彭慧，楊柳，周成

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 360000）

腦卒中后，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損，脊髓和腦干反射亢進(jìn)致肌張力異常增高的現(xiàn)象稱為卒中后肌肉痙攣（post-stroke sasticity，PSS）[1-2]。PSS 作為一種運(yùn)動(dòng)功能障礙，不僅會(huì)引起關(guān)節(jié)攣縮、機(jī)體疼痛，還會(huì)增加致殘率，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3]。傳統(tǒng)治療PSS 的方法多通過口服藥物、物理治療等，但肌肉松弛藥物藥效短暫且輕微，物理療法對(duì)痙攣初期患者有一定療效，但對(duì)痙攣程度嚴(yán)重者效果甚微[4]。因此，尋找更有效的治療方案對(duì)緩解PSS 具有重要意義。肉毒毒素是一種有效的肌肉松弛劑，肉毒桿菌在繁殖過程中會(huì)分泌一種A 型毒性蛋白質(zhì)，具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，可抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放，引起骨骼肌暫時(shí)麻痹、松弛，從而放松緊張的肌肉[5]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下注射藥物治療已應(yīng)用于臨床，不僅優(yōu)化了傳統(tǒng)的盲探操作，還為疾病治療開辟了新領(lǐng)域。基于此，本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效，以期為改善腦卒中患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的60 例PSS患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，各20 例。觀察組男12例，女8例；年齡43～75 歲，平均（58.37±2.13）歲；病程3～7 個(gè)月，平均（5.61±0.10）個(gè)月；上肢肌肉痙攣11例，下肢肌肉痙攣9例。對(duì)照組男10例，女10例；年齡40～76歲，平均（58.92±2.11）歲；病程2～8 個(gè)月，平均（5.65±0.12）個(gè)月；上肢肌肉痙攣12例，下肢肌肉痙攣8例。空白組男11例，女9例；年齡41～76歲，平均（58.80±2.12）歲；病程2～9個(gè)月，平均（5.59±0.14）個(gè)月；上肢肌肉痙攣10例，下肢肌肉痙攣10例。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI、頭顱CT 確診；均為肌肉痙攣首次發(fā)作患者；對(duì)本研究所用藥物可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，如重癥肌無力、多發(fā)性硬化等；近期正在使用氨基糖甙類抗生素；對(duì)清蛋白或肉毒桿菌毒素過敏；伴有結(jié)締組織疾病。

1.3 方法

1.3.1 空白組 空白組給予常規(guī)康復(fù)治療，訓(xùn)練項(xiàng)目包括Bobath 療法、本體神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，同時(shí)，給予患者拮抗肌肌力訓(xùn)練、屈伸肌協(xié)調(diào)及控制訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（包括使用患肢刷牙、洗臉、吃飯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等），并根據(jù)治療需要指導(dǎo)患者佩戴矯形器，以使肢體關(guān)節(jié)保持功能位，康復(fù)訓(xùn)練每次45 min，每天2次，每周6 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予徒手注射A 型肉毒毒素治療，選用國產(chǎn)A型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所責(zé)任有限公司，規(guī)格：每瓶100 U），將A型肉毒毒素加入2 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行稀釋，即相當(dāng)于50 U/ml?；颊呷⊙雠P位，暴露痙攣部位，沿靶肌長軸反向牽拉靶肌，使靶肌張力增高（或誘發(fā)痙攣），觸摸并按壓痙攣肌肉肌腹，標(biāo)記下注射靶肌點(diǎn)。其中，肘屈曲選取肱二頭肌100～200 U，肱肌、肱橈肌25～50 U；手指屈曲選取拇長屈肌10～25 U、拇內(nèi)收肌10～25 U、指深屈肌10～25 U、指淺屈肌25～50 U；足下垂選取患側(cè)比目魚肌和腓腸肌各100～200 U；足內(nèi)翻選取患側(cè)脛后肌50～100 U。大塊肌肉分4～6 個(gè)點(diǎn)注射，小肌肉分1～2 個(gè)點(diǎn)注射，每個(gè)點(diǎn)間隔≥2 cm。每塊肌肉具體注射劑量根據(jù)靶肌肉的大小和痙攣程度決定，遵循藥物劑量個(gè)體化原則。用碘伏消毒痙攣區(qū)域，使用反向牽拉指壓法定住靶肌，使用一次性注射器（25 G針頭）對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記好的注射點(diǎn)進(jìn)針，至靶肌內(nèi)時(shí)，回抽無血性物質(zhì)，再注入A型肉毒毒素。不同患者肌肉注射位點(diǎn)盡量保持一致，每個(gè)注射位點(diǎn)注射劑量不超過≤50 U，總劑量≤600 U；注射完6 h 內(nèi)切忌擦洗和按壓注射部位，并于注射后第2 天開始常規(guī)康復(fù)治療（訓(xùn)練方法同空白組）。

