李苓妙，王海波，李 萍，胡曉麗，武子先，甄銀芝，楊俊紅

目前，我國(guó)已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年卵巢囊腫患者越來(lái)越多[1]。為了防止卵巢囊腫惡化，常采用手術(shù)治療[2]。但老年患者手術(shù)耐受性差，合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，選擇合適的手術(shù)方案尤為重要[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡治療老年卵巢囊腫較常用，但單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)用于老年卵巢囊腫患者的報(bào)道較少。故本研究觀察經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡行附件切除術(shù)對(duì)老年卵巢囊腫的臨床效果，并與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月—2021年5月我院收治的60～80歲卵巢囊腫59例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合卵巢囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有手術(shù)指征；超聲提示單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫，最大直徑<10 cm；經(jīng)術(shù)前病理檢查排除惡性腫瘤；既往腹腔手術(shù)史≤2次；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，因患者平均絕經(jīng)超過(guò)10年，卵巢功能基本消失，故擬行附件切除術(shù)；均無(wú)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，智力、認(rèn)知水平正常且意識(shí)清醒；所有患者已簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙和造血功能不全者；嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位者；盆腔重度粘連者；無(wú)法配合治療或病例資料不完整者。根據(jù)治療方式不同分為觀察組30例和對(duì)照組29例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同方式治療老年卵巢囊腫兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理：兩組術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)檢查，排除存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。術(shù)前6 h禁食禁飲。術(shù)前對(duì)臍部和周?chē)つw進(jìn)行清潔。術(shù)前充分評(píng)估，與患者及家屬良好溝通，取得配合及支持，進(jìn)行心理宣教，詳細(xì)解釋不同手術(shù)方式的特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，宣傳術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)須知。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)者需具備多孔腹腔鏡婦科四級(jí)手術(shù)資質(zhì)，經(jīng)過(guò)前期培訓(xùn)，具備開(kāi)展經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡手術(shù)的能力[5]。

1.2.2手術(shù)入路：①觀察組：采用全身麻醉，取膀胱截石位，沿臍正中做3～4 cm縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織至淺筋膜，沿解剖間隙向兩側(cè)游離皮下脂肪與淺筋膜，建立直徑3～4 cm的筋膜平臺(tái)。在切口上部置入10 mm Trocar，建立氣腹，使氣腹壓保持在10～12 mmHg，10 mm 30°腹腔鏡作為觀察孔[6]。在觀察孔的兩側(cè)偏下旁開(kāi)>5 mm置入5 mm Trocar，然后置入操作器械。術(shù)者位于患者頭部。②對(duì)照組：采用全身麻醉，取膀胱截石位，選擇臍部、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及二者中線作為穿刺點(diǎn)。在穿刺點(diǎn)分別置入2個(gè)10 mm Trocar和1個(gè)5 mm Trocar，建立氣腹，使腹壓維持在10～12 mmHg，然后置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)探查[7]。在選擇穿刺孔位置的時(shí)候，如果有特殊情況需根據(jù)囊腫大小進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3手術(shù)方法：雙極電凝并切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜至其根部、卵巢固有韌帶，完整切除附件，將切除組織裝入標(biāo)本袋中，觀察組沿臍正中穿刺孔擴(kuò)大切口，依次切開(kāi)各層組織，進(jìn)入腹腔，將標(biāo)本袋完整取出。對(duì)照組自左側(cè)較大穿刺孔取出標(biāo)本袋開(kāi)口端，助手撐開(kāi)并外翻開(kāi)口端，在標(biāo)本袋內(nèi)依次鉗取切除組織。術(shù)中檢查標(biāo)本袋均完整。

1.2.4臍部切口縫合：對(duì)照組使用傳統(tǒng)的逐層縫合法。觀察組使用“定錨法”臍部整形縫合[8]。兩組術(shù)后均未給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)：比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及患者切口美觀滿意度。切口美觀滿意度采用自制問(wèn)卷形式評(píng)估，在術(shù)后6周進(jìn)行，患者根據(jù)自身感受評(píng)分；非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般滿意為3分，基本滿意為4分，非常滿意為5分。②疼痛程度：術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，VAS評(píng)分最高為10分，分值越高疼痛越劇烈。③應(yīng)激反應(yīng)和炎性指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、3 d采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)皮質(zhì)醇、血糖、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。④心肺功能指標(biāo)：比較兩組術(shù)前和術(shù)后7 d心肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、心率(HR)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)。⑤術(shù)后并發(fā)癥情況：觀察兩組切口愈合情況、尿潴留、臟器損傷、腸梗阻、心血管意外、腦血管意外、下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或行其他輔助操作。兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，切口美觀滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方式治療老年卵巢囊腫兩組術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同方式治療老年卵巢囊腫兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較分)

2.3手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)和炎性指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、血糖、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組皮質(zhì)醇、血糖、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同方式治療老年卵巢囊腫兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)和炎性指標(biāo)比較

