董洪芳，劉尚全通信作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230000）

0 引言

隨著糖尿病發(fā)病率驚人的增加，其并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變也相應(yīng)增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)允侵心耆耸鞯闹饕?。研究[1]表明，在初診斷糖尿病患者中，十分之一會(huì)患有腎病和神經(jīng)病，而每20人中就有1人患有視網(wǎng)膜病。糖尿病視網(wǎng)膜病變給社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及人們的生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大危害，因此探索DR的致病因素和早期臨床診斷方法，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)DR及對(duì)其進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)具有重要意義。DR發(fā)病機(jī)制迄今為止尚在不斷研究中，研究[2]表明其主要發(fā)病機(jī)制包括多元醇通路激活和晚期糖基化終產(chǎn)物的積累、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C活化、炎癥、腎素 － 血管緊張素系統(tǒng)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的上調(diào)等，其中炎癥機(jī)制受到越來(lái)越多的重視。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR) 作為一種新型的反映機(jī)體全身炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，與心血管疾病[3]、急性腦梗死[4]、惡性腫瘤[5]、感染性疾病[6]密切相關(guān)。但NLR與DR的相關(guān)性研究較少，因此，NLR有望成為糖尿病視網(wǎng)膜病變的一種新型標(biāo)記物。本研究通過(guò)分析NLR與DR相關(guān)性，旨在為早期防治DR提供新思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

分析2011年1月至2016年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院確診為T2DM 患者1326例，男性663例，女性663例，由我院專業(yè)眼科醫(yī)生行散瞳后驗(yàn)眼鏡檢查后并結(jié)合2002年國(guó)際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為視網(wǎng)膜病變322例（其中NPDR組264例、PDR組57例），無(wú)視網(wǎng)膜病變1005例（NDR組）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡30至80歲；中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞處于正常參考值范圍（中性粒細(xì)胞為1.8-6.3×109/L；淋巴細(xì)胞0.8-4×109/L）；所有病例均行散瞳后驗(yàn)眼鏡檢查（雙眼）且病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型糖尿?。ㄈ?型糖尿病等）；2型糖尿病的急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）以及嚴(yán)重急性電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；嚴(yán)重肝腎功能衰竭（如肝硬化、尿毒癥等）；嚴(yán)重心肺功能衰竭（如NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)；肺功能分級(jí)Ⅲ-Ⅴ級(jí)）；合并急慢性感染性性疾病（如膿毒癥等）；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤性疾病。

1.3 研究方法

收集患者的基本病例資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、高血壓病史、身高、體重等，并計(jì)算體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI=身高/體重)。所有患者均空腹10小時(shí)以上，于入院后次日清晨靜脈血，由合肥市第一人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)定，包括中性粒細(xì)胞（NC）、淋巴細(xì)胞（LC）、血小板（PLT）、總膽紅素 （TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血 肌 酐（Scr）、血 尿 酸（SUA）、總 膽 固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度抽取晨蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，多組之間的比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，多組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，多組間比較用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic逐步回歸分析發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素。通過(guò)受試者工作特征曲線( receiver operating characteristic curve，ROC) 確 定 NLR、PLR、HbA1c診斷DR靈敏度和特異度。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比較

三組之間的飲酒史、吸煙史、糖尿病家族史、MBI、SBP、DBP、FBG、ALT、AST、SUA、LDL-C、HDL-C、TC相比較，較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與NDR組相比，DR組年齡、病程、高血壓病史占比、SCr、TG、HbA1C、PLR、NLR升高，TBIL降低（P＜0.05）。與NPDR組相比，PDR組年齡、病程、高血壓病史占比、TG、HbA1C、PLR、NLR升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的二元 Logistic分析

以是否發(fā)生DR為因變量，將年齡、高血壓病史、病程、SCr、TG、HbA1C、PLR、NLR、TBIL為自變量，進(jìn)行 Logistic逐步回歸分析，校正混雜因素后得出：病程、年齡、TG、HbA1c、NLR、PLR為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 DR危險(xiǎn)因素的二元 Logistic 回歸分析

2.3 NLR、PLR、HbA1c、對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

在T2DM患者中，分別對(duì) NLR、PLR和HbA1c進(jìn)行ROC 曲線分析以及曲線下面積(AUC)的計(jì)算。NLR的AUC為0.740(95% CI 0.707-0.773),當(dāng)NLR最佳臨界值為1.698時(shí)，其診斷DR的靈敏度為71.8% ，特異度為65.1%；PLR的AUC為0.648(95%CI 0.611-0.684),當(dāng)PLR最佳臨界值為96.723時(shí)，其診斷DR的靈敏度為 65.6% ，特異度為60.8%；HbA1c的AUC為0.599 ( 95% CI 0.565-0.634) ,當(dāng)HbA1c最佳臨界值為7.55%時(shí)，其診斷DR的靈敏度為69.5% ，特異度為48.5%。由此可見(jiàn)，以NLR 的AUC最大，且無(wú)論是靈敏度還是特異度，NLR均大于PLR和HbA1c，綜上所訴，NLR預(yù)測(cè)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的意義最大。見(jiàn)表3，圖1。

