和明揚，鐘森，陳婧，鐘宇汝，朱虹春

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院感染科，四川 成都 610000）

0 引言

艾滋病，取自“AIDS”一詞之音譯，為感染HIV引起的以機體免疫系統(tǒng)異常為特點的一種慢性傳染病。傳統(tǒng)中醫(yī)學，是一門研究及應(yīng)用自然造化與人體生命具體感應(yīng)的醫(yī)學學科。人的生命是自然造化的延續(xù)，“人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，天地合氣，命之曰人……”，故人類一切生理活動均來源于自然；同理，我們亦可將機體中的病理表現(xiàn)與自然界中的異常變化統(tǒng)一理解以便于后續(xù)疾病的診治，“天心愛人，生一害必生一物以救之”。艾滋病為當代發(fā)現(xiàn)的一種疾病，從古籍中未曾查見此病，然亦與中醫(yī)學內(nèi)所提概念有相同之處，應(yīng)用中醫(yī)學理論理解治療此病相較于單純依賴現(xiàn)代醫(yī)學應(yīng)對該病有著先天的優(yōu)勢。因此，我們亦可將艾滋病歸納于中醫(yī)學范疇，根據(jù)中醫(yī)理論診療艾滋病，拓展其治療途徑。

根據(jù)艾滋病的臨床發(fā)病特點，我們可大致認為艾滋病的中醫(yī)病因病機主要包括疫毒、艾毒、正虛等內(nèi)容[1]，《內(nèi)經(jīng)》論述了“疫”之特點，為具有一定傳染性及表現(xiàn)相似的病癥。在《說文解字》中，“毒”本意為毒草，亦引申為致病因素；明清溫病四大家論述“疫”之概念亦為具有明顯致病性且易傳播之“毒氣”。周仲瑛教授[2]根據(jù)疫病特點，將“疫毒”歸屬于毒邪范疇，并強調(diào)其為一般六淫等邪氣之外的具有特殊性質(zhì)的致病因素，寒熱性質(zhì)不一，多與發(fā)病地區(qū)、感受人群等因素相關(guān)?！鞍尽敝H具中西醫(yī)結(jié)合之意，“艾”取之于名，然其深意絕不淺顯于名之表面，而融自于大量中醫(yī)臨床實踐與理論探索之中，將傳統(tǒng)中醫(yī)特點與艾滋病相結(jié)合。李建智等[3]通過大量臨床研究調(diào)查及選取足量合適發(fā)病病例，歸納艾滋病中醫(yī)病程進展，認為艾滋病主要耗損人體之真元，強調(diào)并豐富了“艾毒傷元”學說。張雪等[4]查閱大量相關(guān)文獻并調(diào)研后，結(jié)合艾滋病特點，亦認可“艾毒”與“艾毒傷元”之說。因此，我們可將艾滋病的中醫(yī)病因病機歸納于“疫毒”、“艾毒”等范疇。

中醫(yī)特色治療可極大地拓展艾滋病的治療方式，而從中醫(yī)角度理解及治療艾滋病，核心之處便在于辨證。何為證？即證型、證候，是對艾滋病某一發(fā)展階段本質(zhì)的病理性概括，也是對該疾病該階段病機探究的結(jié)論，因此正確把握艾滋病的中醫(yī)證型便成為了是否能夠有效拓展該病治療模式的核心之處。

1 艾滋病常見的中醫(yī)證型

2005 年，中研院防艾中心牽頭有關(guān)專家歸納了艾滋病的中醫(yī)分期及分型，潛伏期包括肝郁氣滯火旺及氣血虧虛等；急性期包括風寒、風熱；發(fā)病期包括氣陰兩虛肺腎不足、脾腎虧虛濕邪阻滯等等，計3期12個證型[5]，基本歸納了艾滋病的中醫(yī)特點，奠定了其辨證分型的基礎(chǔ)框架。然筆者在臨床及查閱相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，艾滋病的證型實則豐富不一，概括起來，大致又可根據(jù)艾滋病患者長期生活地區(qū)、被感染方式、臨床分期等因素[2，6]作證型特點分析。

1.1 不同的居住地區(qū)

