許波銀，王躍國(guó)，袁詠梅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院感染管理科，江蘇 南通 226001）

手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控最重要的措施之一[1-4]，洗手液是醫(yī)院感染防控的潛在環(huán)節(jié)。由于洗手的目的是清潔，而不是消毒，因此，洗手液的質(zhì)量控制一直未引起人們的重視。目前鮮見(jiàn)提及洗手液微生物標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。近年來(lái)，某院所有科室均配備了非手觸式水龍頭、洗手液、快速手消毒劑及干手設(shè)施，其中，洗手液為該院自制產(chǎn)品。醫(yī)院感染預(yù)防與控制部門通過(guò)加強(qiáng)工作人員手衛(wèi)生依從性督查及洗手效果檢測(cè)對(duì)全院手衛(wèi)生相關(guān)感染進(jìn)行監(jiān)控。家庭化產(chǎn)房是滿足高生活水平人群或有特殊需求孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科病區(qū)，孕產(chǎn)婦和新生兒均為易感人群，因此，病區(qū)內(nèi)工作人員手衛(wèi)生尤為重要?；诖?，本研究對(duì)某院家庭化產(chǎn)科一次工作人員洗手效果檢測(cè)不合格展開(kāi)進(jìn)一步調(diào)查和分析，旨在評(píng)價(jià)洗手液與醫(yī)院感染的關(guān)系，并探尋有效的防控對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年4月某院發(fā)現(xiàn)家庭化產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工洗手效果檢測(cè)結(jié)果微生物均超標(biāo)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制部門立即聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)工作人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，同時(shí)，對(duì)該病區(qū)水龍頭、使用中的洗手液進(jìn)行微生物采樣。并抽測(cè)采樣全院使用中的市售洗手液及其容器微生物污染情況。

1.2 主要儀器及試劑 含卵磷脂洗脫液購(gòu)自廣州迪景微生物科技有限公司；血瓊脂平皿購(gòu)自鄭州安圖生物工程有限公司；麥康凱瓊脂購(gòu)自廣州迪景微生物科技有限公司；沙保弱瓊脂購(gòu)自廣州迪景微生物科技有限公司；vitek 2 compact 60 全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)梅里埃公司；無(wú)菌棉簽、一次性無(wú)菌移液管、加樣槍、一次性無(wú)菌注射器均由某院醫(yī)院感染預(yù)防與控制部門提供。

1.3 方法

1.3.1 醫(yī)務(wù)人員手和水龍頭采樣 采用無(wú)菌技術(shù)操作，無(wú)菌棉拭子蘸取含卵磷脂洗脫液，采用涂抹法對(duì)醫(yī)務(wù)人員手、水龍頭等被采樣對(duì)象表面往返涂抹各5次進(jìn)行采樣，去除手部接觸部分，將采樣后棉簽置入相應(yīng)洗脫液中；取100μl洗脫液，以涂抹法接種血瓊脂平皿，35 ℃培養(yǎng)48 h 后觀察結(jié)果，鑒定細(xì)菌種類。

1.3.2 洗手液 無(wú)菌操作抽取待檢標(biāo)本1 ml，置于無(wú)菌試管中，使用0.9氯化鈉溶液對(duì)標(biāo)本進(jìn)行稀釋，分別配制1∶10、1∶100 和1∶1 000 共3 個(gè)稀釋度，吸取稀釋后標(biāo)本2 ml，采用傾注法進(jìn)行接種，35 ℃培養(yǎng)48 h后觀察結(jié)果，鑒定細(xì)菌種類。調(diào)查自制洗手液和市售洗手液替代后，使用中的洗手液及其容器微生物污染情況，分析洗手液質(zhì)量影響因素。

1.4 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)各科室樣本；②實(shí)地查看洗手液及配制情總能；③解決方案。標(biāo)本合格評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/cm2，未檢出致病性微生物；水龍頭菌落數(shù)≤10 cfu/件，未檢出致病性微生物。洗手液總菌落數(shù)≤1 000 cfu/ml，未檢出糞大腸菌群、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，霉菌和酵母菌≤100 cfu/ml；配制用水總菌落數(shù)≤100 cfu/ml，未檢出總大腸菌群、耐熱大腸菌群、大腸埃希菌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010 中進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 各科室相關(guān)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果 家庭化產(chǎn)科水龍頭檢測(cè)均合格；使用中的洗手液批號(hào)為20170216，其培養(yǎng)結(jié)果顯示總菌落數(shù)＞1 000 cfu/ml，菌株鑒定為銅綠假單胞菌。隨機(jī)抽取其他病區(qū)及庫(kù)存同批次未開(kāi)瓶洗手液，所有標(biāo)本總菌落數(shù)均＞1 000 cfu/ml，菌株鑒定為產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、惡臭假單胞菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌等；追加洗手液配方濃縮液及配制用水微生物培養(yǎng)，結(jié)果均合格，見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)地查看洗手液庫(kù)存及配制情況 某院每月生產(chǎn)洗手液4～5次，但貨架上所有洗手液批號(hào)均為20170216，洗手液配制存在標(biāo)簽與實(shí)際生產(chǎn)日期不符合現(xiàn)象；洗手液配制用房處于一老舊小樓內(nèi)，該樓正處于重裝改建期間，洗手液配制房間地面及墻面裝修剝落，環(huán)境雜亂；液體輸送管路為金屬材質(zhì)，年代悠久，可能存在內(nèi)部腐蝕；運(yùn)輸路程長(zhǎng)，跨越樓層，存在較多拐角和接頭；以上均為管腔內(nèi)生物膜的形成提供了良好的條件，影響管路的清洗消毒效果；洗手液成品分裝之前盛裝容器為大容量的塑料桶，分裝容器來(lái)自臨床回收的500 ml 玻璃輸液瓶，所有容器在使用前均未做消毒處理。洗手液分裝人員為工勤人員，缺乏專業(yè)知識(shí)，防控意識(shí)薄弱，分裝前未執(zhí)行手衛(wèi)生，帽子、口罩等防護(hù)用品使用不到位。

