李偉，曹麗，馬統(tǒng)帥，韓博，劉春梅，張邵軍*

1 商丘市第一人民醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)商丘臨床學(xué)院小兒內(nèi)科，商丘 476000；2 商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，商丘476100

慢性咳嗽在兒科疾病中較為常見，其病因復(fù)雜且繁多，傳統(tǒng)治療方法較容易出現(xiàn)誤診、漏診［1-2］。而且，在傳統(tǒng)的病因診斷中，“大撒網(wǎng)式排查”增加了患兒家庭的醫(yī)療支出［3］，如增加診斷周期、診斷項(xiàng)目數(shù)量。此外，延誤疾病診治也可導(dǎo)致患兒病情進(jìn)展。因此，對(duì)于慢性咳嗽患兒而言，早診斷早治療具有十分重要的意義。纖維支氣管鏡診療術(shù)可以直接在鏡下觀察到支氣管內(nèi)的異常表現(xiàn)和部位，留取肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞成份分析，還可在相應(yīng)部位刷檢或活檢［4-5］。本研究運(yùn)用小兒纖維支氣管鏡診療術(shù)，探究了商丘地區(qū)及周邊小兒慢性咳嗽的病因構(gòu)成，以期提高小兒慢性咳嗽的臨床診斷及治療水平，減少誤診和漏診，為患兒提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取2019 年1～12 月本院急診收治的435 例慢性咳嗽患兒，按照家屬意愿（是否同意纖維支氣管鏡檢查）分為對(duì)照組（212 例）和觀察組（223 例）。兩組患兒性別、年齡、體重、病程、家庭月收入等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院兒科住院治療者。②咳嗽癥狀持續(xù)＞4 周，且年齡＜14 歲患兒。③肺部無(wú)陽(yáng)性體征，胸部X 射線檢查正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。②存在其他部位感染者。③無(wú)法配合完成相關(guān)護(hù)理治療措施者。④合并肺部手術(shù)病史者。⑤ 合并凝血功能障礙者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒家屬拒絕采用纖維支氣管鏡檢查，采用常規(guī)呼吸內(nèi)科治療方法，包括化痰、抗炎止咳、舒張支氣管、霧化、抗菌藥物、支氣管灌洗等。觀察組患兒家屬同意采用纖維支氣管鏡檢查，明確病因后根據(jù)病因給予針對(duì)性臨床治療［6］。治療前根據(jù)患兒具體情況制定不同的支氣管鏡檢查方案，并根據(jù)不同年齡選用合適尺寸的支氣管鏡，以保證檢查安全。治療前對(duì)患兒進(jìn)行麻醉及手術(shù)耐受性評(píng)估，常規(guī)準(zhǔn)備急救藥品。觀察組患兒均采用丙泊酚乳狀注射液（AstraZeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130163，規(guī)格：20ml∶200mg）1～2mg/kg 靜脈注射，全身麻醉，待麻醉起效后行兒科支氣管鏡檢查?；純翰扇⊙雠P位，肩部略墊高，頭部擺正，將支氣管鏡經(jīng)鼻輕柔送入。檢查時(shí)盡量保持視野位于支氣管腔中央，避免碰撞、刺激管壁引起咳嗽、支氣管痙攣及黏膜損傷。操作技術(shù)需熟練、準(zhǔn)確、迅速，盡量縮短操作時(shí)間。兒童特別是嬰幼兒，氣道狹小、氣管內(nèi)黏膜十分嬌嫩，支氣管鏡的置入會(huì)加重氣道狹窄，反復(fù)多次操作極易引起黏膜水腫；加之鎮(zhèn)靜或麻醉藥物對(duì)呼吸的抑制作用，患兒極易出現(xiàn)缺氧和呼吸困難。因此，在兒童支氣管鏡操作時(shí)，應(yīng)該通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩（流量1～2L/min）或經(jīng)吸引孔（流量0.5～1L/min）給氧，以保障患兒對(duì)氧的需求。全麻患兒也可在麻醉時(shí)應(yīng)用氣管插管或喉罩以確保氣道通暢和供氧。檢查過(guò)程中理想的血氧飽和度應(yīng)達(dá)95%以上，如低于85%應(yīng)暫停操作，調(diào)整呼吸，待血氧飽和度恢復(fù)到95%以上再繼續(xù)操作。術(shù)后診療方案按照《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［6］（2013 年修訂）中的方案開展。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較不同年齡、不同性別患兒慢性咳嗽病因、出院時(shí)療效以及治療前、治療后2 周、1 個(gè)月和3 個(gè)月的咳嗽癥狀評(píng)分等?？人圆∫蛟\斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［6］（2013年修訂），部分疾病診斷在纖維支氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，如上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）和感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）。

療效評(píng)價(jià)［7］：以首診時(shí)咳嗽頻度作為基礎(chǔ)，采用患兒和/或其監(jiān)護(hù)人的主觀表述作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：首診診治后完全不咳嗽者。②好轉(zhuǎn)：較首診時(shí)咳嗽頻度減少30%者。③無(wú)效：咳嗽頻度與首診時(shí)比較無(wú)差異者。④加重：較首診咳嗽頻度增加者?？人园Y狀評(píng)分［8］：在清晨和睡前，根據(jù)咳嗽癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)咳嗽狀態(tài)。①0 分：無(wú)咳嗽癥狀。②1 分：偶爾咳嗽但不會(huì)影響日常生活。③2 分：經(jīng)?？人郧野橛衅渌贿m。④3 分：頻繁咳嗽且劇烈，對(duì)生活有一定影響?？傆行剩?）=（治愈患者數(shù)+好轉(zhuǎn)患者數(shù)）/患者總數(shù)×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)以及重復(fù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡患兒慢性咳嗽病因比較

