孫愛(ài)華，劉偉，李連慶

（1.陽(yáng)谷第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東 聊城 252300；2.聊城市人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東 聊城 252000）

膽脂瘤型中耳炎是一種慢性疾病類(lèi)型，易破壞顱骨及耳內(nèi)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致聽(tīng)力下降，誘發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者社交及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法以乳突根治術(shù)為主，清除病灶可獲得干耳，避免并發(fā)癥，但聽(tīng)力提升并不顯著，導(dǎo)致乳突腔較大，復(fù)發(fā)率高[1]。隨著耳顯微外科快速發(fā)展，清除病灶，可改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)，顯著改善聽(tīng)力功能?；诖耍狙芯恐荚谏钊敕治鐾瓯谑饺橥桓温?lián)合開(kāi)放式鼓室成型術(shù)對(duì)膽脂瘤型中耳炎患者聽(tīng)力、鼓膜愈合情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2019 年6 月本院收治的100 例膽脂瘤型中耳炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組50 例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡20～58歲，平均年齡（39.15±5.21）歲；病程1～9年，平均病程（5.21±1.32）年。觀察組男27 例，女23 例；年齡21～57 歲，平均年齡（39.20±5.13）歲；病程1～10 年，平均病程（5.51±1.01）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為膽脂瘤型中耳炎疾?。痪霈F(xiàn)聽(tīng)力下降癥狀；年齡20～58 歲；患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；精神疾病史者；慢性化膿性中耳炎者；語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療：給予患者全身麻醉后，在耳內(nèi)做切口，分離軟組織，充分暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道，進(jìn)入鼓竇去除乳突病變組織，切斷骨橋，并將外耳道后壁削低后保留鐙骨。修整外耳道后壁皮片，清理鼓室、鼓竇病變部位，最后放置碘仿紗條，縫合切口。觀察組行完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型手術(shù)治療，患者行全身麻醉后在耳后部位做弧形切口，做U形顳肌筋膜備用。從篩區(qū)進(jìn)入鼓竇，清除肉牙與膽脂瘤，使乳突輪廓化，保留外耳道后壁，同時(shí)，清除鼓室病變。充分暴露捶砧關(guān)節(jié)，開(kāi)放患耳乳突氣房、面神經(jīng)隱窩及后鼓室竇等部位，檢查耳內(nèi)部位，觀察病變情況。去除砧骨及錘骨頭，同時(shí)清除病變組織。使用抗生素反復(fù)沖洗術(shù)腔，同時(shí)使用激素短時(shí)間浸泡，使用U 形顳肌筋膜修復(fù)鼓膜。在外耳道中放置碘仿紗條，同時(shí)將引流條置入耳后，縫合切口，3 d后取出引流條，1周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平；比較兩組鼓膜成活、內(nèi)陷、穿孔發(fā)生率；比較兩組感染、神經(jīng)性耳聾、鼓室神經(jīng)損傷發(fā)生率；隨訪1 年，觀察兩組復(fù)發(fā)情況；比較兩組臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜穿孔完全愈合，流膿消失，聽(tīng)力提升21～30 dB 為顯效；鼓膜穿孔顯著改善，流膿癥狀消失，聽(tīng)力提升10～20 dB 為有效；鼓膜穿孔無(wú)改善，患耳流膿無(wú)消失或加重，聽(tīng)力無(wú)改善為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組聽(tīng)力恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組聽(tīng)力恢復(fù)情況比較（±s，dB）Table 1 Comparison of hearing recovery between the two groups(±s,dB)

表1 兩組聽(tīng)力恢復(fù)情況比較（±s，dB）Table 1 Comparison of hearing recovery between the two groups(±s,dB)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值氣骨導(dǎo)差術(shù)前33.83±6.71 34.13±6.63 0.225 0.823術(shù)后12.14±3.26 19.77±3.41 11.436＜0.000氣導(dǎo)聽(tīng)閥術(shù)前50.22±7.52 50.38±7.47 0.107 0.915術(shù)后27.84±5.11 39.43±5.22 11.219＜0.000

2.2 兩組鼓膜愈合情況比較 觀察組成活率高于對(duì)照組，內(nèi)陷及穿孔率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鼓膜愈合情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of tympanic membrane healing between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)10 例，復(fù)發(fā)率為20.00%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.111，P＜0.05）。

2.5 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)情況比較Table 4 Comparison of surgical conditions between two groups

