高兆峰，王海林，房新民，李偉鵬

踝關節(jié)骨折(AF)是臨床骨科較常見的疾病，好發(fā)于青壯年人群，可致踝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等[1]。旋后外旋型Ⅳ度AF是此類骨折較嚴重類型，約占全部AF的50%以上，常伴內(nèi)外側副韌帶和下脛腓聯(lián)合損傷，若未能及時治療，常可致距骨后外側半脫位甚至嚴重踝關節(jié)功能障礙，使患者生活質量低下，影響預后[2-3]。旋后外旋型Ⅳ度AF采用閉合復位治療效果不佳，內(nèi)固定術是主要治療方法，可有效解剖復位、恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性、修復骨折并重建踝關節(jié)功能[4]。但手術入路的合理選擇有利于減少術中出血及術后康復時間，進而影響手術效果及患者預后，故手術入路選擇十分重要。由于旋后外旋型Ⅳ度AF多以脛骨后外側為主，故臨床內(nèi)固定術常用入路方式為經(jīng)腓骨入路(TA)或經(jīng)腓骨后外側入路(TPA)，但關于兩種入路方式的手術效果尚存有爭議，也是目前臨床研究的熱點[5]。故本研究通過觀察采用TPA與TA內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF的效果，以期為此類骨折手術入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年9月我院收治的123例旋后外旋型Ⅳ度AF，其中男76例，女47例；年齡33～52(41.43±5.74)歲。側別：左側64例，右側59例；受傷原因：高處墜落傷61例，交通事故傷53例，重物砸傷9例；體質量指數(shù)20～28(24.45±2.35)kg/m2；病程7 h～4 d(1.50±0.29)d。根據(jù)手術入路的不同分為TPA組61例和TA組62例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同入路內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為AF，且依據(jù)Lauge-Hansen分型標準[6]符合旋后外旋型Ⅳ度AF；②年齡33～52歲，性別不限；③單側新鮮閉合性骨折；④無AF病史；⑤有明顯創(chuàng)傷史者，腳踝局部腫脹，畸形或活動功能受限；⑥具有手術適應證；⑦臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①伴心、肝、腎等器官功能障礙者；②伴神經(jīng)血管損傷、神經(jīng)功能障礙者；③開放性或病理性骨折者；④骨折前踝關節(jié)功能障礙者；⑤伴凝血功能障礙者；⑥精神異常不能配合手術治療或有手術禁忌證者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧伴骨代謝性疾病或其他部位骨折者。

1.3治療方法 兩組均由同一組醫(yī)護人員實施手術。TPA組行TPA內(nèi)固定術，患者取俯臥位，采用硬膜外麻醉，于腓骨后方做長約10 cm切口，注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜并分離腓骨長肌與短肌后緣，于腓骨短肌與長屈肌間隙進入并暴露骨折部位，依次復位固定外踝、后踝、內(nèi)踝，據(jù)后踝骨折情況選擇T形鋼板支撐固定或由后外向前方置入空心釘固定，期間注意控制螺釘長度并確保關節(jié)面平整。C型臂X線機透視確認復位固定滿意后，常規(guī)止血、縫合。TA組行TA內(nèi)固定術，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，于外踝經(jīng)腓骨后緣做長度約12 cm弧形切口，游離周圍組織并暴露腓骨、外踝骨折位置，離斷腓骨部分肌腱、韌帶，向遠端游離外踝并向外翻轉，徹底暴露踝關節(jié)外側、脛骨后外側骨折部位，依次復位固定后踝、外踝、內(nèi)踝，后以中空拉力螺釘固定。C型臂X線機透視確認復位固定滿意后，常規(guī)止血、縫合。兩組術后應用抗生素預防感染1～3 d；囑抬高患肢，注意保持切口周圍清潔干燥；根據(jù)X線檢查骨折恢復情況指導踝關節(jié)功能鍛煉。

1.4觀察指標

1.4.1手術相關指標：比較兩組術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間。

1.4.2骨折愈合情況：術后6個月采用Lane-sandhu骨痂生長評分[7]評估患者骨折愈合情況。骨折線無改變，骨痂生長<25%為0分，記為差；骨折線明顯、骨痂生長25%～50%為1分，記為可；骨折線部分可見、骨痂生長51%～75%為2分，記為中；骨折線基本消失、骨痂生長≥75%為3分，記為良；骨折完全愈合為4分，記為優(yōu)。

1.4.3踝功能恢復情況：術后6個月采用美國矯形外科足踝協(xié)會足功能評分系統(tǒng)(AOFAS)評分[8]評估兩組踝功能恢復情況。AOFAS評分包括疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性及足部對線等9個維度，滿分100分，評分越高表示踝功能越好，其中<50分為差、50～74分為中、75～89分為良、90～100分為優(yōu)。