表3 ROC曲線面積

圖1 NLR 、 PLR及HbA1c診斷DR的ROC曲線

3 討論

糖尿病糖是一種可使多臟器受損的內(nèi)分泌疾病，主要累及血管、心臟、腦等大血管以及腎臟、眼等微血管。DR是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，它是一種慢性、潛在威脅性的視網(wǎng)膜微血管疾病，DR發(fā)展至后期可引起新血管的生長(zhǎng)導(dǎo)致眼內(nèi)出血或視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致視力喪失。DR 被認(rèn)為是糖尿病的一種神經(jīng)退行性、炎癥性和微血管并發(fā)癥。研究[8-9]表明炎癥在DR的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用，慢性低度炎癥存在于DR的不同階段，導(dǎo)致DR的炎癥過(guò)程和越來(lái)越受到關(guān)注，并已成為許多研究的焦點(diǎn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞是機(jī)體炎癥水平的典型指標(biāo)。中性粒細(xì)胞在非特異性免疫中發(fā)揮重要作用，可分泌多種炎癥介質(zhì)，而淋巴細(xì)胞主要參與特異性免疫反應(yīng)。中性粒細(xì)胞- 淋巴細(xì)胞比值（NLR）是指外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比值，NLR 是一種非特異性炎癥指標(biāo)，能夠更好地反映機(jī)體的處于某種炎癥狀態(tài)，具有一定的診斷價(jià)值。NLR具有易獲得、穩(wěn)定性高、檢測(cè)快速、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，先已成為公認(rèn)的反映全身炎癥反應(yīng)血液學(xué)生物標(biāo)志物。NLR還被認(rèn)為與心血管疾病相關(guān)，張瑩瑩等人[10]研究得出NLR增高是老年不穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后遠(yuǎn)期主要不良心血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前有研究[11]證實(shí)，NLR與糖尿病微血管并發(fā)癥的形成密切相關(guān)。NLR綜合血常規(guī)中常見(jiàn)兩種指標(biāo)，代表兩種免疫途徑，增加的中性粒細(xì)胞通常被認(rèn)為是非特異性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，而淋巴細(xì)胞減少常反映免疫調(diào)節(jié)障礙。相對(duì)于單獨(dú)的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，NLR作為一種新型指標(biāo)能更全面地、更穩(wěn)定地反映機(jī)體炎癥水平。

本研究顯示，T2DM 合并視網(wǎng)膜病變組的 NLR、PLR水 平 高 于 單 純 T2DM 組，二 元 Logistic 回歸分析顯示NLR和PLR是 T2DM 患者DR形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（NLR：OR=1.361，95%CI：1.132～1.635；PLR：OR=1.361，95%CI：1.132～1.635），這與王薈云等[12]研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)NLR（靈敏度為71.8%，特異度為65.1%）預(yù)測(cè)DR的靈敏度以及特異度均優(yōu)于PLR（靈敏度為 65.6% ，特異度為60.8%)。首先，升高的NLR可能是由于中性粒細(xì)胞數(shù)量增加的引起，這些粒細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞上，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而引起廣泛的慢性炎癥。因此，NLR升高可能表示DR患者的微血管炎癥增強(qiáng)。其次，淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫反應(yīng)的主要部分，在炎癥反應(yīng)增加的情況下，淋巴結(jié)中的淋巴細(xì)胞被耗盡，CD4+和CD8+細(xì)胞的數(shù)量減少[13]，因此高水平 NLR 患者外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降。本研究仍發(fā)現(xiàn)，病程、年齡以及HbA1c是DR形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究[14-17]結(jié)果一致.本研究同樣發(fā)現(xiàn)，TG以及高血壓家族史是DR形成危險(xiǎn)因素，王海敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，TG與DR關(guān)系密切,可能參與了DR的發(fā)生發(fā)展。本研究中各組血壓無(wú)顯著差異，可能因?yàn)槿朐汉蠡颊哐獕核娇刂戚^好以及院外藥物治療的作用。

本研究的缺點(diǎn)在于：為某一特定時(shí)間段的回顧性研究，且存在一定程度上的選擇偏倚；不能排除患者在入院后前是否有輕微炎癥感染，如無(wú)癥性尿路感染；本研究的患者均為T2DM，研究結(jié)果是否適用于其他類型糖尿病，需要更進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，NLR是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度有關(guān)，與其他炎癥因子相比，它穩(wěn)定、便宜且易于檢測(cè)。相信隨著未來(lái)的研究，NLR將作為DR前期臨床醫(yī)生管理的有效指標(biāo)。而同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的HbA1c、TG水平，對(duì)防治DR形成具有一定意義。