劉彥希，舒 兆，劉 雯，張秉強(qiáng)

Crohn病(CD)是一種炎癥性腸病，是與免疫反應(yīng)失調(diào)有關(guān)的慢性、持續(xù)性、漸進(jìn)性炎癥性病變，目前尚無治愈的手段[1-2]。既往亞洲并不是CD的高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，但近年其發(fā)病率攀升，由于疾病早期的臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)無特異性，且診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，所以誤診率高，不僅延誤患者治療，還會降低生存質(zhì)量，產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用[3-4]?，F(xiàn)回顧我院2011—2021年共診治CD 184例，通過整理住院信息、電話隨訪，明確誤診36例，誤診率為19.6%，其中30例于我院修正診斷為CD，本研究分析其臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)及誤診原因。

1 資料與方法

1.1研究對象及選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011—2021年于我院確診或疑似診斷CD的患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀后初診未診斷CD，于我院確診CD并且規(guī)律治療1年以上；我院初診CD或考慮CD可能性大，后期未規(guī)律長期治療的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀后初診CD并且規(guī)律治療；多次我院隨訪但仍無法確診CD的患者；出院考慮CD可能性大，或我院初次確診CD，但失訪的患者。

1.2CD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年,北京)》[5]，CD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理綜合擬診CD，按照CD治療后內(nèi)鏡結(jié)果及臨床癥狀好轉(zhuǎn)，并且規(guī)律治療1年以上，停藥會復(fù)發(fā)。②患者于外科初診，行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示CD，未予以CD治療則會出現(xiàn)愈合不良或需多次手術(shù)情況，現(xiàn)在規(guī)律治療。

1.3方法 通過查找住院資料或電話隨訪的形式，收集既往我院住院的CD患者誤診經(jīng)過及長期治療情況。①對于出院時(shí)臨床考慮CD可能性的患者，以及我院初診CD后并未于我院治療的患者，共154例，電話隨訪其治療動(dòng)態(tài)。②我院長期規(guī)律治療并有誤診病史的患者，共30例，回顧分析其診斷過程，總結(jié)誤診原因；其中8例初診誤診及修正診斷均于我院，對其兩次診斷時(shí)分別進(jìn)行CD疾病活動(dòng)指數(shù)評分(CDAI)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共納入30例CD，男女之比為2∶1；年齡13～59歲，A1(≤16歲)1例，A2(17～40歲)19例，A3(>40歲)10例。L1(回腸末段)型15例，L2(結(jié)腸)型7例，L3(回結(jié)腸)型8例，L4(累及上消化道)型0例。所有患者未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。就診科室：消化內(nèi)科20例，胃腸外科10例。

2.2臨床表現(xiàn) 腹痛22例，腹瀉14例，血便5例，體質(zhì)量下降3例，腹部包塊2例；有闌尾炎手術(shù)史、肛周膿腫手術(shù)史6例。11例就診時(shí)未行腸鏡檢查，9例于外科就診時(shí)行腹部X線片、B超或CT檢查后行手術(shù)治療。既往誤診為腸結(jié)核患者至少完善1次腸鏡及活組織病理檢查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)、T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)、胸腹部增強(qiáng)CT、CTE等檢查，7例有午后低熱、盜汗、消瘦等全身表現(xiàn)，3例有結(jié)核病史及結(jié)核接觸史。

2.3誤診疾病 30例中，誤診為腸結(jié)核或不排除腸結(jié)核可能10例，闌尾炎7例，胃竇炎3例，潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸炎各2例，腹腔膿腫、不全性腸梗阻、肛瘺、胃腸炎、回盲部潰瘍、腸易激綜合征各1例。在上述病例中誤診為胃竇炎、肛瘺、闌尾炎各1例均被二次誤診為腸結(jié)核。總體修正診斷間隔時(shí)間5 d～10年，中位數(shù)12(4.5～39.0)個(gè)月。誤診為腸結(jié)核的13例多因抗結(jié)核治療效果不佳修正診斷，間隔時(shí)間為20 d～24(9.90±7.91)個(gè)月。15例修正診斷時(shí)新出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥。初診時(shí)行外科手術(shù)的患者往往因術(shù)后傷口愈合不佳修正診斷。

