張磊，陳峰，李昊，張代峰

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 徐州 221600）

0 引言

涉及髖臼前部的骨折，根據(jù)Judet-Letournel分型，包括前壁 、前柱、橫形、橫形伴后壁、T型、前方伴后方半橫形骨折及雙柱骨折。此類骨折，多需采用前方入路[1]，包括髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、髂窩+改良Stoppa入路、髂腹股溝雙窗口入路[2,3]，腹直肌外側(cè)入路[4]、擴(kuò)大的髂股入路等多種入路，對復(fù)雜骨折常采取前后方聯(lián)合入路治療。筆者回顧性分析我院2017年03月至2020年04月采取髂腹股溝雙窗口入路治療涉及髖臼前部的骨折19例，取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男11例，女8例；年齡22歲-63歲，平均40.6歲；交通事故11例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。傷后伴創(chuàng)傷性或失血性休克4例。受傷至手術(shù)時間6-13天，平均8.7天。前柱骨折5例，雙柱骨折7例，橫形骨折（前方損傷為主）5例，橫形伴后壁骨折（前方損傷較重）1例，前方伴后方半橫形骨折1例。5例患者聯(lián)合后方K-L入路。12例患者為多發(fā)傷，其中合并胸腹部損傷7例，合并脊柱及四肢損傷5例。尿道損傷須手術(shù)處理者未納入本組分析。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用全麻，單純髖臼前部骨折采取仰臥位，患側(cè)墊高，與水平面成20-30度角；累及后柱后壁者，聯(lián)合Kocher-Langenbeck(K-L)入路，采用飄浮體位。

髂窩窗顯露：切口起自髂前上棘稍偏內(nèi)下方向（沿腹股溝韌帶走行方向）1-2cm處，沿髂嵴向后方延伸8-10cm(可根據(jù)骨折固定及復(fù)位需要決定切口長度)，切開皮膚皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，于髂前上棘部位游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，緊貼骨膜銳性剝離髂肌于髂嵴附著處，向內(nèi)下剝離顯露髂前下棘，沿髂骨翼內(nèi)板剝離至真骨盆緣后方、方形區(qū)后側(cè)部分及骶髂關(guān)節(jié)部位，滋養(yǎng)血管用骨蠟封閉，并用多量紗布填塞創(chuàng)口。

恥骨聯(lián)合窗顯露：于恥骨聯(lián)合上一橫指，兩恥骨結(jié)節(jié)之間做橫形切口，長約8-10cm，根據(jù)骨折及復(fù)位情況，必要時可向外沿腹股溝韌帶走行方向延伸2-3cm，切開皮膚皮下組織，顯露精索或子宮圓韌帶，并用橡膠條保護(hù)牽開，沿恥骨聯(lián)合橫形切開，自恥骨骨膜下銳性剝離腹直肌前鞘，自恥骨上支上方切斷部分腹直肌、恥骨肌止點(diǎn)至恥骨結(jié)節(jié)，切開腹橫筋膜，顯露恥骨聯(lián)合部位、恥骨結(jié)節(jié)及部分恥骨上支，顯露恥骨后間隙，屈曲內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)，向外側(cè)沿真骨盆邊緣及上內(nèi)骨面骨膜下剝離，剝離髂恥筋膜部分附著部，進(jìn)一步剝離至髂恥隆起及方形區(qū)前內(nèi)側(cè)部。注意保護(hù)閉孔血管和神經(jīng)。該窗切口，根據(jù)骨折及復(fù)位固定需要，可選擇恥骨聯(lián)合窗部分或全切口。

最后，在雙窗口內(nèi)通過對向剝離，達(dá)到會師，形成兩窗口下的肌性隧道。通過肌性隧道完成對骨折的復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后72小時應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。一般術(shù)后24-48h，引流量低于30mL/24h時拔除引流管。鼓勵患者術(shù)后疼痛消失后即開始主動功能鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)以在床功能鍛煉為主，4周后在助行器或拐杖輔助下患肢不負(fù)重適度下床活動，逐步增加強(qiáng)度，12周后可基本恢復(fù)日常下地活動。

