范小龍，梁偉玲，葉雪蓮

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528500）

0 引言

臨床上，膿毒癥是嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，隨著病情持續(xù)發(fā)展最終并發(fā)多個(gè)器官功能障礙或膿毒性休克[1]。目前臨床研究表明[2]，膿毒癥是由機(jī)體防御機(jī)制被微生物及其產(chǎn)物廣泛激活而產(chǎn)生的綜合反應(yīng)，創(chuàng)傷導(dǎo)致的膿毒癥和多器官功能衰竭，在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的病死率已超過(guò)60%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床上對(duì)膿毒癥的診斷與治療均已取得較大進(jìn)展，然而關(guān)于該病的早期診斷及預(yù)后仍無(wú)法達(dá)到理想效果，故探索膿毒癥相關(guān)生物標(biāo)志物，輔助診斷，評(píng)估治療預(yù)后尤為重要。因此，本院為進(jìn)一步研究CRP聯(lián)合MCV在ICU膿毒癥患者病情程度及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，特選取60例膿毒癥患者臨床資料，研究后報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年3月至2021年10月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的60例膿毒癥患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥組（n=30）、膿毒癥體克組（n=30），每位患者隨訪28天，并根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸的結(jié)果將患者分為存活組（n=35）和死亡組（n=25），選取同期本院體檢中心的30例健康人作為對(duì)照組。膿毒癥男16例，女14例，年齡25.4～69.5歲，平均（51.4±5.3）歲；膿毒癥體克組男17例，女13例，年齡26.1~69.2歲，平均（51.9±5.6）歲；對(duì)照組男15例，女15例，年齡25.8~69.9歲，平均（51.6±5.8）歲。參與此次研究患者及家屬知情且同意，本院倫理委員會(huì)通過(guò)并批準(zhǔn)，尊重患者隱私權(quán)，資料保密處理。確保3組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：除具細(xì)菌學(xué)特征或高度可疑感染外，還要符合前4條中的2條及第5條中任何一項(xiàng)：①體溫>39℃或＜35.5℃，時(shí)間>3 d；②心率>120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L；④呼吸頻率＞28次/mi；⑤臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹脹或消化道出血；煩躁、抑郁或譫語(yǔ)；舌質(zhì)毛刺、絳紅、干而少津。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，<80歲；②性別不計(jì)；③符合上述膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；④簽署知情同意書(shū)，且自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24小時(shí)或入院72小時(shí)內(nèi)死亡的患者；②有冠心病等心血管系統(tǒng)疾病的患者；③存在多發(fā)傷者，且創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分在15分以上；④有自身免疫病及腫瘤的患者；⑤治療中途出院、臨床資料不全或后期隨訪脫落的患者。

1.2 方法

記錄膿毒癥組及膿毒癥體克組患者入院時(shí)的臨床基本資料，如病史、感染部位、呼吸、平均動(dòng)脈壓、心率、聯(lián)系方式等，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的檢測(cè)，包括生化全項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能等，血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)、血培養(yǎng)等項(xiàng)目由我院檢驗(yàn)科臨檢室、生化室及免疫室、微生物室測(cè)定完成。并檢測(cè)健康對(duì)照組CRP、MCV水平。CRP濃度測(cè)定采取免疫速率比濁法，選用深圳瑞萊TZ-310熒光免疫儀，診斷所用閾值與臨床常用的相同，其參考范圍為0~5mg/L。MCV經(jīng)希森美康XS-5001全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析，所有試劑均為配套試劑。APACHEⅡ評(píng)分包含慢性健康與急性生理、年齡評(píng)分，共71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。SOFA評(píng)分該量表包含呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟6方面內(nèi)容，12項(xiàng)條目，以0~4分計(jì)，共48分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察膿毒癥總組與對(duì)照組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分；

②觀察膿毒癥組與膿毒癥體克組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分；

③觀察存活組與死亡組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥總組與對(duì)照組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分

膿毒癥總組患者的CRP、MCV水平及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分較對(duì)照組患者相比明顯較高（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥總組與對(duì)照組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分[±s]

表1 膿毒癥總組與對(duì)照組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分[±s]

2.2 膿毒癥組與膿毒癥體克組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分

膿毒癥體克組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分明顯高于膿毒癥組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥組與膿毒癥體克組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分[±s]

表2 膿毒癥組與膿毒癥體克組CRP、MCV與APACHEⅡ及SOFA評(píng)分[±s]

