廖越，陳均均通信作者）

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是常見(jiàn)的婦科疾病，有研究表明[1,2]異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞在進(jìn)行黏附、侵襲以及血管生成的過(guò)程中，必須要經(jīng)過(guò)腹水、腹膜細(xì)胞外基質(zhì)以及腹腔細(xì)胞這三個(gè)防線，此即EMT的“3A”發(fā)病模式，也是EMT發(fā)病的關(guān)鍵[3]。

目前臨床上治療EMT主要是采用腹腔鏡確診加以手術(shù)治療，并且配合藥物治療的方式[2]。其中藥物治療通常選用激素藥物，手術(shù)治療的方式大多為腹腔鏡手術(shù)。而EMT高發(fā)人群主要為育齡期的女性，因此通常首選的手術(shù)方式為保守性手術(shù)，然而保守手術(shù)治療往往難以將病灶全部切除，尤其是肉眼看不到的病灶，因此無(wú)法達(dá)到理想的根治效果，且患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，妊娠率也較低。而中醫(yī)對(duì)治療內(nèi)異癥，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，比如可有效降低術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率,減緩臨床癥狀,提高受孕的幾率等[4],因此，應(yīng)該選擇中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，充分發(fā)揮中西醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高患者的治愈率以及降低復(fù)發(fā)率。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳熙主任運(yùn)用吳氏痛經(jīng)膏治療EMT血瘀證痛經(jīng)患者已頗見(jiàn)療效，但未系統(tǒng)的進(jìn)一步研究。因此，本研究主要探討吳氏痛經(jīng)膏聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT血瘀證的臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題所有的研究對(duì)象均來(lái)源于2020年01月至2020年11月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科住院，具有痛經(jīng)、證屬血瘀證、腹腔鏡保守手術(shù)(保留生育功能手術(shù))確診為EMT,并獲得知情同意且自愿加入本研究的患者。共70例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象隨機(jī)的分為治療組以及對(duì)照組，每組各35例。

1.2 研究方法

兩組患者均為月經(jīng)干凈后的3-7天，采用腹腔鏡保守手術(shù)治療(即保留生育功能手術(shù)，治療組患者術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第1天開(kāi)始服用吳氏痛經(jīng)膏（方藥組成：全當(dāng)歸、三棱、制香附、莪術(shù)、川芎、陳皮、澤瀉片、炒白術(shù)、黨參、炒山藥、熟地、沙苑子、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、枸杞子、炒萸肉、炒白芍、龜甲膠、阿膠、鹿角、桂枝、肉蓯蓉、石斛、菊花、生地、牡丹皮、茯神、炒棗仁、冰糖、蜂蜜、炙甘草），一天兩次，一次10mL送服，每療程為1個(gè)月，共治療3個(gè)療程。對(duì)照組單純采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，術(shù)后不給予其他的處理。若痛經(jīng)嚴(yán)重者予雙氯芬酸鈉栓50mg塞肛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前以及治療3個(gè)療程后兩組患者痛經(jīng)評(píng)分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件來(lái)統(tǒng)計(jì)分析所收集的數(shù)據(jù)。所記錄的計(jì)量資料中，符合正態(tài)分布的應(yīng)用獨(dú)立樣本或者配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的則應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。所記錄的等級(jí)資料應(yīng)選擇秩和檢驗(yàn)。兩個(gè)或多個(gè)的構(gòu)成比分析則應(yīng)選擇卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況

參加研究治療的病例共有70例（治療組35例，對(duì)照組35例）。共脫落4例，最終66例（治療組33例，對(duì)照組33例）納入研究。

2.2 一般資料比較

治療組和對(duì)照組的一般資料以及治療前的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

2.3 臨床資料比較

2.3.1 所有納入研究的EMT患者術(shù)前痛經(jīng)評(píng)分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的相關(guān)性分析

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，術(shù)前痛經(jīng)評(píng)分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相關(guān)性（P＜0.01），均呈正相關(guān)。術(shù)前血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相關(guān)性（P＜0.01），均呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表1。

表1 痛經(jīng)評(píng)分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的關(guān)系（±s）

表1 痛經(jīng)評(píng)分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的關(guān)系（±s）

