胡冬梅

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽 621000）

0 引言

胃癌是全球第四大常見癌癥[1]，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，手術(shù)切除仍然是最有效的治療方法。然而，肥胖正在成為一個嚴(yán)重的全球健康問題。日本肥胖研究協(xié)會將肥胖定義為體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2，中國人群的肥胖率約為20%，其中，30歲以上男性和40歲以上女性的肥胖率高達(dá)30%[2]。雖然東亞人群的肥胖率低于西方國家，但亞洲國家人群肥胖率的上升趨勢更為明顯[3]。目前，胃癌手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放式手術(shù)及腹腔鏡下手術(shù)切除。許多前瞻性隨機(jī)試驗已經(jīng)確定，腹腔鏡下胃癌切除術(shù)的可行性及安全性均十分可靠，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，圍手術(shù)期結(jié)果更好[4]。其優(yōu)點包括減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間及甲素術(shù)后康復(fù)[5]。但在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中，許多研究均發(fā)現(xiàn)[6]，肥胖是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素，高BMI會對區(qū)域淋巴結(jié)清掃視野造成困擾，局部解剖結(jié)構(gòu)也會受到影響。然而，關(guān)于肥胖對腹腔鏡下胃癌手術(shù)患者結(jié)局影響的研究仍然較少。因此，本研究評估了肥胖對腹腔鏡胃癌切除術(shù)患者遠(yuǎn)、近期療效的影響，以期為此類人群制定更具針對性的圍術(shù)期干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2013年1月至2017年12月期間接受腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療的243名胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者均接受根治性手術(shù)。（2）手術(shù)病理證實為胃腺癌。（3）R0切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（4）術(shù)前未行輔助性放化療。（5）首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有惡性腫瘤病史。（2）因良、惡性疾病而行胃部手術(shù)的患者。（3）臨床資料及隨訪資料完整。采用世界衛(wèi)生組織的BMI分類來定義肥胖患者，BMI的計算方法是體重(Kg)除以身高的平方(m2)。以25 kg/m2為臨界值，將患者分為肥胖組(BMI≥25 kg/m2)和非肥胖組(BMI＜25kg/m2)，其中肥胖組(n=55)，男性45例，女性10例，平均年齡（65.5±10.4）歲，非肥胖組(n=188)，男性131例，女性57例。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料、腫瘤相關(guān)資料等。

1.2 外科治療及遠(yuǎn)近期療效

患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾、氣管插管。術(shù)者站在患者的右側(cè)，助手站在患者左側(cè)，使用開放技術(shù)通過臍帶切口插入12 mm套管針。二氧化碳?xì)飧菇⒑螅诟共坑疑?、右中、左中和左上象限分別插入4個套管針。Nathanson肝牽引器插入上中象限用于肝牽引，術(shù)中氣腹維持在12 mmHg。切除范圍取決于原發(fā)腫瘤的位置和淋巴結(jié)狀況。手術(shù)結(jié)束后，采用包括線性吻合器的體外入路進(jìn)行胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。近期療效定義為手術(shù)后30天內(nèi)或住院期間的并發(fā)癥或死亡，指標(biāo)主要包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時間。出于標(biāo)準(zhǔn)化目的，根據(jù)Clavien-Dindo分類系統(tǒng)對并發(fā)癥進(jìn)行分類[23]。Clavien-Dindo分級2級或以上的患者被認(rèn)為有并發(fā)癥。通過長期隨訪，比較兩組的總體生存率來評估長期結(jié)果。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪

為了確定影響術(shù)后康復(fù)的因素，對所有患者采用了標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑。術(shù)前、術(shù)后均未置入鼻胃管。術(shù)后采用硬膜外麻醉控制疼痛，術(shù)后第3天拔除硬膜外麻醉。術(shù)后第3天允許小口飲水，術(shù)后第4天開始半固體飲食。術(shù)后第1、3、5、7天常規(guī)進(jìn)行實驗室檢查。如果患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或其他問題，一般于術(shù)后第9天出院。手術(shù)后，Ⅱ期或Ⅲ期癌癥患者開始輔助化療。所有患者定期接受血液檢查，手術(shù)前2年至少每3個月檢測一次腫瘤標(biāo)志物，此后3年每6個月檢測一次，并至少每年對胸部、腹部和骨盆進(jìn)行一次CT掃描，每年至少進(jìn)行一次胃鏡檢查?？傮w生存期（overallsurvival，OS）被定義為從手術(shù)之日到死亡或最后一次隨訪的時間。疾病特異性生存期(Disease Free Survival,DSS)定義為：由胃癌本身導(dǎo)致的死亡，如果不是胃癌導(dǎo)致的死亡則不計入結(jié)局指標(biāo)。通過影像學(xué)檢查診斷術(shù)后復(fù)發(fā)，所有受試者都對本研究知情同意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，log-rank檢驗比較生存率差異。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

肥胖組患者平均BMI為(26.5±2.3)Kg/m2，BSA為(1.79±0.08)m2，非肥胖組BMI為(22.1±2.5)Kg/m2，BSA為(1.62±0.07)m2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。兩組患者的年齡、性別、ASA評分、組織學(xué)類型、腫瘤大小、浸潤深度、N分期、臨床病理分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者臨床特征

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與非肥胖組比較，肥胖組患者的手術(shù)時間明顯更長、術(shù)中出血量顯著較多，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量則明顯較少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.3 兩組患者的短期結(jié)局

