馬金鳳，張莉亞，葉梅青，張玲

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LESS)是指經(jīng)臍置入帶有多個(gè)操作孔的操作平臺(tái)，通過(guò)操作孔道置入常規(guī)或可彎曲的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，最后標(biāo)本經(jīng)臍或陰道取出的技術(shù)。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(MLS)相比，TU-LESS具有手術(shù)切口小且隱蔽、加速患者康復(fù)等優(yōu)勢(shì)。本文主要回顧性分析2020年1月至2021年9月在我科行TU-LESS手術(shù)的50例婦科良性病變患者相關(guān)臨床資料，旨在探討分析TU-LESS手術(shù)在治療婦科良性病變的安全性、有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及手術(shù)方式

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年9月在皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)的100例婦科良性病例臨床資料，其中全子宮切除術(shù)16例、子宮肌瘤剝除24例、輸卵管切除32例、卵巢囊腫+附件切除28例。50例行TU-LESS術(shù)式（LESS組），另外50例同類(lèi)型的患者行MLS術(shù)式作為對(duì)照（MLS組）。本研究所有患者均簽署了知情同意書(shū)且本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，單孔組（LESS組）基本資料：年齡32-75歲，平均年齡（47.00±11.21）歲；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）：（22.25±1.56）kg/m2，子 宮 最大直徑（6.63±0.53）cm；多孔組（MLS組）基本資料：年齡30-72歲，平均年齡（46.81±10.21）歲； BMI:（22.32±1.63）kg/m2，子 宮 最 大 直徑（6.53±0.57）cm。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TU-LESS手術(shù)方式

患者取膀胱截石位，全麻后臺(tái)下消毒陰道及宮頸，助手經(jīng)陰道放置舉宮器。腹部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，取臍部作一長(zhǎng)約2.5cm的縱切口，置入一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器械并放置3個(gè)通路，建立氣腹（壓力12mmHg左右）,置入腹腔鏡（鏡頭采用30°鏡）探查肝、膽、脾、膽、腸管、大網(wǎng)膜及腹膜表面，探查子宮及雙附件情況，了解子宮及雙附件與周?chē)M織間的情況。再次評(píng)估經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性。選擇另3個(gè)通道中的2個(gè)置入常規(guī)腹腔鏡操作器械進(jìn)行手術(shù)，術(shù)畢逐層縫合臍部切口并完成臍部重建。

1.2.2 MLS手術(shù)方式

患者取膀胱截石位，全麻后腹部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，于肚臍上緣作長(zhǎng)約12cm橫行切口，形成氣腹后，插入12mm Trocar穿刺鞘，接入C02形成人工氣腹并將氣腹壓維持在13mmHg，于左下腹分別置入12mm、5mm Trocar，使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)，如有必要可于右下腹置入5mm Trocar進(jìn)行輔助手術(shù)，術(shù)畢逐層縫合各切口。

1.3 比較指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后12h對(duì)切口疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分；④腸道功能恢復(fù)時(shí)間；⑤術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行全子宮切除術(shù)的結(jié)果比較

兩組手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹且無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理：LESS組多發(fā)子宮肌瘤6例、腺肌病伴多發(fā)肌瘤2例；MLS組多發(fā)子宮肌瘤5例、腺肌病伴多發(fā)肌瘤3例。LESS組術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間與MLS組相比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與MLS組相比，LESS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后12hVAS評(píng)分低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（詳見(jiàn)表1）

表1 兩組患者行全子宮切除術(shù)的結(jié)果比較（n=16）（±s）

表1 兩組患者行全子宮切除術(shù)的結(jié)果比較（n=16）（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） VAS（分） 術(shù)中出血量（mL） 腸道恢復(fù)功能時(shí)間（d） LESS組（n=8） 122.54±11.624.94±0.523.22±0.6446.62±10.341.86±0.64 MLS組（n=8） 92.66±10.885.11±0.834.28±0.7634.56±9.071.93±0.73 t值 5.309 -0.491 -3.0182.480 -0.204 P 0.0000.6310.0090.0260.841

2.2 兩組患者行子宮肌瘤剝除術(shù)的結(jié)果比較

兩組手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹且無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后病理：LESS組子宮肌瘤10例、腺肌瘤2例；MLS組子宮肌瘤9例、腺肌瘤3例。LESS組術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間與MLS組相比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與MLS組相比，LESS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后12hVAS評(píng)分低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（詳見(jiàn)表2）

表2 兩組患者行子宮肌瘤剝除術(shù)的結(jié)果比較（n=24）（±s）

表2 兩組患者行子宮肌瘤剝除術(shù)的結(jié)果比較（n=24）（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） VAS（分） 術(shù)中出血量（mL） 腸道恢復(fù)功能時(shí)間（d）LESS組（n=12） 105.54±12.124.59±0.533.02±0.6541.24±10.041.92±0.46 MLS組（n=12） 90.66±10.465.07±0.864.08±0.5631.23±9.122.01±0.82 t值 3.22 -1.646 -4.2802.556 -0.332 P 0.0040.1140.0000.0180.743