注a：治療前，痛經(jīng)評(píng)分與β-catenin具有相關(guān)性，呈正相關(guān)，r=0.960，P=0.000**＜0.01。注b：治療前，痛經(jīng)評(píng)分與VEGFR-2具有相關(guān)性，呈正相關(guān)，r=0.912，P=0.000**＜0.01。注c：治療前，血瘀證素積分與β-catenin具有相關(guān)性，呈正相關(guān)，r=0.797，P=0.000**＜0.01。注d：治療前，血瘀證素積分與VEGFR-2具有相關(guān)性，呈正相關(guān)，r=0.787，P=0.000**＜0.01。

痛經(jīng)評(píng)分（分） 血瘀證素積分（分） β-catenin（pg/mL） VEGFR-2（pg/mL）治療前（術(shù)前） 6.06±1.90150.68±26.84392.50±151.58493.95±167.39

2.3.2 治療前后血瘀積分比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組的血瘀證素積分、痛經(jīng)評(píng)分較治療前明顯下降，組內(nèi)以及組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后的血瘀積分比較（±s）

表2 兩組治療前后的血瘀積分比較（±s）

注a：治療后，與對(duì)照組比較，Z= -5.278，#P=0.000**＜0.01。注b：治療組，與治療前比較，Z= -5.012，▲P=0.000**＜0.01。注c：對(duì)照組，與治療前比較，Z= -5.012，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前（術(shù)前） 治療后（術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期）治療組 33150.84±25.2080.96±9.41?！鴮?duì)照組 33150.53±28.79103.31±18.95●

表3 兩組治療前后的痛經(jīng)評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后的痛經(jīng)評(píng)分比較（±s）

注a：治療后，與對(duì)照組比較，Z= -4.616，#P=0.000**＜0.01。注b：治療組，與治療前比較，Z= -4.954，▲P=0.000**＜0.01。注c：對(duì)照組，與治療前比較，Z= -4.916，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前（術(shù)前） 治療后（術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期）治療組 336.09±1.931.70±1.36＃▲對(duì)照組 336.03±1.903.73±1.64●

2.3.3 血清β-catenin因子水平比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后，兩組患者治療后的β-catenin因子水平均較治療前降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的VEGFR-2因子水平均較治療前明顯降低，組內(nèi)以及組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組均優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4、5。

表4 兩組治療前后的血清β-catenin因子水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組治療前后的血清β-catenin因子水平比較（±s，pg/mL）

注a：治療后，與對(duì)照組比較，Z= -2.148，#P=0.032＜0.05。注b：治療組，與治療前比較，Z= -4.601，▲P=0.000**＜0.01。注c：對(duì)照組，與治療前比較，Z= -4.601，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前（術(shù)前） 治療后（術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期后）治療組 33389.68±147.43237.53±89.27?！鴮?duì)照組 33395.32±157.86318.84±152.85●

表5 兩組治療前后的血清VEGFR-2因子水平比較（±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后的血清VEGFR-2因子水平比較（±s，pg/mL）

注a：經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，治療后，與對(duì)照組比較，Z= -3.238，#P=0.001＜0.01。注b：經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療組，與治療前比較，t=7.529，▲P=0.000**＜0.01。注c：經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)照組，與治療前比較，Z= -4.119，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前（術(shù)前） 治療后（術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期）治療組 33493.29±159.37300.76±96.84?！鴮?duì)照組 33494.61±177.54414.91±164.47●