全組患者并發(fā)癥類型較為多樣，包括胰瘺、吻合口瘺、血腫、吻合口狹窄、腹腔內(nèi)膿腫、胃排空延遲、腸梗阻、深靜脈血栓等。肥胖組與非肥胖組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的短期結(jié)局

2.4 兩組患者的遠(yuǎn)期結(jié)局

所有患者的中位隨訪期為36個月，范圍1-108個月，肥胖組的5年OS明顯低于非肥胖組(67.6% vs 90.3%;c2=16.91,P=0.036)。同時，肥胖組的5年DDS也明顯低于非肥胖組(72.7% vs 94.9%;c2=14.76,P=0.015)。見圖1。

圖1 兩組患者的遠(yuǎn)期生存比較

2.5 兩組患者的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位比較

肥胖組與非肥胖組患者的總體復(fù)發(fā)率分別為12.7%(7/55)、4.3%(8/188)，肥胖組患者的復(fù)發(fā)率顯著更高(P＜0.05)。同時，兩組患者的復(fù)發(fā)模式也存在一定的差異，肥胖組患者以肺臟、肝臟出現(xiàn)復(fù)發(fā)最為常見，而非肥胖組患者的復(fù)發(fā)以腹膜播散、局部區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為常見。見表4。

表4 兩組患者的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位比較（例）

2.6 影響患者復(fù)發(fā)的Cox多因素分析

Cox單因素分析發(fā)現(xiàn)，T分期、N分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、分化程度、BMI對患者復(fù)發(fā)有一定的影響，將單因素分析中有意義的指標(biāo)全部納入Cox多因素分析模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有N分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量和BMI是影響患者復(fù)發(fā)率的獨立性危險因素(P＜0.05)。見表5。

表5 影響患者復(fù)發(fā)的Cox多因素分析

3 討論

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)曾指出[7]，身體脂肪過多和13種癌癥存在相關(guān)性，包括絕經(jīng)后乳腺癌、子宮癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、食道癌、膽囊癌、腎癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、甲狀腺癌、腦瘤和多發(fā)性骨髓瘤。癌癥的發(fā)生與免疫功能異常有關(guān)，而肥胖患者的免疫功能普遍存在不同程度的異常[8]。肥胖者大都有高膽固醇血癥和高胰島素血癥，膽固醇升高會導(dǎo)致人體巨噬細(xì)胞膜的膽固醇含量升高，使巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌、病毒等病原體和異物的功能下降[9]。同時，淋巴細(xì)胞也會因為細(xì)胞膜膽固醇、胰島素過高，功能受到抑制。如果身體已有癌細(xì)胞，胰島素過高會顯著促進(jìn)癌細(xì)胞的增長繁殖[10]。肥胖還伴隨著慢性炎癥，脂肪細(xì)胞可充當(dāng)腫瘤免疫逃逸的保護(hù)傘[11]。此外，體內(nèi)高脂肪還會引起與性激素代謝異常相關(guān)癌癥的發(fā)生，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等。

肥胖也被認(rèn)為是許多疾病預(yù)后不良的高風(fēng)險因素，因為與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等破壞機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，手術(shù)對機(jī)體而言是一個強(qiáng)烈的不良刺激，此時肥胖相關(guān)的不良反應(yīng)會對手術(shù)療效產(chǎn)生直接影響[12]。在胃癌中，有多項研究表明，肥胖會造成手術(shù)時間增加，失血量增加，同時肥胖患者并發(fā)傷口感染、吻合口漏、腹腔膿腫和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險更高[13]。在本研究中，肥胖組和非肥胖組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，肥胖組患者的傷口感染、吻合口漏、腹腔膿腫發(fā)生率也未明顯升高，且開始飲水、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間也無顯著差異。這表明，通過合理的圍術(shù)期管理，可在一定程度上避免肥胖患者出現(xiàn)并發(fā)癥的高風(fēng)險，可達(dá)到相似的近期療效。Dhar等人[14]的研究結(jié)果顯示，肥胖患者與更易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，與非肥胖患者比較，其無復(fù)發(fā)生存率顯著較低，作者認(rèn)為這主要是由于肥胖患者很難進(jìn)行完整的淋巴結(jié)清掃。

在本研究中，兩組患者D1/D2淋巴結(jié)清掃的術(shù)式相似，但肥胖組取回的淋巴結(jié)數(shù)明顯少于肥胖組。此外，盡管兩組的腫瘤深度分布相似，但肥胖意味著淋巴結(jié)清掃可能受到大量腹部脂肪組織的限制。同時，也加大了外科醫(yī)生在切除標(biāo)本中識別淋巴結(jié)的難度。在一項解剖學(xué)研究中，Wagner等人[14]報道稱，在D2清掃術(shù)中平均需要切除27個淋巴結(jié)。在本研究中，兩組患者的D2淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)哪[瘤分期。進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，肥胖組不僅5年OS，而且5年DDS也明顯低于非肥胖組。進(jìn)一步的多因素分析也顯示，高BMI是影響復(fù)發(fā)的獨立危險因素。這表明，肥胖對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯影響，但這種影響是通過內(nèi)穩(wěn)態(tài)還是加大手術(shù)難度實現(xiàn)，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，盡管在手術(shù)時間和出血量方面有一定的差異，但對肥胖患者實施腹腔鏡胃癌切除術(shù)的近期療效總體是安全可靠的。然而，術(shù)后必須進(jìn)行長期密切的隨訪，部分肥胖癥患者可能會存在疾病分期的估計偏低，導(dǎo)致預(yù)后不佳。