研究選取2018年1月至2021 年1 月于本院行ERCP 治療的56 例患者作為研究對(duì)象，旨在探究雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2021 年1 月于本院行ERCP治療的56例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各28 例。A 組男18例，女10例；年齡43～65歲，平均（54.12±3.24）歲；ERCP 時(shí)間34～62 min，平均（43.27±2.35）min；體重指數(shù)19～25 kg/m2，平均（23.18±1.31）kg/m2；造影劑使用量28～37 ml，平均（32.18±3.31）ml。B 組男17 例，女11例；年齡43～64歲，平均（54.22±3.21）歲；ERCP 時(shí)間34～61 min，平均（43.25±2.33）min；體重指數(shù)19～25 kg/m2，平均（23.18±1.31）kg/m2；造影劑使用量27～38 ml，平均（33.08±3.27）ml。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合手術(shù)指征，可接受ERCP 治療，且手術(shù)順利；②術(shù)前未確診為胰腺炎，且化驗(yàn)血清淀粉酶均在正常范圍內(nèi)；③患者耐受性高，且肝、腎功能正常；④依從性較高，可配合完成本研究；⑤患者全程于本院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡禁忌證者；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙、肝硬化、食管下端靜脈曲者；③妊娠期或哺乳期女性；④于外院接受手術(shù)治療，后轉(zhuǎn)運(yùn)至本院者；⑤對(duì)本研究所用藥物過敏者；⑥存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤者；⑧合并心血管疾病者；⑨因各種原因未完成研究者；⑩加入本研究同時(shí)接受其他研究者。

1.3 方法 A組ERCP 術(shù)后采用常規(guī)治療方案，包括術(shù)后禁食、靜脈泵入醋酸奧曲肽注射液（海南中和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103211，規(guī)格1 ml∶0.3 mg）、靜脈注射注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格40 mg）、補(bǔ)液及改善胃腸道功能等對(duì)癥治療。進(jìn)食低脂流質(zhì)食物恢復(fù)患者胃腸道功能，根據(jù)血糖情況使用胰島素控制血糖。

B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920060，規(guī)格：50 mg）治療，ERCP 術(shù)前30 min 將50 mg 雙氯芬酸鈉栓以少量溫水濕潤(rùn)后，輕塞入肛門2 cm 處，其他治療方法與A組一致。

1.4 觀察指標(biāo) ERCP 術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況：依據(jù)《慢性胰腺炎診治指南（2014）》[5]的中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者ERCP 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)≥24 h 上或左腹部疼痛；血清淀粉酶維持在＞345 U/L，即判定為發(fā)生胰腺炎。①血清淀粉酶水平：于術(shù)前及術(shù)后3、24 h抽取兩組空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min后，取上層血清，采用麥芽七糖苷底物法測(cè)量血清淀粉酶水平，試劑盒購自河北艾歐路生物技術(shù)有限責(zé)任公司，相關(guān)操作嚴(yán)格依照說明書，血清淀粉酶正常值為15～115 U/L。臨床癥狀與體征評(píng)分：采用有關(guān)臨床癥狀與體征評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后3、24 h臨床癥狀與體征，包括發(fā)熱、腹脹、腹痛等6 項(xiàng)，每項(xiàng)均以0～3分表示，總分18分，分值越高表明患者臨床癥狀與體征越差[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量F分析，組間采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況比較 B組術(shù)后發(fā)生胰腺炎1 例，發(fā)生率為3.57%（1/28）；A 組術(shù)后發(fā)生胰腺炎8 例，發(fā)生率28.57%（8/28）。B 組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.766，P=0.029）。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清淀粉酶水平比較 兩組血清淀粉酶水平組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、24 h，兩組血清淀粉酶水平均高于術(shù)前，且B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清淀粉酶水平比較（±s，U/L）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清淀粉酶水平比較（±s，U/L）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別B組A組F/P值組間F/P值時(shí)點(diǎn)F/P值交互例數(shù)28 28術(shù)前123.12±30.24 124.09±30.22 32.154/0.000 1 322.576/0.000 7.983/0.001術(shù)后3 h 213.43±28.42a 245.65±29.45a術(shù)后24 h 285.27±26.51a 303.78±26.48a