2.4確診及治療 誤診或二次誤診為腸結(jié)核的13例經(jīng)過抗結(jié)核治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合鏡下病灶變化，或并發(fā)癥等情況修正診斷。初診于外科行手術(shù)治療的9例中，8例出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)治療，術(shù)后病理明確診斷。本組30例中，2例失訪，4例治療好轉(zhuǎn)后自行停藥并未復(fù)查腸鏡，現(xiàn)仍有吻合口難以愈合或腹痛腹瀉等癥狀，其余患者均規(guī)律治療，其中18例目前予以生物制劑治療，4例在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥后行手術(shù)治療，病情均穩(wěn)定。

2.5CD患者經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后CDAI變化 8例CD誤診前后的CDAI評分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(246.51±80.34)分vs(337.80±109.13)分，P<0.05]，其中2例CDAI評分未見明顯變化。還有1例于外院臨床診斷CD，美沙拉嗪治療1年后效果不佳，于我院考慮腸結(jié)核可能，予以抗結(jié)核治療1年半后癥狀好轉(zhuǎn)明顯，故停藥，停藥1年后再次出現(xiàn)腹痛腹瀉、便血等癥狀，再次于我院完善相關(guān)檢查明確診斷CD。

2.6電話隨訪結(jié)果 本研究共電話隨訪154例，失訪73例，僅獲得81例隨訪信息，共6例于外院修正診斷，4例確診CD并規(guī)律治療，1例確診為普通結(jié)腸潰瘍、1例確診為直腸癌。40例初診CD后開始治療，其中22例癥狀好轉(zhuǎn)后停藥1年以上至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 CD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)、內(nèi)鏡、組織病理學(xué)，以及療效隨訪綜合判斷。該疾病臨床表現(xiàn)多樣，腹痛、腹瀉、肛瘺、肛周膿腫多見，易出現(xiàn)并發(fā)癥及全身癥狀。組織病理學(xué)為最重要的診斷依據(jù)，局灶性慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常及非干酪樣肉芽腫是最重要的3大鏡下特點(diǎn)，但其準(zhǔn)確性與閱片者經(jīng)驗(yàn)、取材部位、疾病時(shí)期有關(guān)，手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷準(zhǔn)確性相對更高。若綜合考慮CD診斷，但無病理依據(jù)，可予以相關(guān)治療，隨訪其治療反應(yīng)6～12個(gè)月[5]。

3.2鑒別診斷 本研究發(fā)現(xiàn)，延誤診斷會使CD患者的CDAI評分發(fā)現(xiàn)顯著變化，說明延誤診斷可能會導(dǎo)致CD病情進(jìn)展，且早期未明確診斷CD的情況下手術(shù)患者，術(shù)后均出現(xiàn)不良預(yù)后。既往一項(xiàng)研究也證實(shí)，早期診斷可能會延緩疾病進(jìn)展，延遲診斷與并發(fā)癥增加有關(guān)[6]。臨床上多與以下疾病相鑒別。