周天玉等[7]對四川省591名艾滋病患者進行歸納、分析，結(jié)合中醫(yī)理論基礎(chǔ)，作中醫(yī)辨證分型判斷，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者證型頻次由高到低為氣血雙虧、濕熱、氣虛濕阻、氣陰兩虛等（詳見表1）；并選取了190例四川涼山州該病患者，發(fā)現(xiàn)該地患者的證型頻率依次為氣血兩虧、脾腎虧虛，濕邪阻滯、濕熱阻滯等[8]。張穎等[9]篩選了新疆當?shù)?151份HIV感染者格式化電子病歷，發(fā)現(xiàn)其常見證型頻率依次為氣虛濕阻、氣陰雙虧、肝腎陰虧等（詳見表二）。王興等[10]調(diào)研了云南臨滄150例艾滋病患者，行潛在類別分析總結(jié)證型依次為脾腎氣虛證（47.33%）、脾虛痰濕證（46.67%）、脾腎兩虛證（6.00%）。曾琳等[11]選取、觀察了新疆地區(qū)老年及中青年艾滋病患者，行證型分析，得出結(jié)論：中老年組證型頻次依次為氣陰兩虛、氣虛濕阻、肝郁氣滯、肝腎陰虛等；青年組則為氣虛濕阻、氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛等。

表1 四川省591例艾滋病患者中醫(yī)證候頻次部分統(tǒng)計(n,%)[1,7]

1.2 不同的感染途徑

因不同傳播方式下病毒依賴的介質(zhì)的不同，引起被感染者表現(xiàn)差異，中醫(yī)證型也會趨向不同。王健等[12]對2237例AIDS患者進行逐一詢問、了解，控制變量，結(jié)合中醫(yī)辨證等特點，發(fā)現(xiàn)因公用針具的供血感染者以脾腎陽虧等證型為主；因性接觸者以脾腎陽虧等為主；公用毒具者以氣陰兩虛等為主。藍怡等[13]研讀了16625例艾滋病患者，發(fā)現(xiàn)輸血傳播感染者證型主要為肺脾氣虛、肝郁氣滯等；性感染者為氣虛血瘀等,毒具感染者為陰虛內(nèi)熱等。曾琳等[14]調(diào)研了新疆某艾滋病高發(fā)地區(qū)428例吸毒感染患者，中醫(yī)證型分布方面為氣虛濕阻、氣陰兩虛、脾氣虛弱。

表2 新疆地區(qū)1151例HIV感染者中醫(yī)證候頻次部分統(tǒng)計(n,%)[9]

1.3 AIDS的不同時期

劉洪普等[15]選取適宜的不同階段的艾滋病患者樣本，結(jié)合中醫(yī)辨證，運用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)軟件，分析發(fā)現(xiàn)潛伏期以氣血虧虛及肝郁氣滯常見;AIDS相關(guān)綜合征期以肝腎陰虛、氣虛外感及熱入營血等多見; AIDS期則以肝腎陰虛及濕毒壅盛等多見。王景泉等[16]選取了53例艾滋病患者，發(fā)現(xiàn)該病無癥狀期患者證型以脾腎陽虛、陽虛濁停及濕停濁滯等為主。

2 討論

綜上所述，以國家中醫(yī)藥管理局AIDS防治小組歸納、總結(jié)的艾滋病中醫(yī)臨床辨證分型為基本框架，結(jié)合不同因素（不同艾滋病患者居住地區(qū)、傳播途徑、AIDS現(xiàn)代醫(yī)學臨床分期等情況），發(fā)現(xiàn)艾滋病的中醫(yī)證型變化不一，然能以“陰陽虛實”概括之?！皩崱钡囊幻姘ǜ谓?jīng)風火濕毒蘊結(jié)、肝郁氣滯火旺、痰熱內(nèi)擾及氣虛血瘀邪毒壅滯證等等；“虛”的一面則涵蓋了氣虛濕阻、氣陰兩虛、脾氣虛弱證及脾腎虧虛證等等。

筆者從臨床實踐及上述內(nèi)容中不難發(fā)現(xiàn)，艾滋病患者常見的證型主要為氣虛濕阻、氣血虧虛、氣陰兩虛、濕熱等等，常以“虛”或兼“虛”為特點，而“虛”則又常以“氣虛”或兼有“氣虛”為特點。李桂花等[17]整理、統(tǒng)計并分析了近20年來關(guān)于艾滋病患者以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)作相應(yīng)中醫(yī)辨證分型的文獻，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者以虛證為主，占49.7%,而虛證患者中，以氣虛證最為多，作頻次統(tǒng)計結(jié)果依次為氣陰兩虛、氣血兩虛、濕熱內(nèi)蘊等，其相關(guān)之臟腑對應(yīng)依次為脾、腎、肝。王莉等[18]選取了符合標準的243例艾滋病患者，作證型分型后，亦發(fā)現(xiàn)該病以“氣虛”為主。在生理上，氣根據(jù)不同性質(zhì)特點分為元、衛(wèi)、營、宗，其中元氣，即“原氣之所系也”，乃腎精所生，腎精既包括生前受取父母之精血，亦包括生后吸取水谷之精微，“后天培養(yǎng)之力，補天之功”；衛(wèi)氣，中焦運轉(zhuǎn)所生之氣，其“慓疾滑利”者；而精華營養(yǎng)者是為營氣，即“營者，水谷之精氣也“；宗氣，為中焦脾胃運化之谷氣與從外界自然所吸收之清氣聚集于胸中所成。因此探析氣之來源，不過于先天（腎）與后天（脾）也。在病理上，學者普遍認為，艾滋病的發(fā)生、發(fā)展及變化與正虛及邪實兩個方面密不可分，正如一枚硬幣之正反面。從“正虛”一面來說，李發(fā)枝教授[19]從多年臨床診治艾滋病學術(shù)理論與經(jīng)驗出發(fā)，強調(diào)艾滋病患者多為脾虛或氣虛，認為疫毒（HIV）侵入人體后首使中焦異常，即“脾先受之“，具體則為阻礙甚或損傷中焦“脾氣散精”等功能，中焦職能失司，首當其沖不能源源不斷為機體提供氣血而衍生本??；張苑莉[20]則認為腎虛為發(fā)病之本，一身之氣皆賴元氣，不僅涉及“久病及腎”之觀點，更強調(diào)“腎虛乃發(fā)此病”，即腎虛與本病呈正相關(guān)性，系“五臟之陰陽皆賴此滋發(fā)”。