1.4 療效評價

①復(fù)位質(zhì)量評價：采用Matta[5]影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，術(shù)后均行雙髖關(guān)節(jié)正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線檢查，CT掃描三維重建。對骨折移位程度評價，移位0-1mm為解剖復(fù)位，移位2-3mm為滿意復(fù)位，移位大于3mm為不滿意復(fù)位。②骨折愈合情況評價：主觀感覺疼痛消失，無明顯異常感受。骨盆擠壓分離試驗陰性，髖關(guān)節(jié)主被動活動良好，患側(cè)能正常側(cè)臥至少15min 無疼痛，能正常下地行走不少于3分鐘且行走的步數(shù)不少于30步。X線檢查示：骨折線已模糊，且有連續(xù)性骨痂通過。于術(shù)后3月，半年行骨折愈合情況評價。③功能恢復(fù)評價：術(shù)后1年隨訪時采用Matta改良的Merle d’Aubigné-Postel評分[6]評價髖關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)從疼痛、行走及活動范圍諸方面進(jìn)行評分，滿分18分，其中18分為優(yōu)，15-17分為良，13-14分為可，低于13分為差。

圖示：a.切口示意圖。 b.實(shí)際顯示切口。 c.術(shù)中見髂窩窗，黑色箭頭所示為股外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)中用橡皮條牽開保護(hù)。d.術(shù)中見恥骨聯(lián)合窗，腹直肌鞘已修復(fù)。e.典型病例術(shù)前X線片。f.典型病例術(shù)前CT-3D.。 g.典型病例術(shù)后X線片。h.術(shù)后3月，隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12~18個月,平均13.6個月。術(shù)中出血量200~900 mL,平均390 mL。采用單一髂腹股溝雙窗口入路者，無一例術(shù)中術(shù)后輸血，采用聯(lián)合入路者有3例在術(shù)中或術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞2U。手術(shù)時間80~170 min，平均104 min，采用單一髂腹股溝雙窗口入路者手術(shù)時間均低于95分鐘。術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量，其中解剖復(fù)位9例，滿意復(fù)位8例，不滿意復(fù)位2例，滿意率為89.5%(17/19)。本組19例在術(shù)后3月，18例達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，僅1例骨折粉碎性嚴(yán)重者在側(cè)臥時輕度疼痛感，下地時有跛行，其在6月隨訪時也達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1年隨訪時采用Matta改良的Merle d’Aubigné-Postel評分示：評分范圍為13-18分，平均17.16分，其中優(yōu)11例、良5例、可3例，優(yōu)良率為84.2%(16/19)。本組19例無一例出現(xiàn)切口感染，腹股溝疝，異位骨化等并發(fā)癥，隨訪期間無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動、移位、斷裂等情況，無一例出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。術(shù)后一例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，通過理療及口服甲鈷胺等藥物治療，于術(shù)后3月隨訪時癥狀完全消失。一例出現(xiàn)下肢靜脈栓塞，經(jīng)介入科會診處理后，采取保守治療治愈。

3 討論

3.1 髂腹股溝雙窗口入路適應(yīng)證選擇

對于髖臼骨折，目前尚不存在一個適應(yīng)于所有骨折類型的理想的通用的手術(shù)入路。本組治療涉及髖臼前部的骨折，根據(jù)Judet-Letournel分型，包括前壁 、前柱、橫形、橫形伴后壁、T型、前方伴后方半橫形骨折及雙柱骨折。

①對于前壁 、前柱骨折，傳統(tǒng)多選擇髂腹股溝入路[7]，其顯露充分，復(fù)位容易，固定確切牢靠，操作空間大，目前仍有其不可替代的優(yōu)勢，但其手術(shù)時間較長，出血多，切口顯露相對復(fù)雜繁瑣，對股神經(jīng)股血管有擾動，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，阻礙了其更廣泛的應(yīng)用，特別令很多剛開始開展骨盆髖臼骨折手術(shù)的醫(yī)師望而卻步。筆者采用的雙窗口入路相對解剖簡單、創(chuàng)傷小，容易學(xué)習(xí)，上手快，特別適合在基層醫(yī)院的開展。由于本入路不顯露髂腹股溝中間窗，對髖臼方形區(qū)的顯露不夠充分，所以對方形區(qū)粉碎性骨折，存在復(fù)位和固定相對困難，所以在病例選擇上盡量避免涉及方形區(qū)粉碎性骨折，對相對簡單的方形區(qū)骨折，筆者的體會是術(shù)前充分評估復(fù)位及固定的可操作性及可靠性，如復(fù)位固定困難，可選擇轉(zhuǎn)為髂腹股溝入路或髂窩+改良Stoppa入路，這也是本入路的優(yōu)勢及易便性所在。對于改良Stoppa入路，筆者多選擇橫形切口，既能使患者疤痕更隱蔽，又便于與雙窗口入路相轉(zhuǎn)換。