2.3 解決方案 所有同批號(hào)洗手液被立即召回，封存。全院停止使用自制洗手液，改用利爾康、健之素等證照齊全、檢測(cè)合格的商品化洗手液，減少感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)家庭化產(chǎn)科相關(guān)工作人員洗手效果進(jìn)行復(fù)測(cè)采樣，結(jié)果均合格。更換市售洗手液后，微生物檢測(cè)洗手液使用中及其取液按鈕，共采集樣本66 份，其中，洗手液33 份，對(duì)應(yīng)的取液按鈕33份，結(jié)果顯示洗手液合格率為96.97%（32/33），取液按鈕合格率為78.79%（26/33），見(jiàn)表2～3。

表2 市售洗手液使用中的微生物檢出情況

3 討論

醫(yī)院是細(xì)菌聚集場(chǎng)所，這些細(xì)菌通常不具有致病性，卻可迅速超過(guò)患者的抵抗力最低限，引起感染性疾病，導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染[5-10]。

自來(lái)水、水槽、電子水龍頭和開(kāi)關(guān)均是洗手后常見(jiàn)手部污染源或感染源[11-14]。而洗手液污染是醫(yī)院感染預(yù)防與控制中易被忽略的一個(gè)環(huán)節(jié)，中性洗手液的pH值有利于微生物的生長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)更大[15]。有研究指出，醫(yī)院用洗手液易受植生拉烏爾菌污染[16-17]。本研究中醫(yī)院所有科室均配備了非手觸式水龍頭，家庭化產(chǎn)科水龍頭檢測(cè)結(jié)果合格，但原裝及使用中的洗手液微生物量均超標(biāo)，檢出銅綠假單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。在后期展開(kāi)的微生物檢測(cè)全院所有使用中的洗手液中還發(fā)現(xiàn)洋蔥伯克霍爾德菌、惡臭假單胞菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌等。洗手液污染可能是造成本次醫(yī)務(wù)人員洗手后效果檢測(cè)不合格的原因，是醫(yī)院感染的潛在感染源。某院2017 年2—4 月未發(fā)生1 例醫(yī)院感染暴發(fā)事件，原因可能與大部分工作人員選擇使用含醇快速手消毒液，較少使用洗手液洗手有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，同批號(hào)的未開(kāi)瓶庫(kù)存洗手液及使用中的洗手液均被污染，菌落數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)，與CAETANO等[18]研究結(jié)果相似。

表3 市售洗手液取液按鈕微生物檢出情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥劑科洗手液配制環(huán)境及液體輸送管路陳舊，存在多處難以清洗的拐角和接頭，為生物膜的形成提供有利的條件；而銅綠假單胞菌感染具有在黏膜和設(shè)備表面形成生物膜的能力，即可以覆蓋在黏膜表面或侵入設(shè)備的結(jié)構(gòu)化細(xì)菌群落。嵌入的細(xì)菌比浮游細(xì)菌更難根除，同時(shí)，生物膜為細(xì)菌提供保護(hù)，使細(xì)菌具有極強(qiáng)的抗菌能力，為細(xì)菌的持久性存在創(chuàng)造了有利條件[19]。容器重復(fù)利用，且缺乏有效的處理，分裝操作人員感染防控措施落實(shí)不到位等均可能是導(dǎo)致洗手液產(chǎn)品微生物污染的主要因素。

本研究中，自制洗手液未添加任何抗菌藥物，僅發(fā)揮洗滌作用，即移除污漬及殘留活的（非定植的）微生物，有利于微生物存活和生長(zhǎng)，這些共生菌可能成為導(dǎo)致患者外源性感染的致病菌[20-22]。但若配方中加入抗菌藥物亦不能避免污染，反而有助于微生物的選擇和耐藥[23-26]。因此，洗手液有可能成為醫(yī)院感染源或傳播媒介，對(duì)其進(jìn)行微生物分析具有必要性。本研究在后續(xù)對(duì)市售洗手液的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，雖然市售洗手液為一次性包裝，中醫(yī)科仍使用傳統(tǒng)可重復(fù)使用的皂液盒盛裝使用中的洗手液，洗手液及取液按鈕處均檢測(cè)到真菌，皂液盒污染，導(dǎo)致使用中的洗手液污染。使用可復(fù)用皂液容器,可能造成由于容器清洗消毒不徹底導(dǎo)致使用中的洗手液污染[27-28]，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手部污染，增加醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)ICU 取液按鈕檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，與ICU 院內(nèi)感染病原菌分布情況相符[29-31]，可能是工作人員取液操作不規(guī)范造成的污染，這些均為使用中的洗手液污染的危險(xiǎn)因素。建議使用一次性小容量容器盛裝洗手液，縮短洗手液使用時(shí)間，減少洗手液污染的可能環(huán)節(jié)。

綜上所述，洗手液是醫(yī)院感染易被忽視的潛在可能感染源或傳播媒介，洗手液生產(chǎn)過(guò)程及分裝過(guò)程可能導(dǎo)致其微生物污染，有必要對(duì)其進(jìn)行微生物分析。醫(yī)院感染預(yù)防與控制部門應(yīng)將洗手液的質(zhì)量控制納入日常工作范籌。