張利皓

（聊城市光明眼科醫(yī)院眼外傷眼底病外科，山東 聊城 252000）

眼是人體精細(xì)且重要的器官，能幫助人們看清事物，但由于眼暴露于人體表面，極易因外傷等因素而引發(fā)視力障礙，甚至失明[1-2]。調(diào)查顯示，超過90%的眼外傷患者為嬰幼兒及青壯年群體[3]。由于受傷累及眼球前后段，因此，眼外傷病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，若未得到及時、有效的診治，極易導(dǎo)致眼球萎縮，甚至導(dǎo)致眼球喪失，嚴(yán)重影響患者的正常生活及生活質(zhì)量。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在由眼外傷所致視力無光感的臨床治療中具有良好的應(yīng)用效果，可在一定程度上改善患者的視力水平，但并不適用于脈絡(luò)膜廣泛缺失、神經(jīng)損傷及視網(wǎng)膜患者[4-6]。隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，玻璃體切割術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于眼外傷的臨床治療，能有效保留眼球形態(tài)，有利于預(yù)防眼球萎縮，但目前臨床針對眼外傷患者實(shí)施玻璃體切割術(shù)的具體治療時機(jī)仍存一定爭議?；诖?，本研究選取2017年9月至2019年6 月本院收治的70 例（70 眼）眼外傷患者作為研究對象，旨在探討玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于眼外傷患者的具體治療時機(jī)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年9 月至2019 年6 月本院收治的70例（70眼）眼外傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例（35眼）。研究組男25 例，女10 例；年齡19～67 歲，平均（38.43±3.29）歲；受傷原因：鈍挫傷4 例，穿通傷12 例，異物傷14 例，爆炸傷5 例；受傷部位：右眼21 例，左眼14例。對照組男24 例，女11 例；年齡18～68 歲，平均（38.46±3.31）歲；受傷原因：鈍挫傷4 例，穿通傷13例，異物傷15例，爆炸傷3例；受傷部位：右眼22例，左眼13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單眼受傷患者；均伴隨嚴(yán)重的視力受損癥狀；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肺功能障礙；存在高血壓、糖尿??；單純眼瞼裂傷、淚小管斷裂。1.2 方法 兩組均接受玻璃體切割術(shù)治療，對照組于傷后1 周內(nèi)行玻璃體切割術(shù)治療，研究組于傷后1～2 周行玻璃體切割術(shù)治療，兩組均由同一名高年資、高職稱的臨床醫(yī)師完成相應(yīng)操作。玻璃體切割術(shù)：予以患者常規(guī)檢查或三面鏡檢查，包括眼壓、視力、B 超檢查、間接眼底鏡、直接眼底鏡、裂隙燈顯微鏡。檢查過程中應(yīng)盡量多涂抹藕合劑，以防眼壓升高。于手術(shù)顯微鏡下行玻璃體切割治療，于顳下方角膜緣后及2、10 點(diǎn)3.5 mm 處，使用鞏膜穿刺刀一次性全層切開鞏膜，隨后逐一置入切割頭、光導(dǎo)纖維與灌注頭，縫合角膜邊緣部位，相互接觸鏡固定圈，將切率調(diào)整為每分鐘500～600 次，由中心向周邊，并由前向后一次性切除玻璃體內(nèi)的膜狀物、機(jī)化條索和淤血[7]。于鞏膜表面兩直肌間隙留置預(yù)置縫線，同時，將鞏膜環(huán)扎帶置于其上。針對晶狀體脫位患者，應(yīng)實(shí)施晶體切割術(shù)治療，術(shù)后收緊環(huán)扎帶。若患者存在化膿性眼內(nèi)炎則需有效清除玻璃體膿團(tuán)、纖維條索等渾濁物，給予1 mg 萬古霉素[VIANEXS.A（PLANT），注冊證號H20030375，規(guī)格：0.5 g]注射于玻璃體腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[8]：功能治愈，治療后，患者視網(wǎng)膜成功解剖復(fù)位，眼球屈光間質(zhì)透明，眼球重建成功，視力水平由光感視力提升＞0.025，或術(shù)后視力水平提升≥2 行；解剖治愈，患者視網(wǎng)膜成功解剖復(fù)位，眼球屈光間質(zhì)透明，眼球重建成功，但視力水平未達(dá)到功能治愈；無效，治療后，患者視力水平未明顯改善，難以實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位，眼球萎縮，眼球重建失敗?？傆行?功能治愈率+解剖治愈率。②比較術(shù)后12個月最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）變化情況，分為無光感、光感、手動、指數(shù)。③比較兩組術(shù)后1 周眼壓值，眼壓正常值為10～21 mmHg。④并發(fā)癥，包括角膜水腫、前房滲出性炎癥、玻璃體再出血、化膿性眼內(nèi)炎硅油依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為94.29%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后12 個月BCVA 比較 研究組BCVA優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后12個月BCVA比較[n（%）]Table 2 Comparison of BCVA between the two groups at 12 months after operation[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后1周眼壓比較 研究組眼壓≤21 mmHg比例為94.29%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后1周眼壓比較[n（%）]Table 3 Comparison of intraocular pressure between the two groups at 1 week after operation[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