因此，無論是生理上，亦或是該病的病理過程中，脾、腎二臟功能正常運行至關(guān)重要，換言之，疫毒（HIV）侵襲進入人體，常影響甚至損傷脾、腎二臟的相應(yīng)職司，脾、腎功能一旦出現(xiàn)異常，則其生氣化氣過程必然受到阻礙而首先或兼顧地表現(xiàn)為“氣虛”。故綜上，筆者認為脾、腎二臟為生氣之“源根”，而HIV屬中醫(yī)“疫毒”概念，病性較烈[21]，侵犯脾腎，另病位亦有“邪伏營血”[22]、“邪伏三焦”[23]、“邪伏膜原”[24]等學術(shù)觀點，可知其病位較深，故出現(xiàn)“氣虛”者，常常意味著脾、腎亦“虧虛”，其病理過程可大致概括為：疫毒侵襲→損傷脾腎→首現(xiàn)或兼現(xiàn)“氣虛”。由此可知，艾滋病的發(fā)生發(fā)展與脾、腎二臟密切相關(guān)，故筆者將從脾、腎二臟本身基礎(chǔ)生理功能出發(fā)，探析艾滋病患者氣虛及脾腎虧虛的證候特點。

3 中醫(yī)脾臟的生理特點[25]

根據(jù)臟腑解剖位置，我們把脾臟歸屬于中焦，具有提升清陽、主運化、統(tǒng)攝血液等作用，類似于現(xiàn)代臨床醫(yī)學概念里的消化系統(tǒng)，然其特點又不僅限于消化系統(tǒng)的功能，譬如，脾升清是指將從飲食中獲取的營養(yǎng)能量物質(zhì)上運輸于心、肺等臟，該生理特點就類似于現(xiàn)代醫(yī)學中心臟舒張時，心室內(nèi)壓力減小，把外周靜脈中的血液“吸引”回來；此之謂“脾氣散精”，則類似心室收縮將血液泵入周身。運化主要涵蓋取化精微及將其轉(zhuǎn)輸于他臟及全身的能力，大致可以看作一“進”一“出”，“進”即吸收功能，“出”即運輸功能，“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至”。脾統(tǒng)血指脾臟（氣）能固攝血液于脈管內(nèi)不溢出于脈外，此功能則類似現(xiàn)代醫(yī)學中血小板及肝臟生成的凝血因子共同維系的內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)等特點。

升清、運化為氣血發(fā)揮功用之基礎(chǔ)，一旦受到疫毒（HIV）侵襲，氣血來源受阻，氣虛則鼓動無力，脈象虛弱，主中焦之關(guān)部尤甚，而氣“其清者為營，濁者為衛(wèi)”，營氣虧虛則機體榮養(yǎng)失沛，胃經(jīng)循行頭面，故見頭暈、面色恍白甚或暗黃，脾主四肢則肢軟；衛(wèi)氣（免疫系統(tǒng)）虧虛，則不能發(fā)揮其衛(wèi)外御邪的作用，免疫力低下，故艾滋病患者外感六淫等邪氣時較常人更易發(fā)病且病位病程更深更久。另衛(wèi)氣開闔腠理異常，則見多汗或無汗。脾統(tǒng)血，其本質(zhì)則是依賴于氣之固攝作用，而脾為“氣之源”，故亦為脾統(tǒng)血。脾虛則氣少，氣少則固攝能力減弱，故某些特殊或嚴重的艾滋病患者亦會見到不同部位的出血表現(xiàn)。郭瑩等[26]選取了符合納入標準的艾滋病男性患者119名，借助相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法對牙齦出血指數(shù)、血常規(guī)等指標進行分析，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者隨著單核細胞比例增高，牙齦出血指數(shù)的趨勢亦在增加，雖單核細胞變化的機制有待于進一步深入研究，然此研究亦間接說明了艾滋病患者存在口腔出血之風險因素。

