江萍，張國(guó)文，瞿曉鋒，宋錦飛，唐俊

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

0 引言

手術(shù)麻醉過(guò)程中會(huì)使用到大量的各種藥品，尤其是受到國(guó)家法律嚴(yán)格管理的麻醉、精神和高危毒性藥品。由于麻醉和精神藥品的特殊性，國(guó)家對(duì)其管理和使用制定了嚴(yán)格的法律法規(guī)。在實(shí)際臨床工作中，繁多的藥品種類(lèi)和繁復(fù)的管理流程，勢(shì)必與手術(shù)麻醉期間準(zhǔn)確快速取用形成了矛盾，給藥品管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)[1]。目前，手術(shù)室內(nèi)藥品管理和使用流程大都為人工完成，存在一定的用藥失誤和藥品丟失等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)管理效率和準(zhǔn)確性有一定影響，并有造成潛在社會(huì)危害的可能。如何使管理既符合現(xiàn)代管理的要求，流程和操作又能滿(mǎn)足手術(shù)室內(nèi)緊張準(zhǔn)確等實(shí)際需求，避免安全隱患，減少人力物力時(shí)間等的消耗，成為醫(yī)院和手術(shù)麻醉科管理者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一[2]。隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，智能化藥品管理模式得以出現(xiàn)并逐步發(fā)展，藥品的物流和數(shù)據(jù)流得到了完美統(tǒng)一，為精細(xì)化管理提供了絕佳的方式和機(jī)遇。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多種手術(shù)室內(nèi)藥品管理裝備投入使用，包括智能藥車(chē)/藥柜等[3-4]。本研究通過(guò)發(fā)放網(wǎng)上問(wèn)卷對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的各類(lèi)型醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)麻醉藥品管理的情況進(jìn)行調(diào)查，以了解麻醉藥品管理的現(xiàn)狀和改進(jìn)需求，為優(yōu)化藥品管理流程，提高手術(shù)室內(nèi)麻醉藥管理的便捷性和安全性，以及提升醫(yī)護(hù)和藥劑人員的使用體驗(yàn)提供參考[5]。

1 方法

1.1 調(diào)查表設(shè)計(jì)與回收

本研究采用問(wèn)卷星通過(guò)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議群和麻醉質(zhì)控群等微信群分發(fā)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查。調(diào)查表涉及接受調(diào)查者的情況，醫(yī)院情況，手術(shù)量及手術(shù)間數(shù)，麻醉藥品管理模式，智能麻醉藥箱的應(yīng)用及建議等幾個(gè)方面，共計(jì)30個(gè)問(wèn)題。利用問(wèn)卷星導(dǎo)出的Excel數(shù)據(jù)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法主要為數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查表回收

本調(diào)查從發(fā)放調(diào)查表到回收統(tǒng)計(jì)歷時(shí)一個(gè)月，回收調(diào)查表中有96%為一周內(nèi)完成。共回收數(shù)據(jù)樣本264例，排除重復(fù)醫(yī)院填寫(xiě)，共有211家醫(yī)院參與調(diào)查。

2.2 接受調(diào)查人員分析

本調(diào)查共收集264例，其中有236位麻醉醫(yī)師參與填寫(xiě)，占總?cè)藬?shù)的89.4%，其余為藥師或護(hù)師。填寫(xiě)調(diào)查表中正高級(jí)職稱(chēng)和副高級(jí)職稱(chēng)各為54位和90位，高級(jí)職稱(chēng)共占比54.5%。擔(dān)任行政管理職務(wù)的有166位，占比62.8%。醫(yī)院重復(fù)者采用擔(dān)任行政職務(wù)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

表 1 按手術(shù)床位數(shù)分析

2.3 醫(yī)院情況分析

受調(diào)查醫(yī)院共涉及到27個(gè)省市，其中華東六省一市共計(jì)153家，占總數(shù)72%。醫(yī)院中三甲61家，三乙36家，三級(jí)醫(yī)院占比45.7%；二甲78家，占比36.8%。綜合性醫(yī)院167家，占比79%；公立醫(yī)院179家，占比84%。醫(yī)院床位在801以上的83家，占比39%；床位在301-800之間的69家，占比32.5%；床位在101-300的有48家，占比22.6%；100以下床位的有11家，占比5.1%。手術(shù)間數(shù)量在31間以上19家，占比8.9%；11-31間66家，占比31%；5-10間83家，占比39%；4間以下43家，占比20.2%。年手術(shù)室內(nèi)手術(shù)量在10001以上的有54家，占比25.5%；5001-10000的有46家，占比21.7%；1001-5000的有72家，占比34%；1000以下的有39家，占比18.4%。手術(shù)室外麻醉床位數(shù)在3-6個(gè)的醫(yī)院占43.8%即93家。