2.4手術(shù)前后心肺功能比較 術(shù)前，兩組FEV1、PaO2、HR、LVEF、SV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組HR較術(shù)前升高，PaO2、FEV1、LVEF、SV均較術(shù)前下降，且觀察組HR低于對(duì)照組，PaO2、FEV1、LVEF、SV高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同方式治療老年卵巢囊腫兩組手術(shù)前后心肺功能比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生切口愈合不良2例，尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%。對(duì)照組發(fā)生腸梗阻4例，切口愈合不良、尿潴留各3例，心血管意外、下肢靜脈血栓各2例，臟器損傷、腦血管意外各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為55.17%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

老年患者對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力降低，對(duì)手術(shù)耐受性較差，且老年患者合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，故越來(lái)越多的老年卵巢囊腫患者采用腹腔鏡治療。腹腔鏡手術(shù)中患者取頭低臀高位，壓迫橫膈，胸腔壓力升高，且氣腹壓亦使膈肌提高使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心臟后負(fù)荷增加，心臟功能受到抑制。CO2可引起繼發(fā)性高碳酸血癥，誘發(fā)心律失常[9]。因此縮短手術(shù)時(shí)間能有效減輕手術(shù)對(duì)老年患者心肺功能的影響，有利于維持圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加手術(shù)安全性，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后7 d觀察組HR較術(shù)前的升高程度及PaO2、FEV1、LVEF、SV較術(shù)前的下降程度均明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)對(duì)心肺功能的影響低于對(duì)照組。

為縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生，本研究采?。孩倥懦殉材夷[最大直徑>10 cm、盆腔粘連嚴(yán)重及子宮內(nèi)膜異位嚴(yán)重的患者；②兩組手術(shù)均由相同高年資醫(yī)師完成，術(shù)者需具備熟練的操作技能；③手術(shù)采用30°腹腔鏡，該腹腔鏡通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整視野，降低了手術(shù)器械與光學(xué)系統(tǒng)互相干擾的程度，保證了畫(huà)面的穩(wěn)定性；④兩組術(shù)中行附件切除術(shù)，手術(shù)步驟基本一致，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短主要取決于手術(shù)標(biāo)本的取出方式。因傳統(tǒng)腹腔鏡取出口位于左側(cè)腹壁，較臍部切口小，且腹壁組織肥厚，取出標(biāo)本困難，所需時(shí)間長(zhǎng)[10-11]。

炎癥反應(yīng)是機(jī)體組織損傷的主要表現(xiàn)形式，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)促使大量炎性介質(zhì)釋放。TNF-α、IL-6是機(jī)體重要的炎性因子，其水平上升可間接反映機(jī)體損傷及感染程度。氣腹引起腹壓增高，CO2可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)皮質(zhì)醇、血糖、hs-CRP等升高。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后炎性因子水平均升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組；且觀察組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平低于對(duì)照組。表明經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)較輕，可能與觀察組手術(shù)時(shí)間短及CO2氣腹形成時(shí)間短有關(guān)。

老年患者并發(fā)癥較多，術(shù)前合并癥應(yīng)積極治療，控制血壓在150/90 mmHg以下、空腹血糖為7.8～9.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L[12-13]。還要充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中麻醉管理至關(guān)重要，嚴(yán)密監(jiān)視循環(huán)系統(tǒng)變化，防止血流動(dòng)力學(xué)大幅改變，維持心肌供氧平衡，尤其是高血壓患者。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，若情況允許，盡早恢復(fù)正常進(jìn)食，避免水、電解質(zhì)紊亂，能有效降低禁食導(dǎo)致的血糖大幅波動(dòng)，尤其是糖尿病患者，還能有效避免酮癥酸中毒、低血糖的發(fā)生。合理使用抗菌藥物，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)及熱量，促進(jìn)切口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。老年患者機(jī)體組織器官和功能發(fā)生退行性變化，修復(fù)能力低，腸道蠕動(dòng)減慢，血液黏稠度增高，故術(shù)后應(yīng)督促患者盡早下床活動(dòng)，恢復(fù)腸道功能、減少下肢靜脈血栓形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組早，腸道功能恢復(fù)快，能有效減少腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、住院時(shí)間均低于或短于對(duì)照組，切口美觀滿意度高于對(duì)照組。這是由于經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡只有單一創(chuàng)口，且臍部血管神經(jīng)分布較少，可以加快術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后切口疼痛度，更容易被患者接受。術(shù)后瘢痕完全隱藏于臍部，從而達(dá)到“無(wú)瘢痕化”效果[14-18]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組。經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡技術(shù)是通過(guò)游離臍部皮膚與筋膜之間的間隙，形成直徑3～4 cm的筋膜平臺(tái)，以筋膜平臺(tái)自身的張力及彈性為支撐，建立腹腔鏡視覺(jué)及操作通道，使用傳統(tǒng)的Trocar，且無(wú)須額外購(gòu)置專(zhuān)門(mén)耗材，費(fèi)用低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在有腹腔鏡條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡治療老年卵巢囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、安全性高、創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、恢復(fù)快、患者滿意度高等特點(diǎn)。但由于本研究的樣本量少，病種單一，尚不足以充分證明該結(jié)論。后續(xù)需要通過(guò)更多的病例積累，獲得更多、更充分的證據(jù)，進(jìn)行佐證。