王 菲，曹士考，劉 宏，彭 龍，李 瑋

心臟腫瘤按起源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，因心臟結(jié)構(gòu)及心肌細(xì)胞特殊性，原發(fā)性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，繼發(fā)性腫瘤則較多見，是前者的20～40倍[1-2]，且進(jìn)展快，預(yù)后差。故盡早做出診斷對臨床準(zhǔn)確判斷病情及制定合理治療方案至關(guān)重要。本研究回顧分析41例心臟繼發(fā)性腫瘤的臨床及超聲心動圖資料，探討其來源構(gòu)成、轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及聲像圖表現(xiàn)，旨在評價(jià)超聲心動圖在診斷心臟繼發(fā)性腫瘤中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年9月—2020年3月我院收治的心臟繼發(fā)性腫瘤41例，其中男23例、女18例，年齡38～69(53.00±7.56)歲，其中肺癌22例，臨床分期均為Ⅲa～Ⅳ期，包括肺腺癌13例、肺鱗癌9例；乳腺癌3例，均為臨床Ⅳ期、浸潤性導(dǎo)管癌；肝癌1例，臨床Ⅳ期；惡性淋巴瘤8例，均為臨床Ⅳ期、非霍奇金淋巴瘤(NHL)B細(xì)胞型；另有7例為靜脈內(nèi)平滑肌瘤，均起源于子宮、經(jīng)髂靜脈-下腔靜脈累及心臟。均因診斷晚期惡性腫瘤在相應(yīng)科室住院治療，或因疑似心臟癥狀收住心內(nèi)科經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變進(jìn)而診斷為心臟繼發(fā)性腫瘤。

1.2臨床表現(xiàn) 41例因胸悶38例、下肢水腫28例、呼吸困難27例、心律失常12例、顏面水腫4例、胸痛2例等可疑心臟癥狀體征來我科行超聲心動圖檢查。

1.3儀器與方法 所有對象行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，設(shè)備型號：Philip iE33、Philip 7C、GE vivid E9，探頭頻率1.0～5.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，首先行常規(guī)切面掃查，并據(jù)腫瘤部位增加相應(yīng)掃查切面，觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、毗鄰、內(nèi)部回聲、活動度及血流動力學(xué)改變，采用Simpson法測量左室收縮功能，采用血流多普勒及組織多普勒法評估左室舒張功能。

2 結(jié)果

2.1腫瘤分布及診斷 41例原發(fā)腫瘤為肺癌22例，繼發(fā)性腫瘤侵犯左心房11例、右心房9例、上腔靜脈8例、肺靜脈7例、右心室4例、心包3例，產(chǎn)生心包積液15例；惡性淋巴瘤8例，繼發(fā)性腫瘤侵犯心室壁8例、心底大動脈旁5例、右心房3例、心包3例、左心室1例，產(chǎn)生心包積液8例；靜脈內(nèi)平滑肌瘤7例，繼發(fā)性腫瘤侵犯右心房7例、下腔靜脈7例、右心室5例，產(chǎn)生心包積液1例；乳腺癌3例，繼發(fā)性腫瘤侵犯右心房3例，右心室1例，心包1例，產(chǎn)生心包積液3例；肝癌1例，繼發(fā)性腫瘤侵犯右心房、下腔靜脈及產(chǎn)生心包積液各1例。

41例中除7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤外，余34例原發(fā)腫瘤均診斷明確，因心臟癥狀來我科行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)并診斷為心臟繼發(fā)性占位性病變，后經(jīng)CT或PET-CT證實(shí)診斷。7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤于檢查前未明確診斷，因心臟癥狀行超聲心動圖檢查，根據(jù)特征性條索狀腫物、活動度大，追蹤多起源于髂靜脈-下腔靜脈，結(jié)合“子宮肌瘤”病史，診斷為靜脈內(nèi)平滑肌瘤，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)心臟繼發(fā)性腫瘤。

2.2超聲特征

2.2.1肺癌、乳腺癌、肝癌侵犯心臟超聲特征：原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、肝癌共26例，其中24例(92.3%)于心腔內(nèi)(左心房、右心房或右心室)發(fā)現(xiàn)異常團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈不均勻中等回聲，基底寬，與心臟壁粘連、分界不清，活動度差，19例(73.1%)伴心包積液(圖1)，16例(61.5%)于大血管(上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈)近心段發(fā)現(xiàn)腫物。該組患者腫瘤同時(shí)侵犯右心房及右心室6例，其中累及右側(cè)房室瓣導(dǎo)致三尖瓣機(jī)械性狹窄1例。典型病例超聲心動圖見圖1。