2.3 兩組患者行輸卵管切除術(shù)的結(jié)果比較

兩組手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹且無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理：LESS組輸卵管異位妊娠14例、輸卵管積水2例；MLS組輸卵管異位妊娠13例、輸卵管積水3例。LESS組腸道功能恢復(fù)時(shí)間與MLS組相比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與MLS組相比，LESS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后12hVAS評(píng)分低、住院時(shí)間短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（詳見(jiàn)表3）

表3 兩組患者行輸卵管切除術(shù)的結(jié)果比較（n=32）（±s）

表3 兩組患者行輸卵管切除術(shù)的結(jié)果比較（n=32）（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） VAS（分） 術(shù)中出血量（mL） 腸道恢復(fù)功能時(shí)間（d）LESS組（n=16） 55.48±9.154.01±0.343.25±0.6711.21±1.251.46±0.62 MLS組（n=16） 42.16±7.684.76±0.744.18±0.839.52±0.881.44±0.57 t值 4.460 -3.684 -3.4874.4220.095 P 0.0000.0010.0020.0000.925

2.4 兩組患者行卵巢囊腫+附件切除術(shù)的結(jié)果比較

兩組手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹且無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理：LESS組成熟性畸胎瘤4例、巧囊6例、粘液性囊腺瘤2例、黏液性囊腺瘤2例；MLS組成熟性畸胎瘤4例、巧囊4例、粘液性囊腺瘤3例、黏液性囊腺瘤3例。LESS組術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間與MLS組相比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與MLS組相比，LESS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后12hVAS評(píng)分低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（詳見(jiàn)表4）

表4 兩組患者行卵巢囊腫+附件切除術(shù)的結(jié)果比較（n=28）（±s）

表4 兩組患者行卵巢囊腫+附件切除術(shù)的結(jié)果比較（n=28）（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） VAS（分） 術(shù)中出血量（mL） 腸道恢復(fù)功能時(shí)間（d）LESS組（n=14） 65.46±10.154.21±0.363.29±0.7229.25±7.251.66±0.47 MLS組（n=14） 52.16±8.634.56±0.754.31±0.8623.12±6.761.63±0.43 t值 3.735 -1.574 -3.4032.3140.176 P 0.0010.1280.0020.0290.861

3 討論

近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TU-LESS手術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)野更開(kāi)闊且無(wú)死角；與MLS手術(shù)相比，LESS手術(shù)切口位置隱蔽，利用人類(lèi)先天殘留的自然瘢痕使手術(shù)幾乎不留瘢痕，具有突出的美容優(yōu)勢(shì)，深受年輕女性患者的歡迎[1-2]，本組有96%（48/50）的患者對(duì)修復(fù)后的臍部切口表示滿(mǎn)意。

與MLS相比，TU-LESS手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)（P＜0.05），主要與以下幾個(gè)方面相關(guān)：（1）由于LESS 的所有手術(shù)器械均經(jīng)臍部切口進(jìn)入腹腔，致使鏡頭與器械間夾角較小，從而影響手術(shù)醫(yī)師對(duì)病灶的精確定位，增加了手術(shù)的難度；（2）術(shù)中各器械操作手柄相互干擾，形成所謂“筷子效應(yīng)”[3-4]，致使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[5-6]；（3）因同軸操縱，失去了傳統(tǒng)的三角分布原理，從而降低了操作的準(zhǔn)確性；（4）TU-LESS手術(shù)視野是線(xiàn)性的，立體圖像差，穩(wěn)定性差；（5）對(duì)于皮下脂肪層厚、附件病灶過(guò)大、盆腔粘連嚴(yán)重的患者也不利于手術(shù)視野的暴露，亦能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。近年來(lái)隨著機(jī)器人輔助手術(shù)操作技術(shù)的應(yīng)用[7-8]，可以在一定程度彌補(bǔ)LESS的不足，加速LESS手術(shù)在臨床的應(yīng)用。

雖然LESS組手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但術(shù)后12h 疼痛模擬評(píng)分（AVS評(píng)分）明顯低于MLS組（P＜0.05），具有明顯的減輕術(shù)后疼痛優(yōu)勢(shì)，其主要原因在于LESS是只有臍部一個(gè)切口，使患者的疼痛感會(huì)明顯減弱，有利于患者康復(fù)。本組研究結(jié)果顯示LESS組的患者術(shù)中平均出血量較MLS組多（P＜0.05）可能與以下兩個(gè)因素有關(guān)：（1）LESS手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加術(shù)中的出血量；（2）LESS手術(shù)的操作難度大，對(duì)微小血管出點(diǎn)血的處理精度低，因此加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作技巧的培養(yǎng)，可以一定程度上減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腔鏡下輸卵管切除術(shù)，TU-LESS組患者平均住院時(shí)間為（4.01±0.34）天，較MLS組縮短（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]，由于本文樣本量較小，故上述研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后期將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療婦科良性病變是安全、可行的，雖然手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)、術(shù)中出血稍增多，但患者術(shù)后VAS評(píng)分低、住院時(shí)間短，因此術(shù)者需要反復(fù)練習(xí)手術(shù)技巧，在嚴(yán)格把握指征的前提下可以?xún)?yōu)選選擇TU-LESS術(shù)式，加速患者康復(fù)。