楊浩，張淑鳳，易佳音，彭文舉，張俊峰，何鑫

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

0 引言

目前人群中HBsAg流行率為5%～6% ，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)將近有7000萬(wàn)乙型肝炎病毒（HBV）感染者，其中約40%為慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B,CHB）患者[1]。HBV持續(xù)感染可導(dǎo)致肝炎、纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，而肝纖維化是各類(lèi)慢性肝病向肝硬化進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前用于肝纖維化檢測(cè)的血清學(xué)指標(biāo)有透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白和通過(guò)計(jì)算得出的血清學(xué)指標(biāo)如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)與血小板（PLT）比值（ratio of aspartate aminotransferase to platelet,APRI)、FIB-4指數(shù)（fibrosis 4 score,FIB-4)，其在臨床應(yīng)用中往往受肝臟炎癥的影響或診斷準(zhǔn)確率低[2]，因此探索新的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)評(píng)估肝纖維化程度成為熱點(diǎn)。研究表明，血清殼多糖酶3樣蛋白1（Chitinase3-like-1,CHI3L1）與肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān)[3]，本研究對(duì)正常對(duì)照組和慢性HBV感染者血清CHI3L1水平了進(jìn)行檢測(cè)，旨在評(píng)估血清CHI3L1對(duì)慢性HBV感染者發(fā)生肝纖維化的診斷價(jià)值，并期望找到無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年9至2020年12月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診并行瞬時(shí)彈性成像（TE）的慢性HBV感染者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乙肝表 面 抗 原（hepatitis B virus surface antigen,HBsAg）和（或)HBV DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上。（2）ALT水平≤2倍正常值上限（upper limit of normal,ULN=45 U/L）；（3）年齡在18至65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；（3）其他病因引起的肝病以及腫瘤患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入109例慢性HBV感染者，其中男71例，女38例，年齡24～65（43.3±9.8）歲，包括28例HBV攜帶者和81例CHB患者，以肝臟硬度值（LSM值）9.8kPa為界，將81例CHB患者分為無(wú)顯著肝纖維化組（＜F2，51例）和顯著肝纖維化組（≥F2，30例）。選取同期在我院進(jìn)行健康體檢各項(xiàng)指標(biāo)及肝臟硬度值均正常的41例志愿者作為正常對(duì)照組，其包括女性14例，男性27例，年齡范圍為22～55（41.5±8.0）歲。本實(shí)驗(yàn)方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及志愿者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目與方法

1.2.1 血清樣本CHI3L1檢測(cè)采集兩組研究對(duì)象的空腹靜脈血，離心、收集血清1mL,保存在-80℃的冰箱中直至測(cè)量。使用杭州普望生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CHI3L1試劑盒（酶聯(lián)免疫法）對(duì)血清CHI3L1進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求并在同一天檢測(cè)完成。

1.2.2 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

清晨空腹采集靜脈血，于本院檢測(cè)肝功能[谷丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（AST）、總 膽 紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]、血常規(guī)[血小板（PLT）]。FIB-4指數(shù)=（年齡×AST)/[血小板（109/L)×］； APRI=(AST/ULN×100)/[PLT(109/L)]。

1.2.3 肝臟彈性值的檢測(cè)使用FibroScan 肝臟彈性成像儀檢測(cè)肝臟硬度值（LSM)?；颊哐雠P位，右臂高舉于頭部，充分?jǐn)U大右側(cè)肋間隙，選取右側(cè)腋前線～腋中線第7～9肋間作為檢測(cè)點(diǎn)，連續(xù)有效檢測(cè)10次。要求檢測(cè)值四分位間距與中位數(shù)比值小于0.3,成功率≥60%,取中位數(shù)為最終檢測(cè)結(jié)果，LSM值的單位為kPa。根據(jù)LSM值與肝臟病理學(xué)分期作為參考標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),將LSM≥9.8kPa定義為顯著肝纖維化[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0行數(shù)據(jù)分析。資料中滿(mǎn)足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料若不滿(mǎn)足正態(tài)分布則用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)[中位數(shù)（P25，P75）]表示，使用Mann-Whitney U進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析P＜0.05的因素納入二元logistic回歸模型，篩選出發(fā)生顯著肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)CHI3L1與其他臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。受試者工作特征（ROC）曲線確定CHI3L1診斷顯著肝纖維化的最佳臨界值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CHI3L1檢測(cè)結(jié)果的比較見(jiàn)表1、2，圖1。