1.4.4術后并發(fā)癥：術后隨訪6個月，比較兩組切口感染、踝關節(jié)疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1手術相關指標比較 TPA組術中出血量少于TA組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間短于TA組(P<0.01)。見表2。

表2 不同入路內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折兩組手術相關指標比較

2.2骨折愈合情況比較 TPA組骨折愈合優(yōu)良率明顯高于TA組(P<0.05)。見表3。

表3 不同入路內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折兩組骨折愈合情況比較[例(%)]

2.3AOFAS評分優(yōu)良率比較 TPA組AOFAS評分優(yōu)良率明顯高于TA組(P<0.05)。見表4。

表4 不同入路內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折兩組AOFAS評分優(yōu)良率比較[例(%)]

2.4術后并發(fā)癥比較 TPA組發(fā)生踝關節(jié)疼痛、切口感染、發(fā)熱各1例，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.92%；TA組踝關節(jié)疼痛3例、切口感染3例、發(fā)熱4例，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.13%。TPA組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TA組(P<0.05)。兩組上述并發(fā)癥均較輕微，給予止痛、抗感染、退熱等對癥處理均好轉或消失，且術后均無骨折畸形愈合、骨不連、固定物松脫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度AF是踝關節(jié)損傷常見類型，多由高能量創(chuàng)傷所致，因后踝解剖位置較特殊并具有維持踝關節(jié)穩(wěn)定性、力量傳導、行走功能等作用，當踝關節(jié)處于旋后位時受到外旋暴力骨折后，會引起踝關節(jié)不穩(wěn)、踝關節(jié)疼痛僵硬等發(fā)生[9]。旋后外旋型Ⅳ度AF若未能及時有效治療，?？芍戮喙呛笸鈧劝朊撐簧踔羾乐仵钻P節(jié)功能障礙，使患者生活質量低下，影響預后。

目前，旋后外旋型Ⅳ度AF主要以切開復位內(nèi)固定術為主要治療方法，經(jīng)手術復位固定可有效促進患者踝功能恢復[10]。目前，臨床常用于治療此類骨折的內(nèi)固定手術入路有TPA和TA，但關于二者效果如何尚存有爭議，故本研究通過對比觀察采用TPA或TA內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF的效果。TA通過腓骨遠端骨折塊外翻充分顯露骨折部位并進行修復和固定，研究顯示，外踝皮膚較薄且周圍存在骨折斷端、內(nèi)植物表層，術中需大面積游離韌帶、筋膜而易損傷骨折部位軟組織，可致骨折愈合時間延長甚至影響術后踝功能恢復[11]。近年研究表明，TPA不僅可直視關節(jié)面、解剖復位，還可避免損傷踝關節(jié)內(nèi)組織尤其是踝關節(jié)前側關節(jié)囊[12]。

本結果顯示，TPA組術中出血量少于TA組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間短于TA組；TPA組骨折愈合優(yōu)良率高于TA組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TA組。提示與TA內(nèi)固定術比較，TPA內(nèi)固定術可有效減輕患者手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，并利于骨折愈合及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生?？赡茉驗門A內(nèi)固定術在將腓骨遠端骨折塊外翻充分暴露后踝時，會損傷患者關節(jié)內(nèi)軟組織尤其是踝關節(jié)前側關節(jié)囊[13]，導致患者手術創(chuàng)傷較嚴重，不僅增加了創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會影響患者術后康復。而TPA內(nèi)固定術在直視下完成手術，手術過程中尤其注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，能有效減輕患者踝關節(jié)內(nèi)組織損傷[14]，尤其是避免術中損傷踝關節(jié)前側關節(jié)囊，降低了踝關節(jié)內(nèi)組織受損風險；不僅能有效減少手術創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于患者術后康復[15]。

本研究結果還顯示，TPA組AOFAS評分優(yōu)良率明顯高于TA組。提示與TA內(nèi)固定術比較，TPA內(nèi)固定術可有效促進旋后外旋型Ⅳ度AF患者踝功能的恢復?？赡茉驗門PA內(nèi)固定術能在直視下完成手術，可更有效顯露骨折區(qū)域，手術過程中減輕了患者的手術創(chuàng)傷，有助于更好地減輕踝關節(jié)軟組織、局部血供破壞及骨質丟失，促進患者骨折愈合，利于術后踝功能恢復[16]。但在TPA內(nèi)固定術過程中應注意觀察和保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，以避免不必要的手術創(chuàng)傷；同時還需嚴格控制螺釘長度并確保關節(jié)面平整，以避免螺釘過長或切入下脛腓間隙[17]。本研究不足之處在于樣本量較小、隨訪時間較短，后續(xù)將進行大樣本量的長時間隨訪研究以進一步證實本研究結論。

綜上，與TA內(nèi)固定術比較，TPA內(nèi)固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF效果更佳，有利于減輕手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，促進骨折愈合和踝功能恢復，且安全性高。