對(duì)觀察組患兒223 例的病因診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中3 歲以下患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)镻IC，其次為UACS；3～6 歲患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)閁ACS，其次為CVA；6 歲以上患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)镃VA，其次為UACS（見表2）。不同年齡患兒慢性咳嗽病因構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（f=7.65，P＜0.05）。

表2 不同年齡患兒慢性咳嗽病因比較 n（%）

2.2 不同性別患兒慢性咳嗽病因比較

對(duì)觀察組患兒223 例的病因診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中男性患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)閁ACS，其次為CVA；女性患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)镻IC，其次為CVA（見表3）。不同性別患兒慢性咳嗽病因構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（f=8.47，P＜0.05）。

表3 不同性別患兒慢性咳嗽病因比較 n（%）

2.3 兩組患兒出院時(shí)療效比較

療效的數(shù)據(jù)分析采用秩和檢驗(yàn)，兩組患兒出院時(shí)療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=10.12，P＜0.05）；觀察組患兒出院時(shí)總有效率（93.72%）高于對(duì)照組（76.89%，χ2=8.15，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒出院時(shí)療效比較 n（%）

2.4 治療前后兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)方差分析，與治療前相比，治療后兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療前，兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分均降低，且治療后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月觀察組患兒咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分比較

表5 兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分比較

與治療前比較，a：P＜0.05；與對(duì)照組比較，b：P＜0.05

3 討論

支氣管鏡是小兒呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病有效的診療手段［9-10］。目前，很多醫(yī)院對(duì)支氣管鏡術(shù)在診斷中應(yīng)用與計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（computerized tomography，CT）一樣普及。我國(guó)已安全地開展了大量?jī)嚎浦夤茜R治療，特別是在呼吸系統(tǒng)重癥和疑難癥的診療中發(fā)揮了重要的作用。隨著纖維支氣管鏡越來(lái)越普遍地用于支氣管肺部疾病的診療，很多醫(yī)院都在準(zhǔn)備或籌建兒科呼吸內(nèi)鏡工作。小兒支氣管鏡檢查填補(bǔ)了商丘市及其周邊地區(qū)無(wú)小兒纖維支氣管鏡的技術(shù)空白［11］。鏡下可行氣管、支氣管形態(tài)學(xué)檢查、防污染病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)支氣管肺泡灌洗活檢。纖維支氣管鏡檢查的開展有利于明確商丘市及其周邊地區(qū)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究回顧性分析2019 年的研究和資料存在一定局限性，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。未來(lái)將進(jìn)一步研究，增加年限、更新納入更多病例資料，以期為臨床研究提供相關(guān)參考依據(jù)。

本研究中不同年齡患兒慢性咳嗽病因構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明患兒慢性咳嗽病因主要為PIC、UACS、CVA。而不同年齡段患兒慢性咳嗽病因存在差異。3 歲以下患兒慢性咳嗽以感染為主要病因，可能與3 歲以下患兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全、免疫力低下有關(guān)，而這導(dǎo)致了患兒長(zhǎng)期慢性感染并引發(fā)咳嗽癥狀［12］。UACS 又稱鼻后滴漏綜合征，主要是指鼻部的疾病引起的分泌物倒流到鼻后和咽喉部，甚至有一部分會(huì)反流入聲門或者氣管，從而導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于不少患兒存在先天性鼻腔解剖異常，且常合并鼻后滴漏的影響，這也是3 歲以上患兒的常見慢性咳嗽病因?？苤拒姷龋?3］也在研究中得出了相似結(jié)論，并認(rèn)為增強(qiáng)患兒免疫力，同時(shí)加強(qiáng)鼻腔清洗有助于患兒慢性咳嗽癥狀的改善。男性患兒慢性咳嗽主要病因?yàn)閁ACS，其次為CVA；女性患兒主要慢性咳嗽病因?yàn)镻IC，其次為CVA。不同性別患兒慢性咳嗽病因構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。表明對(duì)于不同性別的患兒可區(qū)別對(duì)待：女性患兒注意尋找感染的病因，并增強(qiáng)患兒免疫力，減少感染發(fā)生率；而男性患兒可關(guān)注鼻腔解剖異常，并增加鼻腔清潔護(hù)理，減少分泌物對(duì)咽喉壁的刺激，進(jìn)而減少咳嗽的發(fā)生。兩組患兒出院時(shí)療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀察組患兒出院時(shí)總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患兒治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組患兒治療前咳嗽癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分均降低且治療后2 周、1 個(gè)月和3 個(gè)月觀察組患兒咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示纖維支氣管鏡檢查有助于明確的慢性咳嗽患兒病因，并通過(guò)降低患兒治療后咳嗽癥狀評(píng)分，改善患兒治療效果。有相關(guān)研究［14-15］也得出相似結(jié)論，提示其可能與纖維支氣管鏡更加準(zhǔn)確及快速地明確了患兒慢性咳嗽病因構(gòu)成、為治療方案的制定提供了有效支持有關(guān)。

綜上所述，UACS、CVA、PIC 是商丘市及周邊地區(qū)小兒慢性咳嗽的主要病因，纖維支氣管鏡檢查有助于明確患兒病因診斷、提高患兒慢性咳嗽的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。