②橫形骨折：筆者所在醫(yī)療組多選擇一個入路來處理，根據(jù)前后柱的主損傷側(cè)來決定前后方入路。對于前方骨折移位大，骨折線較高的骨折，選擇前方入路，本組5例患者選擇本雙窗口入路，均獲得了良好的復(fù)位固定。

③對于橫形伴后壁骨折，一般選擇K-L入路，本組1例患者前方損傷相對較重，采取了前后聯(lián)合入路，前方應(yīng)用本雙窗口入路，恥骨聯(lián)合窗僅采用了常規(guī)的一半切口。

④T型骨折：術(shù)前筆者預(yù)估閉孔膜不撕裂或輕度撕裂的情況下，多選擇K-L入路；如果移位比較大，預(yù)估閉孔膜撕裂明顯，多選擇前后聯(lián)合入路。

⑤對于雙柱骨折、前方伴后方半橫形骨折，筆者多首選前方入路（髂腹股溝雙窗口，髂腹股溝，髂窩+改良Stoppa入路等），本組7例雙柱骨折、1例前方伴后方半橫形骨折，前方均選擇了髂腹股溝雙窗口入路，其中3例聯(lián)合了K-L入路，均獲得了良好的復(fù)位和固定。另，筆者認(rèn)為，為減輕病人的痛苦，增加照護(hù)的方便性，大多數(shù)情況下盡量經(jīng)一個入路完成前后柱的復(fù)位和固定，可經(jīng)前方對后柱進(jìn)行復(fù)位固定，必要時可將髂腹股溝雙窗口入路改轉(zhuǎn)為髂腹股溝入路+改良Stoppa入路。對涉及髖臼前部的骨折其他入路仍有其各自優(yōu)勢，并不能相互替代。

3.2 術(shù)中如何更好的復(fù)位固定

筆者本著利于恢復(fù)臼頭關(guān)系并利于復(fù)位固定的原則來選擇入路，并遵循以下復(fù)位原則：以恢復(fù)髖臼頂與股骨頭關(guān)系為目的，先復(fù)位柱，再復(fù)位壁[8]。一般遵循以下復(fù)位順序：從上到下，從近端向遠(yuǎn)端，先復(fù)位髂窩窗骨折，再復(fù)位恥骨聯(lián)合窗骨折，最后通過肌下隧道綜合固定。復(fù)位的判斷標(biāo)準(zhǔn)不在髂骨翼髂板或四邊體或局部骨折，而是以柱的復(fù)位為判斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨質(zhì)厚實(shí)區(qū)域主要力線傳導(dǎo)方向的恢復(fù)。

高度重視骨折的旋轉(zhuǎn)移位：術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位不到位、復(fù)位效果欠佳，往往是骨折旋轉(zhuǎn)的問題重視不夠。由于髖臼骨折經(jīng)常發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，對骨折旋轉(zhuǎn)移位的評估、判斷、糾正及處理對最后是否能達(dá)到良好的復(fù)位固定非常重要。筆者常把完整骨盆看成帶有內(nèi)在張力的完整彈性體，當(dāng)骨盆髖臼遭到損傷，發(fā)生骨折，彈性體即遭到破壞，其內(nèi)在的張力增加了骨折復(fù)位的難度，當(dāng)骨折大致復(fù)位后，須施加頂壓、加壓、扭轉(zhuǎn)力等使骨折進(jìn)一步解剖復(fù)位，通過多次調(diào)整，最后用鋼板最終固定。