3.2.1腸結(jié)核：CD與腸結(jié)核均為慢性肉芽腫疾病，二者的臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理表現(xiàn)相似，且均多見于中青年。腸結(jié)核患者的發(fā)熱、盜汗、肺部疾病、腹水發(fā)生率高于CD[7]。臨床上腸結(jié)核的診斷也需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腸鏡及病理、影像學(xué)、抗結(jié)核治療效果綜合分析，活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫屬于特異性診斷指標(biāo)，腸道標(biāo)本檢測結(jié)核分枝桿菌屬于診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但上述2項(xiàng)檢查方法的檢出率均不理想[7-10]。現(xiàn)國際上已有一些鑒別二者的預(yù)測模型，如貝葉斯模型正確區(qū)分二者的可能性可達(dá)0.921[7,11]。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，對于二者鑒別更為困難[12]。本組7例有酷似結(jié)核病的全身表現(xiàn)，3例有結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，4例PPD試驗(yàn)陽性，結(jié)合早期病變在腸鏡及影像學(xué)上區(qū)別不典型，增加了二者鑒別難度，故臨床上進(jìn)行抗結(jié)核治療存在必要性，抗結(jié)核治療2～3個(gè)月并不會加速病情進(jìn)展[13]。有研究表明，66.2%的腸結(jié)核患者在抗結(jié)核治療2個(gè)月后能出現(xiàn)總體癥狀好轉(zhuǎn)，治療6個(gè)月后有98.7%的患者出現(xiàn)總體癥狀好轉(zhuǎn)，雖然部分CD病患者對抗結(jié)核分枝桿菌藥物有反應(yīng)，即使抗結(jié)核治療能使臨床癥狀得到緩解，但復(fù)查腸鏡活動(dòng)性炎癥病變也無明顯好轉(zhuǎn)[14]。

3.2.2首診于外科需行手術(shù)治療的疾病：CD屬于全層透壁性炎癥疾病，全腸段均可發(fā)生，多見于回腸末段及鄰近結(jié)腸[15-16]。CD在發(fā)展過程中有50%的患者可能出現(xiàn)出現(xiàn)狹窄或穿孔等并發(fā)癥，就診于外科時(shí)可通過臨床癥狀、體格檢查結(jié)合腹部X線片、B超、CT等影像學(xué)誤診為急性闌尾炎、肛瘺、肛周膿腫、腸梗阻等疾病[17]。本組中9例誤診后行手術(shù)治療，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例腸瘺，2例腸穿孔，總體生存質(zhì)量下降。CD患者腸切除術(shù)后的隨訪非常必要，術(shù)后不予以藥物治療，也不進(jìn)行隨訪監(jiān)測是CD再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是非回結(jié)腸切除術(shù)后可能需要更積極的藥物治療，故臨床上遇到上述疾病，需進(jìn)一步追問病史、完善相關(guān)檢查排除CD可能，一旦考慮該病，需囑患者于消化內(nèi)科進(jìn)一步隨訪及治療[18-21]。

3.2.3其他胃腸道疾?。号R床上CD需與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸炎、胃腸炎、回盲部潰瘍、胃竇炎、腸易激綜合征、腸Behcet病等鑒別，上述疾病多有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不伴有兇險(xiǎn)并發(fā)癥，臨床上需詳細(xì)詢問病史及查體，考慮上述疾病但對癥治療后無法完全好轉(zhuǎn)者需積極隨訪，警惕炎癥性腸病可能，完善腸鏡檢查。沙特一項(xiàng)研究提出，應(yīng)用紅旗評分概念來識別需進(jìn)一步完善回腸結(jié)腸鏡檢查的高風(fēng)險(xiǎn)特征腸易激綜合征患者[22]。國際炎癥性腸病組織提出的紅旗指數(shù)聯(lián)合糞便鈣衛(wèi)蛋白有助于識別早期CD[23-24]。

