沈斐，華榮譽(yù)

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053; 2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）104乳腺外科,浙江 杭州 310022）

0 引言

乳腺癌目前已居我國(guó)女性癌癥中發(fā)病率的首位[1]，嚴(yán)重危害女性身心健康。外科手術(shù)是有效治療乳腺癌的一種手段，但術(shù)后瘢痕收縮等原因會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的功能，常表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限等，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)顯示，早期實(shí)施合理的護(hù)理干預(yù)，使患者按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，能夠松解軟化瘢痕組織，提高患肢肩關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量[3]。格林模式是由健康教育學(xué)家Lawrence[4]等提出的一種新型健康教育促進(jìn)模式[5]，主要是對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)評(píng)估，針對(duì)三大核心因素，即傾向、因素和強(qiáng)化因素[6]制定策略并實(shí)施干預(yù)，以此達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，我國(guó)對(duì)格林模式的研究尚處起步階段[7]，主要由護(hù)士主導(dǎo)完成。但因?qū)I(yè)的局限性，對(duì)患者的病情、治療、康復(fù)等缺乏全面深入了解，一定程度上影響格林模式應(yīng)用的效果。而多學(xué)科合作[8]能向患者提供一種綜合、全面、個(gè)體化的健康教育方案，從而提高整個(gè)模式的干預(yù)效果[9]。因此，我科以格林模式為理論框架，聯(lián)合多學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括乳腺癌臨床專家、放療科專家、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師和護(hù)士，提供系統(tǒng)、全面、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非同期對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)連續(xù)入組的方法選取2020年6月至2021年5月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)的患者106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[10]關(guān)于原發(fā)性乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行單側(cè)乳腺癌保乳根治術(shù)或改良根治術(shù)；②年齡≤65歲的女性；③語(yǔ)言溝通無(wú)障礙者；④能自行或家屬協(xié)助使用如微信、QQ、ZOOM直播等各類信息化平臺(tái)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥，因皮下積液過(guò)多引流管留置超過(guò)兩個(gè)月者；②晚期乳腺癌合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④合并心理、精神障礙者；⑤處于妊娠期或哺乳期婦女。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者采用非同期對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)連續(xù)入組的方法分為兩組，2020年6月1日至2020年11月30日的53例為對(duì)照組，2020年12月1日至2021年5月31日的53例為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組由病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和出院健康教育，發(fā)放書(shū)面指導(dǎo)資料，提供自制階段式患肢功能鍛煉康復(fù)操，并對(duì)康復(fù)操進(jìn)行示范、講解，出院后每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)對(duì)肩功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉再次給予指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組由護(hù)士長(zhǎng)及2名責(zé)任組長(zhǎng)帶領(lǐng)下成立多學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括2名乳腺癌臨床專家、1名放療科專家、1名心理咨詢師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師和2名高年資護(hù)士，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于格林模式的多學(xué)科護(hù)理干預(yù)。具體方法如下：

（1）前期調(diào)查

對(duì)106例乳腺癌患者和10名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、訪談等形式采集資料，匯總資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料將影響術(shù)后患肢肩功能的相關(guān)因素歸納為傾向、促成及強(qiáng)化因素[11]。傾向因素[12]：①大部分患者及家屬認(rèn)為手術(shù)是疾病康復(fù)的關(guān)鍵，對(duì)患肢功能恢復(fù)和生活方式不重視；②患者及家屬均缺乏疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)；③未正確按照計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，依從性不佳；④手術(shù)、放、化療等治療帶來(lái)的不良反應(yīng)易使患者產(chǎn)生焦慮、悲觀的負(fù)面情緒，影響康復(fù)。促成因素：①相關(guān)健康教育資料不全且宣教方式、渠道單一；②責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生未掌握健康宣教內(nèi)容、評(píng)估方法，不能提供正確的功能鍛煉指導(dǎo)。強(qiáng)化因素：缺乏患肢功能評(píng)估流程和監(jiān)督體系。

（2）針對(duì)傾向因素

①在院期間通過(guò)PPT講課、康復(fù)志愿者探訪等形式進(jìn)行患肢肩功能障礙、功能康復(fù)、患肢保護(hù)、生活方式等知識(shí)培訓(xùn)，從肩功能障礙的嚴(yán)重性、預(yù)防功能障礙行為的益處和難處以及功能鍛煉的依從性等方面進(jìn)行信念培養(yǎng)和強(qiáng)化；②建立乳腺癌患者友愛(ài)微信群，用于疾病工作溝通和解答問(wèn)題，每周2～3次在微信群上傳我科編制或轉(zhuǎn)發(fā)權(quán)威公眾號(hào)的科普知識(shí)，包括乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)、患肢保護(hù)等相關(guān)知識(shí)；③建立乳腺癌患者友愛(ài)QQ群，用于患者日常生活交流，互相鼓勵(lì)，樹(shù)立治療信心；④通過(guò)信息平臺(tái)收集關(guān)于功能康復(fù)的常見(jiàn)問(wèn)題，制定授課計(jì)劃，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)的不同專家每周1次在ZOOM、騰訊會(huì)議等直播平臺(tái)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行集中授課和在線答疑。