3.3 術(shù)中對Corona Mortis動脈（死亡冠）的處理

國外文獻(xiàn)報道[9,10]，Corona Mortis動脈多位于恥骨上支內(nèi)側(cè)壁或緊貼四邊體表面，是髂外血管或腹壁下血管與閉孔血管的吻合支，出現(xiàn)率約61%~96%。Darmanis等[11]進(jìn)行尸體解剖40例（80側(cè)），發(fā)現(xiàn)死亡冠出現(xiàn)率為83%，但手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)率僅為1%。國內(nèi)解剖學(xué)研究[12,13]顯示國人死亡冠出現(xiàn)率約72.0%~76.5%，多位于恥骨聯(lián)合旁開5~6cm處，此處也常為恥骨支骨折部位。國人死亡冠多為閉孔血管與髂外血管的腹壁下動脈之間形成的交通支，而腹壁下動脈向上方走行，因此死亡冠并不緊貼恥骨支，比較松弛。研究發(fā)現(xiàn)[14]：交通支血管基本都位于恥骨上支的腹后側(cè)壁，具有一定的游離度，在骨折暴露過程中往往只是暴露恥骨上支的上壁，只要沿骨膜下剝離，不會輕易傷到交通支血管。本組在切口顯露及骨折復(fù)位固定過程中均未刻意尋找及顯露死亡冠，遵循嚴(yán)格的骨膜下剝離，無一例發(fā)現(xiàn)死亡冠的損傷，無一例出現(xiàn)難以控制的出血。

3.4 對腹直肌止點(diǎn)的處理

陳龍等[15]采取保留腹直肌止點(diǎn)的Pfannenstiel入路治療骨盆前環(huán)骨折，其通過腹直肌兩側(cè)純性分離進(jìn)入，不損傷腹直肌止點(diǎn)，分離出兩個操作窗，分別于腹直肌止點(diǎn)的兩側(cè)顯露兩側(cè)恥骨和骨折線，該入路有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其由于不剝離腹直肌止點(diǎn)，鋼板不得不放在恥骨后方，固定螺釘?shù)拈L度較短，固定強(qiáng)度較差，同時手術(shù)時間較長。田維等[16]采取微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)損傷，其恥骨聯(lián)合部切口顯露時自恥骨上支上方切斷部分腹直肌、恥骨肌至恥骨結(jié)節(jié)，制備皮下隧道行微創(chuàng)內(nèi)固定，取得良好效果，損傷相對較小。本組19例患者在恥骨聯(lián)合窗顯露時均自恥骨上支上方切斷部分腹直肌止點(diǎn)，在不影響放置鋼板情況下最大保留腹直肌止點(diǎn)，最后在閉合傷口時均仔細(xì)修復(fù)腹直肌止點(diǎn)區(qū)，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)腹壁疝及腹肌肌力明顯下降等情況。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

異位骨化在髖臼后路手術(shù)后發(fā)生率較高，前路的發(fā)生率較低[17]，本組采用髂腹股溝雙窗口入路，比經(jīng)典的髂腹股溝入路創(chuàng)傷更小，不擾動股血管股神經(jīng)，鋼板從肌下隧道通過，術(shù)畢徹底沖洗，無一例發(fā)生異位骨化。本組術(shù)后一例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，考慮術(shù)中牽拉所致，通過保守治療于術(shù)后3月隨訪時癥狀完全消失，股外側(cè)皮神經(jīng)變異較多，其走行存在變異的情況達(dá)25.5%[18]，術(shù)中分離時，局部發(fā)現(xiàn)脂肪組織即提示可能是股外側(cè)皮神經(jīng)，須小心保護(hù)，同時屈髖屈膝以減輕牽拉。本組一例出現(xiàn)下肢肌間靜脈栓塞，經(jīng)介入科藥物治療后，栓塞消失，所以對于存在血栓高危因素的患者，術(shù)后抗凝仍是必需的。

3.6 筆者的體會

髖臼骨折多為高能量損傷，近幾年各類型髖臼骨折讓醫(yī)師對手術(shù)入路的選擇也發(fā)生了變化，既往后入路占主導(dǎo)的手術(shù)明顯減少，而前入路手術(shù)不斷增加。本組病例顯示，在適應(yīng)證選擇良好的情況，本雙窗口入路具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時間相對較短，復(fù)位固定牢靠確切，醫(yī)師容易學(xué)習(xí)，上手快，適合基層醫(yī)院開展，臨床療效滿意，可作為臨床的一種選擇。同時，對于涉及方形區(qū)的粉碎骨折、對術(shù)中難以控制的死亡冠血管出血及復(fù)位固定困難的髖臼骨折，本切口可以便捷的轉(zhuǎn)改為改良Stoppa+髂窩入路或髂腹股溝入路，增加了醫(yī)師應(yīng)對變化的能力。此外，本組由于手術(shù)例數(shù)相對較少，無遠(yuǎn)期隨訪，需更多病例及更長期的隨訪研究。