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

膽脂瘤型中耳炎是一種慢性疾病，病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，由膽脂瘤的增殖與凋亡促進(jìn)其體積增大所致。且局部組織會(huì)釋放破骨細(xì)胞激活素，使破骨細(xì)胞增殖，從而產(chǎn)生持續(xù)性侵蝕骨質(zhì)效應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、流膿及鼓膜穿孔等，嚴(yán)重影響患者身心健康。隨著疾病不斷進(jìn)展，極易引起多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床多采用傳統(tǒng)手術(shù)治療該疾病，采用乳突根治術(shù)清除病灶，可有效減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)，手術(shù)效果良好。傳統(tǒng)手術(shù)主張最大程度上保留原有聽(tīng)力，但是該手術(shù)易殘留較大乳突腔，同時(shí)，需定時(shí)清理痂皮，以降低術(shù)后感染率。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)及顯微外科技術(shù)快速發(fā)展，耳科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平也逐漸提升，完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中，是臨床治療膽脂瘤型中耳炎的首選方法，可安全保留外耳道后壁，清除病灶，恢復(fù)聽(tīng)力功能，較傳統(tǒng)手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)明顯[2]。其中完璧式乳突根治術(shù)優(yōu)勢(shì)在于能徹底清除中耳乳突病變，不會(huì)對(duì)外耳道后壁造成較大損傷，可確保中耳解剖結(jié)構(gòu)正常，保留相應(yīng)功能，同時(shí)，手術(shù)還可獲得干耳，無(wú)需清除皮屑，可有效提高聽(tīng)力功能[3]。由于完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型術(shù)是一種新型手術(shù)方式，操作者自身需具備較高的手術(shù)技能，在對(duì)膽脂瘤清除期間，需徹底清除病變，以避免出現(xiàn)回縮袋形成，降低膽脂瘤復(fù)發(fā)率，有報(bào)道[4]顯示，因病灶清除不徹底，復(fù)發(fā)率約為41%，易導(dǎo)致不干耳發(fā)生。因此，徹底清理病灶時(shí)，可通過(guò)實(shí)施“骨骼化”標(biāo)準(zhǔn)提升清除力度，同時(shí)，開(kāi)放前鼓室與上隱窩，確保上鼓室氣流可通過(guò)咽鼓管鼓室口，以實(shí)現(xiàn)引流效果，還可通過(guò)上鼓室重建術(shù)避免回縮袋形成[5]。完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型術(shù)切口部位主要在耳后，切口為弧形，能最大程度降低耳內(nèi)組織損傷，有效縮小乳突腔，達(dá)到手術(shù)目的。手術(shù)期間保留外耳道后壁，可有效減少中耳時(shí)間，促使傳音功能改善，從而全面恢復(fù)聽(tīng)力功能[6]。同時(shí)，還可對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，其修補(bǔ)方式主要采用U 形顳肌筋膜，在外耳道中填塞碘仿紗條，其優(yōu)勢(shì)在于取材時(shí)能降低另做切口產(chǎn)生的疼痛感與不適感，有效增加干耳時(shí)間，以降低術(shù)后感染率及復(fù)發(fā)率。完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下方面：①手術(shù)期間可充分暴露視野，與傳統(tǒng)手術(shù)相比可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)聽(tīng)力，同時(shí)獲得干耳，提高外耳道皮膚的清潔度，有效降低術(shù)后感染率。②完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型手術(shù)能完整保留外耳道厚壁結(jié)構(gòu)，提高耳道完整性[7]。③完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)是一種新型手術(shù)方法，符合中耳及外耳的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)，能徹底清除耳乳病變，完全保留外耳道后壁，不會(huì)對(duì)中耳產(chǎn)生較大影響，確保中耳解剖結(jié)構(gòu)與生理功能正常，促使中耳正常引流與通氣，具有加快干耳速度，減少感染率、縮短鼓膜愈合時(shí)間及提高聽(tīng)力等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)手術(shù)后能使乳突腔閉合，確保乳突再氣化，通氣鼓室更接近于正常鼓室傳音結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)發(fā)揮重要作用[8]。完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)可重建聽(tīng)骨鏈，有效連接鐙骨底板與骨膜，以增強(qiáng)鼓膜對(duì)聲波的增壓效應(yīng)，從而提高患者聽(tīng)力。手術(shù)期間行鼓膜修補(bǔ)及鼓室填充時(shí)，可避免鼓室容積改變，保留原有容積，可縮短聽(tīng)覺(jué)功能恢復(fù)時(shí)間[9]。完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)還能保留外耳道皮膚自凈功能，減少對(duì)術(shù)腔的清理次數(shù)，避免多次重復(fù)清理，減低治療成本，提高患者舒適度[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組成活率高于對(duì)照組，內(nèi)陷及穿孔率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組出院后隨訪1 年，觀察組患者無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組出現(xiàn)10例復(fù)發(fā)，表明完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型手術(shù)可顯著提高患者聽(tīng)力功能，促進(jìn)鼓膜愈合，減少術(shù)后感染、神經(jīng)性耳聾等并發(fā)癥，且該手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間較短，成功率較高，且無(wú)復(fù)發(fā)情況。為增強(qiáng)手術(shù)效果，臨床治療期間應(yīng)注意以下方面：①術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需監(jiān)測(cè)患者生命體征，并進(jìn)行相關(guān)檢查，需確保咽鼓管功能正常后方可實(shí)施手術(shù)。②手術(shù)操作者應(yīng)具備較高操作水平，避免對(duì)耳道附近皮膚造成損傷，以避免影響其他組織功能，同時(shí)，確保皮膚的完整性[11]。③手術(shù)期間，徹底清理病變組織，避免病變感染正常組織。④使用耳鏡詳細(xì)觀察面神經(jīng)隱窩及后鼓室竇等部位，以確保病變完全清理。⑤若患者聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p，需切除受損骨質(zhì)，同時(shí)，重建聽(tīng)骨鏈[12]。

綜上所述，對(duì)膽脂瘤型中耳炎患者行完壁式乳突根治聯(lián)合開(kāi)放式鼓室成型術(shù)臨床療效顯著，可明顯提高患者聽(tīng)力，加快鼓膜愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。