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)臨床癥狀與體征評(píng)分比較 兩組臨床癥狀與體征評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、24 h，兩組臨床癥狀與體征評(píng)分均低于術(shù)前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)臨床癥狀與體征評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)臨床癥狀與體征評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別B組A組F/P值組間F/P值時(shí)點(diǎn)F/P值交互例數(shù)28 28術(shù)前12.12±1.24 12.09±1.22 146.251/0.000 1 193.832/0.000 44.850/0.000術(shù)后3 h 9.43±0.42a 10.65±0.45a術(shù)后24 h 7.27±0.51a 8.78±0.48a

3 討論

ERCP 是診斷和治療胰腺膽管的重要手段之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，技術(shù)安全性不斷提高，但ERCP術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以術(shù)后胰腺炎最為常見[7]。ERCP術(shù)后1%～9%患者發(fā)生術(shù)后胰腺炎，高危患者中發(fā)生率最高為30%，且有少數(shù)患者可進(jìn)展為重癥胰腺炎，具有較高的發(fā)病率、病死率。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生可能與插管過程中導(dǎo)絲操作不當(dāng)及手術(shù)刺激胰腺細(xì)胞導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)，若不及時(shí)控制，對(duì)患者的危害極大。相關(guān)研究顯示，在ERCP 手術(shù)前后及早采取合理措施，可有效降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。目前，臨床采取的手段雖多，但尚無特效防治手段。因此，積極探尋更為有效的防治手段具有重要意義。

奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然十四肽生長(zhǎng)抑素類似的作用，能抑制生長(zhǎng)激素和胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽的病理性分泌，間接抑制膽囊收縮素的生成，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)胰腺細(xì)胞具有保護(hù)作用，從而影響胰腺的外分泌功能，阻滯淀粉酶的分泌，進(jìn)而起到防治胰腺炎的作用[10-11]。此外，奧曲肽還可調(diào)控多細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而起到保護(hù)胰腺細(xì)胞的作用[12]。有研究顯示，部分患者單用奧曲肽的效果并不顯著。而雙氯芬酸鈉作為抗炎藥，在抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)方面效果確切[13]。結(jié)合ERCP術(shù)后胰腺炎病理機(jī)制及奧曲肽、雙氯芬酸鈉機(jī)理，二者聯(lián)用防治ERCP術(shù)后胰腺炎或臨床療效最為顯著。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血清淀粉酶水平組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、24 h，兩組血清淀粉酶水平呈均高于術(shù)前，但B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臨床癥狀與體征評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、24 h，兩組臨床癥狀與體征評(píng)均低于術(shù)前，且B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎的效果較好，可更有效降低胰腺炎的發(fā)生，阻滯淀粉酶的分泌，改善患者臨床癥狀、體征。分析原因?yàn)?，雙氯芬酸鈉是一種非甾體類抗炎藥物，可有效抑制患者機(jī)體內(nèi)血清磷酸酯酶A2 的活性及中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，可通過抑制除環(huán)氧化酶的活性，減少前列腺素生成量，避免血清淀粉酶水平升高，減輕患者炎癥反應(yīng)，避免胰腺組織的進(jìn)一步損傷，從而改善患者的臨床癥狀，減少胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。雙氯芬酸鈉還可抑制脂氧酶的活性，減少白三烯、緩激肽等炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，改善機(jī)體炎癥情況，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀，避免ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。此外，相關(guān)研究顯示，雙氯芬酸鈉經(jīng)直腸給藥，不僅吸收迅速，生物利用度高，而且可避免損傷機(jī)體胃腸道黏膜，安全性較高[16]。雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步強(qiáng)化藥物治療效果，利于患者恢復(fù)。但本研究仍存在一定的不足，受時(shí)間、地點(diǎn)、樣本等因素的限制，未比較兩種防治方案的安全性，未來還需進(jìn)一步探討雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的治療效果，明確雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合奧曲肽預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床療效較好，可阻滯淀粉酶的分泌，改善患者的臨床癥狀、體征，利于ERCP 術(shù)后患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。