田密，曾進(jìn)，聶偉

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，如何降低腦卒中的發(fā)病率及促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)是臨床重點(diǎn)關(guān)注問題，腦卒中患者的情感障礙并未受到足夠重視。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、少言寡語、思維遲緩、睡眠障礙等[1-2]。PSD 嚴(yán)重影響腦卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)及生活質(zhì)量，因此，PSD 是腦卒中預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。由于PSD的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且可能受多種因素影響，所以PSD的相關(guān)因素分析已成為近年來臨床研究的熱點(diǎn)?；诖?，本研究選取本院收治的303 例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，旨在分析PSD相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月至2020 年9 月本院收治的303 例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，其中男189 例，女114 例；年齡34～82 歲，平均（66.58±10.68）歲；腦出血20 例，腦梗死283 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為發(fā)病至入院＜2 周者；通過頭顱CT 或MRI 確診為急性腦卒中，且符合各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡＞18 歲；意識(shí)清楚，能夠配合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙、智能障礙、嚴(yán)重失語等癥狀者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；既往有焦慮、抑郁或精神病病史者。

1.2 方法 患者均于入院后1 周采用漢密頓抑郁量表17 項(xiàng)（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）[4]評(píng)價(jià)患者抑郁程度。分?jǐn)?shù)越高表明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMD-17評(píng)分＜8分，無抑郁；8～＜17 分，輕度抑郁；17～＜24 分，中度抑郁；≥24 分，重度抑郁。根據(jù)HAMD-17 評(píng)分結(jié)果分為PSD 組（n=77）和非PSD 組（n=226）。PSD 組男42 例，女35例；年齡36～82 歲，平均（66.53±11.00）歲。非PSD組男147 例，女79 例；年齡34～80 歲，平均（67.00±11.21）歲。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[5]及日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]評(píng)估兩組急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力。NIHSS量表包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、肌力、感覺等11個(gè)條目，總分42分，分值越高表明患者神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；ADL 評(píng)分總分100 分，分值越高表明患者生活能力越好。收集兩組臨床資料，包括性別、年齡、職業(yè)、居住地、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)系、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中類型、卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、同型半胱氨酸水平、ADL 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分并進(jìn)行相關(guān)因素分析。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)急性腦卒中患者PSD發(fā)病率及病情程度；分析PSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann Whitney 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD發(fā)病率及病情程度 303例急性腦卒中患者中，PSD發(fā)病率為25.41%（77/303）；輕度抑郁占比51.95%（40/77），中度抑郁占比35.06%（27/77），重度抑郁占比12.99%（10/77）。

2.2 PSD單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，PSD組與非PSD 組婚姻情況、家庭關(guān)系、卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、CRP水平、ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PSD單因素分析

2.3 PSD 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic回歸分析，ADL評(píng)分是PSD的保護(hù)因素，NIHSS評(píng)分是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 PSD發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前，臨床上對(duì)PSD 的鑒別度不高，且易與卒中導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙混淆，因此，PSD 的診療相對(duì)滯后，不利于腦卒中患者的康復(fù)及預(yù)后，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，PSD的早期診療及相關(guān)因素分析具有重要意義。

目前，臨床關(guān)于PSD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，主要涉及繼發(fā)于腦損傷的功能缺陷和神經(jīng)化學(xué)變化相關(guān)的精神心理問題，包括單胺能系統(tǒng)異常、促炎細(xì)胞因子過量、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙及神經(jīng)可塑性改變。本研究結(jié)果顯示，PSD發(fā)病率為25.41%，其中輕中度抑郁占87.01%。有研究結(jié)果表明，PSD發(fā)病率為10%～50%，與本研究結(jié)果基本相符。

有研究[7-10]認(rèn)為，PSD與性別、年齡密切相關(guān)，女性較男性更易患PSD，高齡患者發(fā)病率相對(duì)較高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示性別、年齡可能與PSD 發(fā)生無關(guān)。丁琪等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PSD 與高血壓病相關(guān)，而崔燕等[14]發(fā)現(xiàn)PSD 與糖尿病等相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組高血壓、糖尿病、冠心病病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與地區(qū)及樣本量大小、研究方法等不同有關(guān)，有待擴(kuò)大地區(qū)、樣本量等進(jìn)一步深入研究。張艷芳[15]研究發(fā)現(xiàn)，病灶數(shù)目多、女性、家庭關(guān)系緊張、病灶位于左側(cè)患者，PSD 發(fā)生率高。本研究單因素分析結(jié)果顯示，單身、家庭關(guān)系不和睦、多次腦卒中、病灶數(shù)目多是PSD 發(fā)生影響因素（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋瑔紊?、家庭關(guān)系不和睦患者來自家人的支持、幫助較少，卒中患者缺乏傾訴對(duì)象，心理負(fù)擔(dān)增加，易導(dǎo)致PSD發(fā)生；而多次腦卒中、病灶數(shù)目多，則顱內(nèi)病變范圍較廣，可導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等遞質(zhì)減少，從而導(dǎo)致PSD。CPR 作為一種急性期時(shí)相蛋白，研究證實(shí)其與PSD 也有相關(guān)性[16]。CRP 水平對(duì)預(yù)測(cè)急性腦卒中患者發(fā)生PSD 具有較高的診斷效能[17]。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，血同型半胱氨酸與冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，血漿Hcy濃度升高可能是PSD的危險(xiǎn)因素。袁利和等[18]研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后抑郁與同型半胱氨酸水平相關(guān)，且疾病嚴(yán)重程度與同型半胱氨酸水平相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ADL 評(píng)分是PSD 的保護(hù)因素，NIHSS 評(píng)分是PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），分析原因?yàn)?，ADL 評(píng)分越高表明患者生活能力越強(qiáng)，而NIHSS 評(píng)分高說明患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，日常生活能力低下、神經(jīng)功能缺損程嚴(yán)重可促使PSD 的發(fā)生[19-23]。研究[24-28]結(jié)果顯示，ADL 評(píng)分高是腦PSD的保護(hù)因素，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分高是腦PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與楊盛賢等[29]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，日常生活能力低下和神?jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者腦組織受損病變部位較大或較嚴(yán)重，會(huì)影響與精神障礙相關(guān)的部位和神經(jīng)遞質(zhì)，且患者日?；顒?dòng)能力較低，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，行動(dòng)不便，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者心理壓力大，更易患PSD[30-31]。

綜上所述，腦卒中患者PSD 發(fā)生率較高，且受多因素的影響，與日常生活能力和神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。明確PSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于臨床早期干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)及生活能力恢復(fù)。