2.4 麻醉藥品管理模式

在調(diào)查的所有醫(yī)院手術(shù)麻醉藥品維護(hù)由藥劑科管理占比45%；藥師每天進(jìn)入手術(shù)室藥房維護(hù)次數(shù)至少每天一次占比42%；常用藥品存放在手術(shù)室內(nèi)藥柜或藥車(chē)直接取用占比38.5%；麻醉藥品和精神藥品的管理是專(zhuān)門(mén)到藥房領(lǐng)取使用占比39.5%；而搶救藥品大多存放在手術(shù)麻醉科專(zhuān)設(shè)的搶救車(chē)內(nèi)（占比53.7%）。使用后的安瓿有184家（占比86.8%）通過(guò)交藥房由藥劑科統(tǒng)一銷(xiāo)毀。

約有三分之一的醫(yī)院采用領(lǐng)取藥箱方式使用和管理手術(shù)室內(nèi)藥品，藥箱與手術(shù)床數(shù)量關(guān)系見(jiàn)圖 1，比例大約在1～1.5:1。有25%的醫(yī)院藥箱類(lèi)型超過(guò)4種（含）。64.3%的藥箱中的藥品種類(lèi)在11～30種，31種以上者占5.6%，其余在10種以下。52.8%的藥箱內(nèi)藥品數(shù)量可以滿(mǎn)足4臺(tái)（含）以上手術(shù)。

圖1 藥箱與手術(shù)床數(shù)量關(guān)系

2.5 智能化現(xiàn)狀

目前只有33家占比15.6%的醫(yī)院采用了藥品智能化管理系統(tǒng)，方式為通過(guò)手術(shù)室內(nèi)智能藥車(chē)或藥柜取用藥品實(shí)現(xiàn)。有19家占比8.9%的醫(yī)院正在考慮準(zhǔn)備采用藥品智能化管理系統(tǒng)。開(kāi)具藥品處方的方式使用信息系統(tǒng)和智能化的共有76家，僅占比36%。其余還都是手工處方。藥品記賬方式通過(guò)信息系統(tǒng)和智能化的有142家，占比67.3%。

2.6 對(duì)管理的建議

在目前麻醉科的藥品管理存在問(wèn)題中，前三位的意見(jiàn)包括處方撰寫(xiě)、歸還銷(xiāo)毀過(guò)程和領(lǐng)藥過(guò)程，詳見(jiàn)表 2。對(duì)于目前手術(shù)麻醉科的藥品管理的改進(jìn)，和對(duì)智能化麻醉藥品管理的想法或建議兩個(gè)開(kāi)放問(wèn)題，回答大多集中在管理職責(zé)、處方書(shū)寫(xiě)、簡(jiǎn)化流程和管理安全可追溯，以及對(duì)信息化和智能化管理的需求等方面。有部分回答還提到了智能系統(tǒng)價(jià)格和行政管理標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。大多數(shù)人都對(duì)建立可監(jiān)控、可追溯、操作簡(jiǎn)便又安全的智能系統(tǒng)藥品管理模式，并將麻醉信息系統(tǒng)、收記費(fèi)、提醒、監(jiān)管一體化的信息管理系統(tǒng)充滿(mǎn)渴望。

表2 麻醉科藥品管理問(wèn)題

3 討論

本次調(diào)查以問(wèn)卷星通過(guò)醫(yī)學(xué)微信群等收集數(shù)據(jù)并通過(guò)麻醉質(zhì)控群進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，具有跨地區(qū)跨時(shí)間可追溯等特點(diǎn)。問(wèn)卷內(nèi)容結(jié)合實(shí)際工作設(shè)計(jì)，填寫(xiě)的人員涵蓋了麻醉醫(yī)師和藥劑科等參與手術(shù)室內(nèi)藥品管理的部門(mén)，在同等情況下以高級(jí)職稱(chēng)和擔(dān)任行政職務(wù)為主，以保障收集數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。最終本次調(diào)查匯集了全國(guó)各地二百多所各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，以中東部為主，占比約72%。參考中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)全國(guó)各地區(qū)等級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)匯總數(shù)據(jù)，全國(guó)所有醫(yī)院總數(shù)為34354，其中二級(jí)以上手術(shù)的醫(yī)院約一萬(wàn)余，中東部地區(qū)的醫(yī)院數(shù)為23464，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)68%[6]。此次調(diào)查的醫(yī)院分布區(qū)域具有一定的代表性，基本上可以反映目前我國(guó)手術(shù)室內(nèi)藥品管理的現(xiàn)狀。