眼外傷是臨床發(fā)病率較高的眼科疾病之一，多數(shù)眼外傷患者因暴力所致，病情復(fù)雜且程度較重，患者病情涉及眼組織，極易因相關(guān)因素（如眼球內(nèi)異物、玻璃體積血等）導(dǎo)致視力喪失、眼球萎縮等[9-10]。既往，臨床通常以分次處理方式作為眼外傷的主要治療手段，但該方式操作時間較長，極易導(dǎo)致患者錯失手術(shù)治療的最佳時機(jī)，若相關(guān)并發(fā)癥未得到及時處理，易對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，部分患者可能出現(xiàn)眼球繼發(fā)性損傷等異常情況，進(jìn)一步影響其生活質(zhì)量。眼外傷危害性較大，手術(shù)成功與否與患者預(yù)后密切相關(guān)[11-12]。此外，手術(shù)治療時機(jī)也十分關(guān)鍵，對于伴隨嚴(yán)重?fù)p傷的患者，如視網(wǎng)膜脫離、大量玻璃體脫出、眼內(nèi)炎嚴(yán)重、眼內(nèi)異物較大、眼球破裂等，應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施，以有效控制炎癥反應(yīng)，隨后再開展手術(shù)治療；對于輕度損傷患者，可擇期實(shí)施手術(shù)治療[13-14]。

玻璃體切割術(shù)是目前臨床用于治療多種眼科疾病的高水準(zhǔn)顯微手術(shù)之一，也是目前眼科復(fù)雜性最高的一種術(shù)式，主要治療眼外傷、玻璃體視網(wǎng)膜病變（增殖性）、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離（復(fù)雜性）等眼科疾病。玻璃體切割術(shù)對擴(kuò)展視網(wǎng)膜脫離患者治療范圍具有積極意義，通常應(yīng)用于治療難度大、無法治療、無理想療效的視網(wǎng)膜脫離患者[15]。近年來，由于玻璃體切割術(shù)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)被推廣應(yīng)用，使難治性、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者疾病獲得了治愈疾病或取得良好預(yù)后的希望。玻璃體切割術(shù)在操作中能有效清除玻璃體內(nèi)的淤血、切除受損玻璃體等，對避免眼局部炎癥增生具有積極意義[16]。同時，玻璃體切割術(shù)可清除病原微生物、降低炎癥因子水平，且術(shù)中使用（灌注）激素、抗菌藥物，可進(jìn)一步提高臨床療效及預(yù)后，而清除增生細(xì)胞性膜對解除其牽拉視網(wǎng)膜狀態(tài)具有一定效果，有利于松懈視網(wǎng)膜嵌頓狀態(tài)，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位進(jìn)程[17]。

但應(yīng)注意的是，不同時機(jī)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)對眼外傷患者療效及預(yù)后具有重要影響。眼外傷發(fā)生后一般分為3 個階段[18]：①炎癥反應(yīng)階段，一般指傷后1 周內(nèi)，此階段眼局部表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)滲出、細(xì)胞水腫、組織出血等，行玻璃體切割手術(shù)治療時，術(shù)中創(chuàng)傷所致出血風(fēng)險較高，影響手術(shù)操作者術(shù)野從而導(dǎo)致組織分離困難，難以保障患者手術(shù)治療有效性及安全性。②細(xì)胞增生階段，一般指傷后1～2 周，眼局部炎癥介質(zhì)滲出、細(xì)胞水腫、組織出血等情況逐漸減少，同時成纖維細(xì)胞顯著增殖，外傷所致傷口痊愈，此時眼部情況平穩(wěn)，有利于承受外科手術(shù)所致創(chuàng)傷。③組織重建階段，一般指傷后2 周以上，此階段眼部并發(fā)癥逐漸發(fā)生并出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，此時距患者受傷間隔時間較長，機(jī)化增殖組織產(chǎn)生，且受各類并發(fā)癥影響，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率、眼壓≤21 mmHg 比例均高于對照組，BCVA 優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與朱鑫磊等[19]的研究結(jié)果相符。但應(yīng)注意，本研究篇幅短，納入樣本量少，因此，還需擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，眼外傷后1～2周實(shí)施玻璃體切割術(shù)有利于提高臨床療效及治療安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。