由表1、圖1可知，正常對(duì)照組、HBV攜帶者組及無(wú)顯著肝纖維化組，三組間血清CHI3L1水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是顯著肝纖維化組血清CHI3L1含量較正常對(duì)照組、HBV攜帶者組均有顯著升高（P＜0.001）。

圖1 4組人員血清中CHI3L1的比較

表1 正常對(duì)照組和慢性HBV感染者各組血清CHI3L1水平的比較(±s)

表1 正常對(duì)照組和慢性HBV感染者各組血清CHI3L1水平的比較(±s)

組別 CHI3L1(ng/mL) T值 P值正常對(duì)照組（n=41） 56.5±10.8 HBV攜帶者組(n=28) 54.8±17.00.4440.660無(wú)顯著肝纖維化組(n=51) 61.9±25.31.3760.173顯著肝纖維化組(n=30) 129.5±54.27.276 ＜0.001

由表2的數(shù)據(jù)，作者發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別比、BMI、ALT、TBIL、DBIL及APRI指數(shù)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，發(fā)生顯著肝纖維化的患者與無(wú)顯著肝纖維化的患者相比，前者年齡更大（49.6歲vs42.9歲，P=0.004）。與無(wú)顯著肝纖維化組相比，顯著肝纖維化組的AST、ALP、GGT水平及FIB-4有顯著增高（P＜0.05），但是顯著肝纖維化組的ALB及PLT水平卻有所 降 低（P＜0.05）。另外，顯著肝纖維化組的血清CHI3L1水平明顯高于無(wú)顯著肝纖維化組（129.5vs61.9ng/mL,P＜0.001）。

表2 無(wú)顯著肝纖維化和顯著肝纖維化組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 顯著肝纖維化影響因素的logistic回歸分析見(jiàn)表3

將單因素分析后顯著肝纖維化與無(wú)顯著肝纖維化兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的7個(gè)因素引入二元logistic回歸模型。結(jié)果顯示CHI3L1、ALP、FIB-4為慢性乙型肝炎患者發(fā)生顯著肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3）。

表3 慢性乙型肝炎患者發(fā)生顯著肝纖維化多因素logistic回歸模型分析

2.3 血清CHI3L1與LSM、FIB-4的相關(guān)性分析見(jiàn)圖2

由圖2可知，Pearson相關(guān)性分析顯示血清CHI3L1水平和LSM之間呈正相關(guān)（r=0.827，P＜0.001）; 血清CHI3L1水平和FIB-4之間呈正相關(guān)（r=0.25，P＜0.05）。

圖2 血清CHI3L1與LSM、FIB-4的Pearson分析

2.4 血清CHI3L1在診斷顯著肝纖維化患者中的價(jià)值見(jiàn)圖3

國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均把肝纖維化≥F2作為慢性乙型肝炎患者需要抗病毒治療的一項(xiàng)指征[4,6]，因此對(duì)于一些不愿進(jìn)行肝活檢而ALT正常的慢性乙型肝炎患者，我們急需一種可以區(qū)分肝纖維化是否≥F2的非侵入性方法。由圖3可知，CHI3L1預(yù)測(cè)發(fā)生顯著肝纖維化患者的AUC為0.895（95%CI：0.829～0.962，P＜0.001），當(dāng)Youden指數(shù)最大時(shí)，最佳臨界值為84.5ng/mL，所對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.833，特異度為0.804。CHI3L1在診斷是否發(fā)生顯著肝纖維化方面，相比APRI評(píng)分（AUC=0.583, 95%CI：0.455～0.711,P=0.214）及FIB-4(AUC=0.665, 95%CI：0.529～0.801,P=0.014)有更好的診斷價(jià)值（P＜0.05）。