圖1 肺癌心臟轉(zhuǎn)移瘤患者超聲心動圖所示(男，67歲)1a.四腔心切面顯示肺癌侵犯肺靜脈及左心房;1b.劍下切面顯示肺癌侵犯上腔靜脈及右心房。LA為左心房，RSPV為右上肺靜脈，SVC為上腔靜脈

2.2.2惡性淋巴瘤侵犯心臟超聲特征：8例惡性淋巴瘤均于心室壁(心尖部、左室游離壁、室間隔等部位)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則低回聲增厚區(qū)，無明顯團(tuán)塊感，局部室壁運(yùn)動明顯減低、不協(xié)調(diào)(圖2)。其中3例于右心房發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀中低回聲，1例于左心室發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀中低回聲，5例于心底大動脈旁見團(tuán)塊狀中低回聲，3例發(fā)現(xiàn)心包腫物，8例伴心包積液。

圖2 惡性淋巴瘤心臟轉(zhuǎn)移瘤患者超聲心動圖所示男，58歲，心肌(左室后壁、前間隔局部、心尖部)局部增厚，回聲明顯減低

2.2.3靜脈內(nèi)平滑肌瘤侵犯心臟超聲特征：7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤均于右心房發(fā)現(xiàn)不規(guī)則條索狀結(jié)構(gòu)，有韌性感、活動度大(圖3)。其中5例隨房室瓣開放甩動至右心室、1例至右心室流出道-肺動脈。該7例均未見明顯瓣膜及右心室流出道機(jī)械性狹窄，亦未見心包受累及心包積液。追溯掃查，可見條索狀腫物源自髂靜脈-下腔靜脈，追問病史，該7例均有“子宮肌瘤”病史，其中4例曾于3～7年前行子宮肌瘤切除術(shù)。

圖3 靜脈內(nèi)平滑肌瘤心臟轉(zhuǎn)移瘤患者超聲心動圖所示女，47歲，四腔心切面示收縮期瘤體位于右心房內(nèi)

2.3繼發(fā)性腫瘤對心臟功能的影響 繼發(fā)性腫瘤侵犯左、右心室壁者，局部心室壁活動僵硬、不協(xié)調(diào)，運(yùn)動幅度低；超聲未見明顯侵犯心室壁者，亦因心包積液、肺靜脈或腔靜脈堵塞致心臟收縮和(或)舒張功能減低。41例中左心室收縮和(或)舒張功能減低者共39例(95.1%)。41例中32例(78.0%)左室射血分?jǐn)?shù)<50%，29例(70.7%)左室短軸縮短率<25%，17例(41.5%)二尖瓣血流頻譜E峰、A峰比值≤0.8，8例(19.5%)二尖瓣血流頻譜E峰、A峰比值>2.0，18例(43.9%)二尖瓣血流頻譜E峰與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度比值>14，27例(65.9%)三尖瓣反流>2.8 m/s。

2.4隨訪表現(xiàn) 在患者化療過程中，依病情及生存時(shí)間隨訪并復(fù)查超聲心動圖，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。除7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤行手術(shù)切除外，余34例均接受相應(yīng)方案化療?；熯^程中復(fù)查超聲心動圖，8例惡性淋巴瘤心臟轉(zhuǎn)移瘤均有一定程度縮小或消失，心包積液亦減少或消失，但均有隨病情反復(fù)的情況。26例心臟轉(zhuǎn)移瘤化療后未見明顯變化。

3 討論

心臟腫瘤確切發(fā)病率尚不清楚，原發(fā)性心臟腫瘤少見，檢出率僅為0.0017%～0.28%[3-6]，繼發(fā)性心臟腫瘤則較常見，檢出率是原發(fā)性心臟腫瘤的20～40倍，且惡性腫瘤病死者心臟累及率高達(dá)20%[7]。

據(jù)報(bào)道，心臟繼發(fā)性腫瘤常見原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等[4-8]。本研究病例數(shù)有限，且為回顧性分析，原發(fā)腫瘤種類分布可能不夠客觀全面，但仍與既往報(bào)道大致相符，41例原發(fā)腫瘤包括肺癌22例(53.7%)、惡性淋巴瘤8例(19.5%)、乳腺癌3例(7.3%)、肝癌1例(2.4%)。有別于既往報(bào)道，本研究包含了7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤，占比17.1%，且均因心臟癥狀行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)并做出明確診斷，提示靜脈內(nèi)平滑肌瘤也是心臟繼發(fā)性腫瘤的重要原發(fā)病因。