4 中醫(yī)腎臟的生理特點[25]

根據(jù)臟腑解剖位置，我們把腎臟歸屬于下焦，左右各一，具有“精、水、氣”等功用。張苑莉[20]認為艾滋病的發(fā)病與“邪盛”相比實則主要在于“正虛”，即“腎虛”。腎為氣之根，腎氣足則正氣強，且亦有研究發(fā)現(xiàn)某些艾滋病確診患者并無疫毒（HIV）接觸史，此為其證據(jù)之一?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎臟中具有機體所須之“精”，并且能將其封藏不無故流失，故確保了機體后天能夠生長發(fā)育及繁衍后代。疫毒（HIV）進入人體，侵犯腎臟，腎精流失，故遲滯機體生長及發(fā)育過程，患兒尤甚，甚至危及生命。

黃嘉月[27]選取了某院母親為艾滋病患者的208名嬰幼兒，并以同等樣本量的同一醫(yī)院的母親為HIV陰性的嬰幼兒及WHO公布標準為對照值，經(jīng)過一段時間統(tǒng)計，分析發(fā)現(xiàn)母親為艾滋病患者的嬰幼兒在體重變化、身長、頭尾大小、胸圍、營養(yǎng)狀況及智能發(fā)育等方面，相比較于母親未曾感染HIV的“陰性”嬰幼兒或者WHO標準下的嬰幼兒情況，存在一定差距，亦進一步說明，疫毒（即HIV）可通過母親具體影響嬰幼兒的生長發(fā)育進展，從中醫(yī)角度而言，疫毒存留于母親腎臟之中，“兩精相搏”，經(jīng)腎中精血傳續(xù)于嬰幼兒，影響先天而致后天生長異常；同時，此病理特點亦充分說明了艾滋病的病位責之于腎。因此，對于一旦確診HIV感染的兒童應(yīng)及時盡早進行抗病毒等治療[28]，且據(jù)有關(guān)研究指出，若母嬰垂直傳播的艾滋病嬰幼兒沒有及時進行抗病毒等相應(yīng)治療，則該病引起的相關(guān)性病死率在嬰幼兒1歲時為20%-30%，在其2歲時為50%以上[29]，病情危急。

腎，亦為育生之基，“生之來，謂之精”，具有繁衍后代的生理特點，換言之，腎精實則為成熟健康機體繁衍后代不可或缺的基礎(chǔ)物質(zhì)之一，若疫毒（HIV）存于腎精，則其后代體內(nèi)亦易于存留疫毒（HIV）而發(fā)病，系其病位于腎，故從腎發(fā)。腎中精氣（腎陽），能將代謝后的多余的津液蒸騰氣化，即經(jīng)過“陽加于陰”的過程，將其轉(zhuǎn)化為廢液經(jīng)過前陰、皮膚等通道排出體外。故某些嚴重的艾滋病患者，腎主水失司，水液代謝障礙留于體內(nèi)，常出現(xiàn)顏面、肢體水腫等癥狀。趙娜新等[30]收集了該院2018年感染科艾滋病合并腎病綜合征的患者，對入組患者的臨床表現(xiàn)、腎臟活檢結(jié)果等方面進行分析，發(fā)現(xiàn)其中部分患者是以“水腫”為主訴進行就診，然于不同時間段內(nèi)確診為艾滋病患者，并進一步提出，以腎病綜合征為首診的患者宜篩查HIV病原學感染等因素。

5 結(jié)論

綜上所述，筆者歸納、論析了目前臨床中多見的艾滋病證型，結(jié)合中醫(yī)理論及其與艾滋病的統(tǒng)一性認識，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者的證型以虛證居多，而虛證又以氣虛證為主導，再從與氣之生成有著密切聯(lián)系的脾腎二臟本身生理特點出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)認為疫毒（HIV）主要侵入該兩臟之病理過程，得出結(jié)論為艾滋病患者之氣虛表現(xiàn)實則由于脾腎二臟之虧虛。簡而言之，對于該證型的認識思路大致可以概括為：艾滋病虛證→氣虛證→脾腎虧虛證，因此，艾滋病虛證或兼有虛證的患者，實則由于脾腎虧虛或兼有脾腎虧虛。此觀點對在中醫(yī)上進一步理解艾滋病及針對該病“理法方藥”的確定上，具有一定指導意義，故在臨床中，確定主證為“氣虛證”或兼證具有“氣虛證”的治則、治法時，宜應(yīng)側(cè)重于補益脾腎或兼顧補益脾腎之法！