圖3 CHI3L1、APRI、FIB-4診斷顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討論

CHI3L1基因位于人類(lèi)染色體1q32.1[7]上，是一種含383個(gè)氨基酸的單體糖基化蛋白。它可以與殼多糖結(jié)合，但沒(méi)有殼多糖酶的活性，可由單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌。CHI3L1在人類(lèi)多種組織中均有表達(dá)，但也表現(xiàn)出明顯的組織特異性，它在肝臟中的表達(dá)水平是其他組織的15～276倍，是肝臟高度富集的基因[8]。Zhao等[9]認(rèn)為CHI3L1與哮喘、糖尿病、冠心病、肝纖維化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及多種癌癥的發(fā)生均有關(guān)。目前許多研究[10-12]表明，CHI3L1在多種慢性肝病所致的肝纖維化中均有參與，但具體機(jī)制尚未完全闡明。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]表明，CHI3L1通過(guò)抑制Fas的表達(dá)并以自分泌的方式激活A(yù)KT信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制肝巨噬細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生，該研究表明血清中含有較高濃度CHI3L1的患者有更為嚴(yán)重的纖維化，這解釋了本實(shí)驗(yàn)中顯著肝纖維化組血清CHI3L1含量明顯高于無(wú)顯著肝纖維化組。最新研究[3]發(fā)現(xiàn)CHI3L1也可通過(guò)促進(jìn)人類(lèi)肝星狀細(xì)胞的增殖和分化加劇了肝纖維化的發(fā)生。

本研究中作者使用酶聯(lián)免疫法測(cè)量了正常對(duì)照組和慢性HBV感染者血清CHI3L1的含量，研究發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組和HBV攜帶者組及無(wú)顯著肝纖維化組三組間的血清CHI3L1含量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示血清CHI3L1對(duì)HBV攜帶者和無(wú)顯著肝纖維化的患者診斷價(jià)值不大。顯著肝纖維化組的血清CHI3L1含量較無(wú)顯著肝纖維化組有顯著增高，這與相關(guān)[14]報(bào)道基本相同。多因素logistic回歸模型分析表明CHI3L1是慢性乙型肝炎患者發(fā)生顯著肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)ROC曲線分析表明CHI3L1對(duì)顯著肝纖維化有較高的診斷價(jià)值，與APRI及FIB-4相比，CHI3L1對(duì)顯著肝纖維化的診斷有較高的敏感性和特異性。這表明CHI3L1可作為診斷慢性HBV感染者發(fā)生顯著肝纖維化的良好指標(biāo)。本研究顯示，CHI3L1診斷顯著肝纖維化的最佳臨界值為84.5ng/mL，略高于Jin等[15]的研究。另外，作者詳細(xì)比較了顯著肝纖維化組和無(wú)顯著組的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生顯著肝纖維化患者的AST、ALP、GGT水平和年齡均較高，而ALB、PLT水平較低，這些發(fā)現(xiàn)與其他研究基本一致[15]。

綜上所述，血清CHI3L1水平的檢測(cè)能很好地篩選出發(fā)生顯著肝纖維化的慢性HBV患者，可作為診斷顯著肝纖維化的良好指標(biāo)，但其對(duì)HBV攜帶者和無(wú)顯著肝纖維化的患者診斷價(jià)值不大。但由于本研究并未對(duì)慢性HBV感染者行肝穿刺活組織檢查，且為單中心研究，樣本量有限，后續(xù)仍需更深入的研究驗(yàn)證。