（3）針對(duì)促成因素

①多學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)所有人員均須參加乳腺癌康復(fù)專業(yè)知識(shí)、患肢功能康復(fù)操實(shí)踐操作及格林模式理論知識(shí)的培訓(xùn)，考核通過(guò)方可加入團(tuán)隊(duì)；②利用專業(yè)化團(tuán)隊(duì)制定全面、個(gè)體化的健康教育方案，乳腺癌臨床和放療專家根據(jù)病情制訂適宜的治療方法；營(yíng)養(yǎng)師制訂科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案，增強(qiáng)患者體質(zhì)；心理師提供心理疏導(dǎo),使患者保持平穩(wěn)的心態(tài)；康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；③康復(fù)師和護(hù)士將階段式患肢功能康復(fù)操視頻一對(duì)一推送給患者及其家屬，并教會(huì)正確的康復(fù)鍛煉方法、時(shí)機(jī)、強(qiáng)度等，提供患肢功能康復(fù)監(jiān)測(cè)手冊(cè)并指導(dǎo)記錄方法；④對(duì)科內(nèi)人員積極開(kāi)展有關(guān)乳腺癌術(shù)后康復(fù)的健康教育培訓(xùn)工作，學(xué)習(xí)新方法，擴(kuò)寬新渠道。

（4）強(qiáng)化因素

對(duì)家屬開(kāi)展同步健康教育和指導(dǎo)[11]，與醫(yī)護(hù)人員一起建立監(jiān)督、反饋體系，促進(jìn)患肢功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施；通過(guò)微信、QQ群溝通交流，患者之間互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的共性問(wèn)題，進(jìn)行整改并干預(yù)，不斷改進(jìn)；出院后，通過(guò)微信、QQ群進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后隨訪3個(gè)月[13]，來(lái)院復(fù)查時(shí)對(duì)患者評(píng)估。其中患肢功能鍛煉依從率和生存質(zhì)量以問(wèn)卷形式收集，肩關(guān)節(jié)功能由責(zé)任組長(zhǎng)用專用工具進(jìn)行測(cè)定。

1.3.1 患肢功能鍛煉依從性

采用李玉婷等[14]擬定的依從性評(píng)分表，同質(zhì)性信度為0.81，CVI值為0.82。術(shù)后三個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)分，以百分制形式進(jìn)行打分，＜60分為不依從。其中依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)（%）。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用Constant-Murley肩功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表[15]進(jìn)行測(cè)定，量表內(nèi)容包括：疼痛、日常生活能力（Activity of daily living，ADL）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion,ROM）和肌力（Manual muscle testing,MMT）等4大項(xiàng)，總分為100分。評(píng)分等級(jí)：91-100分為優(yōu)，81-90分為良，71-80為可，≤70分為差。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患肢肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 生命質(zhì)量評(píng)分

采用 FACT-B（Functional assessment of cancer therapy-breast）量表對(duì)患者進(jìn)行生命質(zhì)量的評(píng)定，F(xiàn)ACT-B量表是目前國(guó)內(nèi)廣泛用于評(píng)價(jià)乳腺癌患者生命質(zhì)量的專用量表，包含生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加條例五項(xiàng)內(nèi)容，共36個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越好[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患肢功能鍛煉依從性比較

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組的依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組的依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患肢功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 兩組患者Constant-Murley肩功能評(píng)分比較

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組的依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組的肩功能評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Constant-Murley肩功能評(píng)分比較（±s,分）

表3 兩組患者Constant-Murley肩功能評(píng)分比較（±s,分）

注：對(duì)照組n=53，干預(yù)組n=53.

項(xiàng)目干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月對(duì)照組 干預(yù)組 t P 對(duì)照組 干預(yù)組 t P疼痛 8.77±3.798.68±3.560.1320.89519.81±3.1621.42±3.00 -2.0500.043 ADL 12.42±2.5812.57±2.7 -0.2940.76931.28±2.9133.47±2.406 -2.2550.026 ROM 26.11±3.2725.77±4.110.4710.63914.38±3.4015.55±3.60 -3.2190.002肌力 17.64±4.3417.36±3.870.3540.72410.75±3.6611.98±3.00 -2.4650.015總分 64.94±8.6764.38±8.540.3390.73676.23±8.0082.42±6.95 -4.251 ＜0.001

2.3 兩組生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組的依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組生命質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)和總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量比較 (±s,分)

表4 兩組患者生命質(zhì)量比較 (±s,分)

注：對(duì)照組n=53，干預(yù)組n=53.

