李 亮，楊曉梅，胡秀才，于 健，司曉彬，牛志強(qiáng)

老年人骨質(zhì)疏松、骨鈣流失嚴(yán)重，極易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折或其他髖關(guān)節(jié)類疾病，而近年來隨著我國人口老齡化加重，髖關(guān)節(jié)類疾病發(fā)生率逐年升高[1]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)類疾病的常用術(shù)式，其不僅可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動度，還可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但老年患者身體各項(xiàng)功能衰退，肝、腎等臟器代謝藥物緩慢且對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物敏感，術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸抑制甚至是腎臟損傷，加上術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動較大，術(shù)后易誘發(fā)腦梗死、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[2-3]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉過程中需采用合適的藥物對上述問題進(jìn)行預(yù)防。右美托咪定是一種新型高特異性、高選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用，最新研究還發(fā)現(xiàn)，其可明顯減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，對緩解術(shù)后腎損傷和認(rèn)知功能障礙也具有一定作用[4-5]。故本研究探討右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能、腎功能及炎性因子水平的影響，為該類手術(shù)麻醉藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月—2021年6月我院104例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對象，根據(jù)全身麻醉時輔助用藥不同分為觀察組與對照組，每組52例。觀察組男27例，女25例；年齡(66.93±4.68)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[6]分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例。對照組男26例，女26例；年齡(66.89±4.48)歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級24例。兩組性別、年齡、ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；符合手術(shù)指征；均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間>3 h或術(shù)中出血量>800 ml患者；免疫功能缺陷者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重肝、肺、腎及心血管疾病；麻醉藥物過敏者；精神疾病者。

1.3方法 ①所有患者禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前30 min以苯巴比妥(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381)100 mg和阿托品(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020793)0.5 mg肌內(nèi)注射，入手術(shù)室后給予吸氧，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸、心電等指標(biāo)，并在頸靜脈開通靜脈通路。行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：以順阿曲庫銨(東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332)0.2 mg/kg+瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)3.0 μg/kg +丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040122)3.0 mg/kg靜脈滴注，3 min后行氣管插管，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持鼻咽溫度>36 ℃、二氧化碳分壓3.99～5.32 kPa；手術(shù)切皮前給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172)0.2 μg/kg。麻醉維持：1%～2%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040771)+瑞芬太尼2～5 μg/kg +丙泊酚1.0 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后停止用藥，并注射舒芬太尼0.2 μg/kg。②觀察組于麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)0.5 μg/kg靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束，對照組以等量0.9%氯化鈉注射液靜脈泵注，時間與對照組相同。術(shù)中患者心率<45/min時靜脈注射阿托品0.2 mg，血壓下降30%時靜脈注射麻黃素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412)5 mg。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量。②于麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、切皮30 min后(T2)、切皮60 min后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]評估鎮(zhèn)靜效果，分值為0～6分，分值越高，鎮(zhèn)靜效果越好。③評估兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d簡易智能精神狀態(tài)檢査量表(MMSE)[8]評分，MMSE共包括計(jì)算力和注意力、語言能力、定向力、延遲回憶力、即刻記憶力及視覺空間能力6項(xiàng)，分值為0～30分，評分越高，患者認(rèn)知功能越好。④測定兩組術(shù)前、術(shù)后3 d腎功能指標(biāo)，取患者血清5 ml和尿液10 ml，以日本西門子全自動生化分析儀檢測肌酐(Cr)、血尿素(BUN)、尿腎損傷分子-1(uKIM-1)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(uNGAL)，其中Cr、BUN采用化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司；uKIM-1、uNGAL采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，試劑盒購自南京宏哲生物科技有限公司。⑤測定兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清炎性因子水平，采用化學(xué)發(fā)光法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。⑥統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同麻醉輔助用藥老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 T0、T1時，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3、T4時，觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同麻醉輔助用藥老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3手術(shù)前后MMSE評分比較 術(shù)前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、7 d，觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同麻醉輔助用藥老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)前后MMSE評分比較分)

2.4手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組Cr、BUN、uKIM-1、uNGAL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組Cr、BUN、uKIM-1、uNGAL水平均顯著高于術(shù)前，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同麻醉輔助用藥老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.5手術(shù)前后炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組CRP、IL-6、TNF-α顯著高于術(shù)前，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 不同麻醉輔助用藥老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%。對照組發(fā)生心動過緩3例，低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.15%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)未行特殊處理均自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)類疾病有效的方法之一，但該手術(shù)時間長、出血量大，手術(shù)創(chuàng)傷會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，還會損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險，而老年患者多伴有高脂血癥、高血壓病、糖尿病、貧血、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病，會使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增大[9-10]。此時，采用合適的措施對上述情況進(jìn)行預(yù)防具有重要臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯降低麻醉藥物使用劑量，降低術(shù)后躁動發(fā)生率，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況。原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄗ鳛棣?腎上腺素受體激動劑，可選擇性與突觸前膜α2受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺激素釋放，以降低交感神經(jīng)活性和神經(jīng)敏感性，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、減輕應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定生命體征的目的，并對多個臟器進(jìn)行保護(hù)[11-13]。右美托咪定“清醒鎮(zhèn)靜”和“順行性遺忘”效果較好，可使患者處于正常睡眠狀態(tài)，易被外界刺激喚醒，刺激消失后又快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，有利于患者忘記手術(shù)期間不良記憶，減輕手術(shù)帶來的痛苦和不適，降低術(shù)后躁動發(fā)生率[14]。右美托咪定鎮(zhèn)痛效果顯著，可明顯降低術(shù)中麻醉維持過程中丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量，在一定程度上改善認(rèn)知功能障礙[15]。此外，右美托咪定還可通過降低腦組織代謝來改善供氧情況，以保護(hù)腦組織，進(jìn)而改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[16]。手術(shù)刺激下丘腦會使糖皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引起炎性因子表達(dá)上調(diào)，大量炎性物質(zhì)穿過血腦屏障誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，促使神經(jīng)元凋亡，引發(fā)腦損傷，使患者認(rèn)知功能下降，右美托咪定可抑制上述過程，改善患者認(rèn)知功能[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可降低機(jī)體術(shù)后炎癥反應(yīng)，并保護(hù)患者腎功能。分析原因：手術(shù)創(chuàng)傷會使機(jī)體炎性因子增加，對腎臟造成損傷，導(dǎo)致少尿、無尿，若不及時治療又會引起急性腎損傷，右美托咪定可抑制精氨酸抗利尿激素分泌，抑制鈉離子和水分子轉(zhuǎn)運(yùn)，促使尿液排出，保護(hù)腎臟[18]。右美托咪定還可減少去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經(jīng)興奮，從而改善血管舒張功能，增加腎臟血流量，并使血流重新分配保護(hù)機(jī)體各臟器[19-20]。

對本研究安全性分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，其原因可能為右美托咪定可通過抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激來保護(hù)全身器官，通過穩(wěn)定血流動力學(xué)減輕心肌局部缺血，并減少麻醉藥物的用量；且右美托咪定鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，起效迅速，半衰期短，使麻醉蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率降低[21]。

綜上，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用右美托咪定可獲得較為理想的麻醉效果，且可顯著改善認(rèn)知功能，抑制炎癥反應(yīng)及降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并保護(hù)患者腎功能，臨床應(yīng)用價值較高。