1.3.3 觀察組 觀察組給予超聲引導(dǎo)下注射A 型肉毒毒素治療，患者取仰臥位，暴露痙攣部位，肢體外展30°～45°；用碘伏消毒痙攣部位，超聲科醫(yī)師在超聲探頭（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：邁瑞Q3）上涂抹耦合劑，采用無菌膠套包裹住探頭，在無菌膠套及痙攣部位的皮膚上涂抹碘伏，促進(jìn)顯像，移動(dòng)探頭定位靶肌肉，操作醫(yī)師選擇平面內(nèi)進(jìn)針，在靶肌肉的肌腹部選擇多點(diǎn)注射（注射劑量同對(duì)照組），注射后第2天開始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療（訓(xùn)練方法同空白組）。

1.4 觀察指標(biāo) ①于治療前及治療后2、4周，應(yīng)用改良Ashworth 痙攣量表（modified ashworth scalemas，MAS）[7]評(píng)價(jià)3 組患者的肌力恢復(fù)情況，其中0級(jí)為無肌張力增加；1級(jí)為輕微增加，被動(dòng)屈伸至最后有輕微阻力；1+級(jí)為輕度增加，＞50%活動(dòng)范圍有輕度阻力增加；2 級(jí)為肌張力在大部分活動(dòng)范圍中有較大阻力增加，但肢體可被動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)為肌張力明顯增加，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；4級(jí)為受累部分肢體強(qiáng)直行屈曲或伸直。②于治療前及治療后2、4周應(yīng)用Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI）[8]評(píng)價(jià)3 組患者日常生活能力，包括進(jìn)食、穿衣、如廁、大小便控制、上下樓梯等，分值0～100 分，評(píng)分越高表明患者日常生活能力越好。③于治療前及治療后2、4周應(yīng)用表面肌電積分值（integrated electromyogram，iEMG）[9]評(píng)定3 組患者的肌張力，通過MegaWin 3.0處理軟件進(jìn)行時(shí)域分析測量。④全程監(jiān)測注射A型肉毒毒素后，對(duì)照組與觀察組的不良反應(yīng)情況發(fā)生情況，包括腫脹、無力、疼痛、瘀癍。所有評(píng)定均由同一名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“±s”表示，3 組間比較比較采用單因素分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Z檢驗(yàn)，組間多時(shí)點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)比較采用一般線性重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后肌痙攣情況比較 治療前，3組間MAS等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2、4周后，3組MAS等級(jí)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組及空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組治療前后肌力痙攣情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of muscle spasticity among three groups before and after treatment[n(%)]

2.2 3 組治療前后BI評(píng)分比較 3組BI評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：治療前、治療2、4 周后，3 組BI 評(píng)分呈遞增趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：治療前，3組BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2、4周后，觀察組BI評(píng)分均高于對(duì)照組及空白組，且對(duì)照組高于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后BI評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

表2 3組治療前后BI評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：BI，Barthel指數(shù)量表。與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP＜0.05；與同期空白組比較，cP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP＜0.05

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）空白組（n=20）F/P值組間F/P值時(shí)點(diǎn)F/P值交互治療前36.89±3.25 35.61±4.03 35.57±4.62 2 182.456/＜0.001 24.204/＜0.001 62.108/＜0.001治療2周后52.24±4.48acd 49.66±3.95ac 47.29±3.17a治療4周后70.52±4.71abcd 63.08±3.44abc 59.16±3.09ab

2.3 3 組治療前后iEMG 比較 3 組iEMG 組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2、4 周后，3 組iEMG 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：治療前，3 組iEMG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2、4 周后，觀察組明顯低于對(duì)照組和空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組治療前后iEMG比較（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

表3 3組治療前后iEMG比較（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

注：iEMG，表面肌電積分值。與空白組比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）空白組（n=20）F/P值組間F/P值時(shí)點(diǎn)F/P值交互治療前28.95±4.02ab 28.86±4.10a 29.03±3.74 22 354.215/＜0.001 23.468/＜0.001 64.528/＜0.001治療2周后20.94±3.55ab 23.43±3.71a 26.68±3.39治療4周后18.01±2.72ab 20.49±2.25a 23.84±3.07

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中，觀察組與對(duì)照組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肌肉痙攣是腦卒中后發(fā)生率較高的后遺癥，有65%的腦卒中患者恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，若不及時(shí)治療，可能會(huì)使受累肌群無力對(duì)抗痙攣性張力障礙[10]。因此，及早治療肌痙攣是避免腦卒中患者機(jī)體功能進(jìn)一步損害、活動(dòng)能力進(jìn)一步喪失的有效方法。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療雖可改善PSS患者的痙攣狀態(tài)，重建其正常運(yùn)動(dòng)模式，但療效有限，尤其是針對(duì)中重度痙攣患者，因此，需探尋一種新的抗痙攣手段[11]。