項(xiàng)目干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月對(duì)照組 干預(yù)組 t p 對(duì)照組 干預(yù)組 t p生理狀況 18.55±2.4818.58±2.37 -0.0800.93620.43±3.0721.85±2.67 -2.5570.012社會(huì)/家庭狀況 17.40±2.7517.23±2.340.3420.73318.19±3.0619.77±2.63 -2.8620.005情感狀況 14.40±2.3614.60±2.01 -0.4870.62815.21±2.6716.68±2.42 -2.9710.004功能狀況 15.38±2.3115.53±2.40 -0.3300.74216.58±2.7918.28±2.71 -3.1760.002附加狀況 21.02±3.0220.92±3.980.1390.89022.23±3.2423.87±4.07 -2.2970.024總分 86.74±10.6386.87±10.94 -0.0630.95092.64±13.00100.45±12.99 -3.0940.003

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的健康教育相比，以格林模式為理論框架，聯(lián)合多學(xué)科，并通過(guò)多形式互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)效果更加顯著。格林模式除了重視傳統(tǒng)健康教育中的知識(shí)宣教外，也注重信念及行為的干預(yù)，通過(guò)提供系統(tǒng)性、多層次、多學(xué)科的健康知識(shí)教育指導(dǎo)，能幫助患者樹(shù)立健康信念，糾正不良行為，養(yǎng)成促進(jìn)健康行為[17]。

3.1 基于格林模式的多學(xué)科護(hù)理干預(yù)能提高乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的依從性

患肢功能鍛煉依從性高的病人，其上肢功能恢復(fù)的效果更顯著[18]。在實(shí)施過(guò)程中，專門(mén)成立多學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，分析可能影響術(shù)后肩功能恢復(fù)的原因，結(jié)合患者的需求，再制定個(gè)體化的健康教育方案，根據(jù)存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，使干預(yù)更加合理、有效。除了提供紙質(zhì)材料，更以圖片、視頻、PPT等形式開(kāi)展講座，實(shí)時(shí)線上答疑以及定期直播授課，多樣化的教育方式和內(nèi)容使患者更加深入的了解患肢功能康復(fù)健康知識(shí),增強(qiáng)了患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知，意識(shí)到功能鍛煉的重要性，從而提高功能鍛煉的依從性。開(kāi)展家屬同步健康教育，使患者感受到家人的關(guān)心和需要[19]，有助于消除不良情緒，增加康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性和依從性，積極配合護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。

3.2 基于格林模式的多學(xué)科護(hù)理干預(yù)能提高乳腺癌術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能

由多學(xué)科組成的專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)為患者康復(fù)提供包括疾病、心理、飲食、放化療、康復(fù)等全方位的保障。功能鍛煉是乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，術(shù)后進(jìn)行早期、合理、有計(jì)劃的患側(cè)上肢功能鍛煉，有助于預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，利于恢復(fù)患肢功能[20]。在術(shù)后第一天即提供自制階段式患肢鍛煉康復(fù)操，通過(guò)康復(fù)師和護(hù)理人員一對(duì)一講解與示范，使患者及家屬更準(zhǔn)確地掌握鍛煉動(dòng)作。本研究表明，聯(lián)合多學(xué)科的格林模式更能提供全面、個(gè)體化的健康教育，可使患者及家屬采取正確、規(guī)范的行為，有效進(jìn)行患肢功能鍛煉，進(jìn)而改善患肢疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肌力，提高日常生活自理能力。

3.3 基于格林模式的多學(xué)科護(hù)理干預(yù)能提高乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量

患肢功能障礙為乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，而肩關(guān)節(jié)功能占整個(gè)上肢功能的60%[1]，肩關(guān)節(jié)功能障礙可導(dǎo)致患者生活自理能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康水平。本研究通過(guò)提高患肢肩關(guān)節(jié)功能，減少了術(shù)后肩功能障礙的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。心理師的專業(yè)化心理干預(yù)有助于改善患者精神狀況，保持積極心態(tài)。另外，通過(guò)各類網(wǎng)絡(luò)化信息平臺(tái)建立溝通交流途徑，使患者家屬、患友能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)、反饋，建立監(jiān)督體系，規(guī)范患者的健康行為，進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)，提高了健康水平。

4 小結(jié)

綜上所述，將聯(lián)合多學(xué)科的格林模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者的健康教育指導(dǎo)中，針對(duì)傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素制定多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作計(jì)劃，采用新形式、多渠道的教育方法，能夠從主觀信念上提升患者患肢功能鍛煉的依從性，從而提高患肢肩功能，減少肩功能障礙的發(fā)生。但由于研究樣本和時(shí)長(zhǎng)的局限性，以期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和時(shí)長(zhǎng)，研究遠(yuǎn)期的干預(yù)效果，為乳腺癌術(shù)后患者患肢功能的恢復(fù)提供更可靠、有效的健康教育指導(dǎo)模式。