本組心臟繼發(fā)性腫瘤的超聲表現(xiàn)特征為房室腔內(nèi)腫物，形態(tài)不規(guī)整，基底寬，與心壁粘連，可累及1個(gè)及以上房室腔，右心房腫物多累及上腔靜脈或下腔靜脈，左心房腫物可累及肺靜脈，多數(shù)合并心包積液，與既往報(bào)道相符[9-11]。本組41例中觀察到心包腫物比例不高(7例)，但合并心包積液者有28例，推測該28例心包均有累及。

繼發(fā)性腫瘤侵犯心臟有4條途徑：①直接侵犯：發(fā)生在心臟相鄰組織器官的惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、縱隔淋巴瘤等；②血行播散：癌細(xì)胞通過血液循環(huán)進(jìn)入冠狀動靜脈，并進(jìn)一步累及心臟；③淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)，并隨淋巴循環(huán)順行達(dá)心臟，亦可為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，順行淋巴管堵塞而逆流致心臟轉(zhuǎn)移；④靜脈轉(zhuǎn)移：該途徑是心臟繼發(fā)性腫瘤的特殊轉(zhuǎn)移方式，肺靜脈回流入左心房，上、下腔靜脈回流入右心房，腫瘤可通過上、下腔靜脈或肺靜脈轉(zhuǎn)移至心臟[12]。本研究超聲心動圖檢查到上、下腔靜脈及肺靜脈有腫瘤侵犯者共25例，占比為61.0%，說明靜脈轉(zhuǎn)移途徑在心臟繼發(fā)性腫瘤中相當(dāng)普遍，提醒超聲醫(yī)師在行超聲心動圖檢查時(shí)應(yīng)重視上、下腔靜脈及肺靜脈，尤其是惡性腫瘤患者，以避免漏診早期心臟轉(zhuǎn)移。

惡性淋巴瘤侵犯心肌的超聲心動圖表現(xiàn)既往報(bào)道較少[13]，本研究中有8例心臟繼發(fā)性腫瘤來源于惡性淋巴瘤，證實(shí)惡性淋巴瘤的確是心臟繼發(fā)性腫瘤的重要來源。有別于既往報(bào)道[14]，本研究發(fā)現(xiàn)該類患者中心肌局灶性或彌漫性侵犯較常見，表現(xiàn)為受累心肌局部顯著增厚，回聲明顯減低，并伴室壁運(yùn)動僵硬、運(yùn)動幅度減低；心底大動脈旁可見繼發(fā)腫物，而心腔內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊狀腫物的概率相對不高；另一個(gè)較突出的表現(xiàn)是隨化療及病情反復(fù)會有相應(yīng)的超聲變化。

本研究包含7例靜脈內(nèi)平滑肌瘤，超聲心動圖具有特征性表現(xiàn)，顯示腫瘤呈類條索狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不固定、活動度大，隨心臟舒縮在右心房、右心室乃至右心室流出道之間甩動。該病發(fā)生機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為起源于子宮肌層靜脈內(nèi)或子宮肌瘤浸潤的平滑肌內(nèi)，是一種特殊類型的靜脈內(nèi)生長的良性平滑肌細(xì)胞腫瘤，但生長方式為沿血管浸潤性生長，可由盆腔原發(fā)灶沿靜脈走行至下腔靜脈甚至右心房、右心室、肺動脈，能引起嚴(yán)重的循環(huán)障礙而危及患者生命[15-17]。本病由于發(fā)病隱匿，早期主要表現(xiàn)為盆腔腫物，缺乏特異性，與子宮肌瘤在形態(tài)學(xué)及臨床表現(xiàn)上難以鑒別，故臨床易誤漏診[18-19]。該組7例均有“子宮肌瘤”病史，其中4例曾于4～7年前行手術(shù)切除，7例均因胸悶、氣短、雙下肢水腫等疑似心臟癥狀來診，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯至心臟。提示應(yīng)對手術(shù)切除的“子宮肌瘤”患者行病理檢查，以便盡可能于疾病早期腫瘤尚局限于盆腔時(shí)做出正確診斷，避免晚期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乃至侵犯心臟的嚴(yán)重后果發(fā)生。

本研究41例經(jīng)超聲心動圖診斷為心臟繼發(fā)性腫瘤，均經(jīng)CT、PET-CT或手術(shù)證實(shí)診斷，足以說明超聲心動圖可較為準(zhǔn)確地診斷心臟繼發(fā)性腫瘤，特異性高[20-21]。同時(shí)也說明，臨床惡性腫瘤晚期心臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率并不低，超聲醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的知識儲備和檢查技能，檢查過程中注意多切面掃查心臟及相關(guān)大血管，正確做出診斷，有利于臨床準(zhǔn)確判斷病情、評估預(yù)后并采取相應(yīng)的治療手段。