肉毒毒素是肉毒梭狀芽胞桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素蛋白。A型肉毒毒素屬于Zn2+依賴的蛋白水解酶家族，結(jié)構(gòu)包括一條100 kD重鏈與一條相對(duì)分子質(zhì)量為50 kD 輕鏈[12]。其中100 kD 重鏈可特異性地與神經(jīng)細(xì)胞胞膜結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞；50 kD 輕鏈可特異性地水解突觸前膜上的突觸體相關(guān)蛋白-25，從而影響參與細(xì)胞內(nèi)吞、胞吐功能的SNARE 蛋白活性，導(dǎo)致含乙酰膽堿的小泡無法與突觸前膜的胞漿膜結(jié)合并釋放，以致受累神經(jīng)沖動(dòng)無法刺激支配肌肉收縮，從而實(shí)現(xiàn)緩解肌肉痙攣、肌肉松弛麻痹的作用[13-15]。臨床可通過徒手注射及超聲引導(dǎo)下注射A型肉毒毒素進(jìn)行治療，徒手注射A型肉毒毒素雖可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)確定注射點(diǎn)，但因腦卒中患者偏癱肢體存在肌肉萎縮等結(jié)構(gòu)改變，且深層肌肉不能通過體表定位，無法保證藥物成功注射至靶肌肉內(nèi)，因此，該療法存在一定注射失誤性[16]。

目前，超聲技術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，既可清晰直視人體解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化，也可利用具有指向性的超聲波動(dòng)態(tài)顯示痙攣肌肉的準(zhǔn)確位置，引導(dǎo)穿刺針精確刺入靶肌肉，觀察注射藥物的擴(kuò)散情況，同時(shí)，還能有效避免穿刺過程中損傷神經(jīng)、藥物誤入血管或肌間隔等不良現(xiàn)象的發(fā)生[17]。因此，超聲引導(dǎo)下注射A 型肉毒毒素能更有效降低靶肌肉的肌張力，改善PSS患者痙攣狀態(tài)，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好基礎(chǔ)，促進(jìn)相應(yīng)肢體功能訓(xùn)練的順利開展，促進(jìn)患者康復(fù)[18]。

肌電是一種與神經(jīng)肌肉活動(dòng)相關(guān)的生物電信號(hào)，其中包含大量與肌肉活動(dòng)狀態(tài)和功能狀態(tài)相關(guān)的信息[19]。肌電信號(hào)的采集通常是利用2個(gè)測量電極產(chǎn)生的電位差所得，其中通過表面電極采集法得到的信號(hào)被稱為表面肌電（surface electromyography，sEMG），sEMG 不但能采集患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的肌電信號(hào)，還能采集靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌電信號(hào)[20-21]。肌電信號(hào)來源于a 神經(jīng)元，在神經(jīng)支配或受到外界刺激時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮傳遞至神經(jīng)末梢，經(jīng)運(yùn)動(dòng)終板方法后產(chǎn)生動(dòng)作電位，肌纖維在動(dòng)作電位的刺激下，產(chǎn)生相應(yīng)的肌肉收縮動(dòng)作[22-23]。因此，肌電信號(hào)是肌肉中運(yùn)動(dòng)單元綜合反映的體現(xiàn)，是促使肌肉產(chǎn)生力量的直接原因。因此，iEMG 的數(shù)值在一定程度上可反映參與肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量及每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電量，有利于分析肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性。肌肉收縮時(shí)，用表面電極測定的iEMG 值與肌力和肌張力之間存在線性正相關(guān)系。因此，iEMG值可用于評(píng)價(jià)肌肉痙攣程度，且相對(duì)于MAS、BI 等半定量性質(zhì)的量表評(píng)定，iEMG 評(píng)定結(jié)果更客觀、可靠。

本研究結(jié)果顯示，治療2、4周后，3組MAS等級(jí)均優(yōu)于治療前，且觀察組MAS等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組及空白組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療PSS效果顯著，可促進(jìn)患者肌力恢復(fù)。治療2、4周后，觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組及空白組，且對(duì)照組高于空白組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療PSS 可提高患者的日常生活能力，分析與肌力恢復(fù)，病情減輕有一定關(guān)系。治療2、4 周后，觀察組iEMG低于對(duì)照組及空白組，且對(duì)照組低于空白組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療PSS 效果更好，可有效改善肌張力。治療全程中，觀察組與對(duì)照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示采用A 型肉毒毒素治療安全性較高。但本研究因受到各種條件限制，樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏差，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，相較于常規(guī)康復(fù)治療及徒手注射A型肉毒毒素治療，超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療PSS效果顯著，可有效改善患者痙攣情況，提高其日常生活能力，改善肌張力，且安全性較高，值得臨床推廣。