3.3誤診原因分析 ①誤診疾病及修正診斷時(shí)間與首發(fā)臨床表現(xiàn)、誤診疾病類型、疾病進(jìn)展有關(guān)。多數(shù)既往誤診患者早期疾病不典型，早期內(nèi)瘺產(chǎn)生但未形成膿腫時(shí)甚至可能沒有臨床癥狀[25-26]。腸鏡及病理檢查非常重要，但會因炎癥程度不同、活組織病理檢查數(shù)目及位置不同，出現(xiàn)難以明確診斷的情況[8]。以腹部不適作為首發(fā)癥狀的部分患者初診時(shí)并未完善腸鏡等檢查，誤診疾病難以解釋全部癥狀。腹瀉患者常不會忽略腸鏡檢查，但小腸病變的結(jié)腸鏡檢查可無異常表現(xiàn)，易被誤診為功能紊亂性腸病。首診于外科的患者易誤診為腸梗阻、腹腔膿腫等疾病，術(shù)后易通過病理檢查、傷口愈合情況、病情反復(fù)情況等較快修正診斷。誤診為潰瘍性結(jié)腸炎的患者由于炎癥性腸病治療方案的類似性，本組患者分別經(jīng)5年、10年后出現(xiàn)并發(fā)癥后確診。②對于疾病認(rèn)識不到位，尤其是初診于基層醫(yī)院時(shí)未考慮炎癥性腸病可能，延誤診治。③需重視疾病臨床表現(xiàn)的鑒別，關(guān)注既往史對疾病鑒別的輔助意義，但勿就單一臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。本組誤診為闌尾炎的所有患者均非轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部分伴有腹瀉、便血。盆腔位闌尾炎可引起排便次數(shù)增多，但腹瀉、便血并不是闌尾炎的常見表現(xiàn)，若腸鏡或影像學(xué)提示闌尾及鄰近腸段均有病變，更需警惕CD可能[27]。在與腸結(jié)核的鑒別中，CD也可出現(xiàn)午后發(fā)熱，且并不少見[12]。既往研究表明，腹瀉與肛周病史更利于CD診斷，而肺結(jié)核與PPD強(qiáng)陽性對腸結(jié)核診斷幫助更大，本組誤診為腸結(jié)核的患者中2例有肛周膿腫病史、2例有闌尾切除病史，說明既往史有一定輔助診斷意義[28]。④隨訪工作不夠重視，誤診為腸結(jié)核的患者抗結(jié)核治療時(shí)間(9.90±7.91)個(gè)月，抗結(jié)核時(shí)間普遍>6個(gè)月與隨訪意識不足、未規(guī)律復(fù)查腸鏡有關(guān)。雖然耐多藥結(jié)核病對抗結(jié)核治療反應(yīng)效果不佳，但耐多藥結(jié)核病患者多與肺部受累、控制不佳的基礎(chǔ)疾病及不良生活習(xí)慣有關(guān)[13,29]。電話隨訪近50%患者失訪，說明隨訪工作并不充分。55%(22/40)于我院初診CD的患者，現(xiàn)已停藥1年以上至今未復(fù)發(fā)，且未再門診隨訪，說明該22例可能是其他腸道潰瘍疾病誤診為CD。

3.4防范誤診措施 ①臨床表現(xiàn)、既往史對疾病鑒別均有一定輔助意義，在問診時(shí)需詳細(xì)記錄。②開拓診斷思維，治療后癥狀難以好轉(zhuǎn)時(shí)需排除炎癥性腸病可能。③難與腸結(jié)核鑒別時(shí)，需進(jìn)行2～3個(gè)月抗結(jié)核治療后再次評估癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)，癥狀可緩解者應(yīng)持續(xù)治療至6個(gè)月再評估臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)，長期抗結(jié)核治療可能延誤診斷，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，從而增加CD相關(guān)手術(shù)的概率及風(fēng)險(xiǎn)[2,13,30]。④制訂門診隨訪計(jì)劃，對初診及疑診患者制訂個(gè)人治療檔案，規(guī)律行腸鏡及病理檢查，記錄數(shù)據(jù)對比，對于不排除CD的患者，建議在每次隨訪時(shí)行CDAI評分，動(dòng)態(tài)關(guān)注CDAI評分變化。

綜上所述，對于CD的診治及管理仍是臨床探索重點(diǎn)。疾病明確診斷后，在內(nèi)科治療貫穿全程的同時(shí)多學(xué)科協(xié)作、統(tǒng)一管理是必然的臨床模式。