通過(guò)本次問(wèn)卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)藥品管理方式與醫(yī)院的規(guī)模、手術(shù)數(shù)量有密切的相關(guān)性，近一半的醫(yī)院手術(shù)室藥房由藥劑科管理，這與目前的質(zhì)控管理要求有關(guān)。大多數(shù)醫(yī)院的藥品均以藥箱和手術(shù)室內(nèi)藥車(chē)或者藥柜方式儲(chǔ)存和使用，約占總數(shù)的三分之二，且醫(yī)院規(guī)模越大，藥車(chē)和藥柜的模式越多，且越傾向于智能化管理。三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院使用麻醉智能藥箱管理模式較多，而二級(jí)醫(yī)院仍然是以藥箱管理模式為主。隨著手術(shù)間數(shù)和手術(shù)量的增多，手術(shù)室內(nèi)藥房增設(shè)增加，藥箱的管理模式逐漸減少，而智能化模式增多。這應(yīng)該與管理成本有關(guān)，手術(shù)量的增加對(duì)管理提出了更高的要求，也為規(guī)模化精細(xì)化管理提供了必要條件[7]。

對(duì)于目前的管理問(wèn)題，還是集中在流程和使用不便，以及對(duì)藥品安全的擔(dān)憂。不同于病房中藥品的使用流程，手術(shù)室內(nèi)使用藥品具有相當(dāng)?shù)奶厥庑裕阂皇瞧贩N和數(shù)量都較大且集中；二是使用過(guò)程往往很急迫：三是決策使用和應(yīng)對(duì)往往是同一個(gè)人，可能存在潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題[8]。如何既要保障簡(jiǎn)便快捷又要保證用藥安全，一直是手術(shù)室內(nèi)藥品管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)被調(diào)查者對(duì)藥品智能化管理模式有著迫切的需求，希望建立可監(jiān)控，可追溯，簡(jiǎn)便又安全的智能系統(tǒng)藥品管理模式，并將麻醉系統(tǒng)、收記費(fèi)、提醒、監(jiān)管一體化。因此，智能化管理必將成為手術(shù)室內(nèi)麻醉藥品的管理的一大趨勢(shì)。

國(guó)外早已經(jīng)開(kāi)始使用計(jì)算機(jī)協(xié)助進(jìn)行藥品管理，并推出了諸多智能化藥柜藥車(chē)等設(shè)備，這些裝置給藥品的安全使用和管理提供了便利，同時(shí)也提出了相應(yīng)的規(guī)范和措施，以充分保障臨床用藥的安全性[9-10]。與國(guó)外相比，我國(guó)起步較晚，但是也出現(xiàn)了許多新穎的管理方式和設(shè)備。并根據(jù)國(guó)情對(duì)智能藥柜進(jìn)行了改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了麻精藥品和非控制類(lèi)藥品的存儲(chǔ)，保證了準(zhǔn)確分發(fā)，實(shí)現(xiàn)了麻精藥品的精細(xì)化管理，保障了藥品安全[11]。

調(diào)查同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者對(duì)智能化的理解和要求包含了如下幾個(gè)方面：（1）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性，以及與其他信息系統(tǒng)（例如麻醉信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)）的連接；（2）高效率，必須減少各方參與人員的工作量，管理功能的增加不能與提高工作效率背道而馳；（3）可追溯，利用智能化管理的優(yōu)點(diǎn)，即準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、完整等。這些都為設(shè)計(jì)智能化管理方式和裝置提供了明確的方向，也將令使用者對(duì)智能化充滿(mǎn)期待和信心[12]。

隨著科技的發(fā)展，智能化在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的應(yīng)用越來(lái)越多，例如智能配藥系統(tǒng)，智能藥柜已在大多數(shù)醫(yī)院科室應(yīng)用，麻醉藥品的智能管理模式將是必然的發(fā)展趨勢(shì)。未來(lái)將充分利用“物聯(lián)網(wǎng)”“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)基礎(chǔ)，無(wú)縫對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和麻醉信息管理系統(tǒng)（AIMS），實(shí)現(xiàn)管理流程精細(xì)化，并對(duì)藥品使用情況實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和可追溯化管理，保障用藥安全和高效。當(dāng)然，鑒于智能化需要一定的成本，且和醫(yī)院的規(guī)模密切相關(guān)，智能化的發(fā)展還需要循序漸進(jìn)，逐步推廣和普及。