3 討論

基于EMT發(fā)病的“3A”模式，大量研究[5-6]已經(jīng)表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在異位內(nèi)膜及其周?chē)沫h(huán)境都存在著較高的表達(dá)，VEGFR-2是目前VEGF已知的主要受體之一。VEGF在和它的受體VEGFR-2進(jìn)行結(jié)合后，能夠促使腫瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞加快增生，同時(shí)還可以影響新生血管的生成。Wnt/β-catenin信號(hào)通路在人類(lèi)生物學(xué)中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，有研究表明[7]Wnt/β-catenin信號(hào)通路的激活對(duì)EMT的發(fā)生、發(fā)展具有一定的影響，該通路可參與EMT的黏附、侵襲以及血管生成過(guò)程。β-catenin是該通路中關(guān)鍵的信號(hào)分子，可以通過(guò)影響該通路的下游靶基因的表達(dá)，進(jìn)一步調(diào)控異位的子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)發(fā)育、增殖侵襲以及種植等過(guò)程[8]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析顯示，EMT患者的痛經(jīng)評(píng)分、血瘀證素積分與β-catenin、VEGFR-2因子水平存在相關(guān)性，說(shuō)明β-catenin、VEGFR-2因子在EMT血瘀證的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中存在著一定的影響，通過(guò)檢測(cè)血清β-catenin、VEGFR-2因子水平可能可以為EMT血瘀證的早期診斷提供一個(gè)新的方法，也可為EMT血瘀證的治療以及降低復(fù)發(fā)率提供新的思路。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，EMT通常屬于中醫(yī)婦科學(xué)中的“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”以及“月經(jīng)過(guò)多”等范疇。查閱古醫(yī)籍文獻(xiàn)，從古至今各醫(yī)家從不同的角度對(duì)EMT的病因病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)分析，大部分醫(yī)者認(rèn)為EMT的病位在沖任、胞宮，病機(jī)是瘀血阻滯，病因以血瘀為主，常伴有腎虛、氣虛、氣滯、寒凝等[9]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[10]表明EMT的病位主要在下焦，病機(jī)是瘀阻胞宮及沖任，血瘀乃是本病最主要的病理因素。熊婕[11]等也通過(guò)大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步證明了血瘀證是本病的主要證候類(lèi)型。子宮內(nèi)膜異位組織會(huì)隨著女性周期的變化而引起出血，這即是中醫(yī)學(xué)中的“離經(jīng)之血”，也就是瘀血[12]。內(nèi)外因素均可誘發(fā)血瘀，瘀血長(zhǎng)期積存，阻塞胞絡(luò)，以致氣血循環(huán)受阻，不通則痛；瘀血停滯時(shí)間長(zhǎng)形成癥瘕，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥。因此，許多的醫(yī)者在臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，往往以活血化瘀作為治療方法[13]。吳熙主任對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診療有著非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥獨(dú)具特色。其亦認(rèn)為瘀血阻滯為EMT的主要病機(jī)，在治療上應(yīng)堅(jiān)持整體觀念，注重活血化瘀，兼以滋補(bǔ)肝腎，健脾益氣。

吳氏痛經(jīng)膏中運(yùn)用大量的活血化瘀藥，祛瘀消癥，使血脈運(yùn)行順暢，通則不痛，有利于改善 EMT 患者的血瘀程度，減輕術(shù)后患者的痛經(jīng)、盆腔痛等癥狀。且活血化瘀類(lèi)藥物利于促進(jìn)血液循環(huán)，減低血液黏度，促進(jìn)有形之邪消散，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后盆腔內(nèi)殘留的 EMT 異位病灶吸收消退，改善盆腔內(nèi)環(huán)境。再益以補(bǔ)益藥，增強(qiáng)補(bǔ)益正氣之功，正氣充盛則外邪難以侵襲，陰陽(yáng)調(diào)和，氣順血行，增強(qiáng)活血化瘀之功，兼顧肝脾腎三臟，沖任胞宮得養(yǎng)。全方體現(xiàn)了補(bǔ)中寓治，治中寓補(bǔ)，溫而不燥、補(bǔ)而不滯的配伍特點(diǎn)，有利于促使術(shù)后患者早日恢復(fù)機(jī)體功能。

根據(jù)研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組患者的血瘀證素積分、痛經(jīng)評(píng)分均比治療前降低，治療組下降水平明顯高于對(duì)照組，組內(nèi)以及組間比較有顯著差異（P＜0.01）。說(shuō)明吳氏痛經(jīng)膏聯(lián)合腹腔鏡保守手術(shù)治療，對(duì)于改善EMT血瘀證患者的血瘀程度、痛經(jīng)程度具有明顯的療效，優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)治療后兩組患者的β-catenin因子水平均較治療前的降低，組內(nèi)比較具有顯著差異性（P＜0.01），治療組下降水平高于對(duì)照組，組間比較具有差異性（P＜0.05）；治療后兩組患者的VEGFR-2因子水平均較治療前的降低，治療組下降水平明顯高于對(duì)照組，組內(nèi)以及組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明吳氏痛經(jīng)膏聯(lián)合腹腔鏡保守手術(shù)在一定程度上，較單純采用腹腔鏡保守手術(shù)更有利于降低β-catenin、VEGFR-2因子水平。

綜上所述，EMT血瘀證患者在腹腔鏡保守手術(shù)后應(yīng)用吳氏痛經(jīng)膏鞏固治療的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后的血瘀證素積分、痛經(jīng)評(píng)分、β-catenin、VEGFR-2因子水平均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明吳氏痛經(jīng)膏治療EMT血瘀證的生物學(xué)機(jī)制與β-catenin、VEGFR-2因子水平有關(guān)，且吳氏痛經(jīng)膏在EMT血瘀證患者腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)后的鞏固治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。