組別 例數(shù) CRP（mg/L） MCV（fL） APACHEⅡ評(píng)分（分） SOFA評(píng)分（分）膿毒癥組 30 67.56±6.48 91.56±8.69 16.69±1.99 5.81±0.76膿毒癥體克組 30 91.24±9.51 98.45±9.59 20.62±2.79 10.27±1.05 t—— 11.2706 2.9160 6.2811 18.8464 P—— 0.0000 0.0050 0.0000 0.0000

2.3 存活組與死亡組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分

死亡組患者的CRP、MCV、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分較存活組相比明顯較高（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 存活組與死亡組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分[±s]

表3 存活組與死亡組患者的CRP、MCV水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分[±s]

組別 例數(shù) CRP（mg/L） MCV（fL） APACHEⅡ評(píng)分（分） SOFA評(píng)分（分）存活組 35 68.94±6.52 90.71±8.27 16.51±2.04 6.16±0.83死亡組 25 91.88±9.85 99.85±9.08 21.04±2.81 10.68±1.18 t—— 10.8603 4.0518 7.2415 17.4362 P—— 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

膿毒癥一般是由感染等多種因素引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合疾病，病情發(fā)展迅速，大量促炎因子釋放后，極易導(dǎo)致危重患者死亡，是造成ICU患者主要的死亡原因之一[4]。重度膿毒性休克是常見(jiàn)膿毒癥合并癥，是機(jī)體一種嚴(yán)重細(xì)胞代謝障礙、機(jī)體循環(huán)紊亂性疾病，其病死率較單純膿毒癥高，病情更為嚴(yán)重，故對(duì)膿毒癥的預(yù)防、診斷及治療是國(guó)際范圍內(nèi)的公共健康衛(wèi)生挑戰(zhàn)[5]。臨床上，生物標(biāo)志物是可以用來(lái)預(yù)測(cè)或衡量疾病及治療預(yù)后的生物化學(xué)指標(biāo)或特征，能夠提高復(fù)雜疾病的診斷及治療預(yù)后，因此，為改變膿毒癥的現(xiàn)有診斷及預(yù)后情況，臨床學(xué)者們均開(kāi)始積極尋找相關(guān)膿毒癥標(biāo)志物。

CRP是機(jī)體血漿中的反應(yīng)蛋白的一種，主要由肝臟合成與分泌，其產(chǎn)物為大部分感染、免疫或組織損傷非特異性急性蛋白反應(yīng)的一部分，是全身性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，已被廣泛用于膿毒癥的臨床診斷中，但因敏感性較低，且易出現(xiàn)假陽(yáng)性等狀況，影響臨床應(yīng)用[6]。目前，臨床主流理念認(rèn)為，單獨(dú)一種生物標(biāo)志物并不能夠滿足準(zhǔn)確、快速的診斷需要，將不同標(biāo)志物聯(lián)合用于診斷能夠提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

MCV是指紅細(xì)胞的平均體積，是紅細(xì)胞總體水平變化的敏感指標(biāo)[7]。李丹丹等研究認(rèn)為MCV是影響造影劑腎病的重要指標(biāo)[8]。MCV用于反映紅細(xì)胞的變形性特點(diǎn)，顯示細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定狀態(tài)，根據(jù)紅細(xì)胞膜的O2、CO2轉(zhuǎn)運(yùn)載體功能，確保紅細(xì)胞在危險(xiǎn)狀態(tài)下暴露時(shí)的機(jī)體氧化應(yīng)激能力，是機(jī)體抗氧化能力的代表物[9]。當(dāng)機(jī)體氧化反應(yīng)能力降低后，一方面使腎臟長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，損傷腎小管上皮細(xì)胞，損壞腎小管功能，另一方面造成腎臟的過(guò)氧化能夠提高，促進(jìn)生成氧自由基，其產(chǎn)生的細(xì)胞毒性能夠?qū)δI小管造成直接損傷，氧自由基生成增多、缺氧等狀態(tài)誘發(fā)造影劑腎病[10]。而上述機(jī)制是膿毒癥疾病的發(fā)生與發(fā)展的重要過(guò)程，因此本研究認(rèn)為MCV水平變化與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

本研究中顯示，通過(guò)對(duì)膿毒癥患者與健康體檢者CRP、MCV的比較，可見(jiàn)膿毒癥患者的該兩種物質(zhì)水平均明顯提高，且膿毒癥休克患者較普通膿毒癥患者相比平均CRP、MCV含量增加，死亡患者與生存者相比CRP、MCV水平亦顯著提高，且健康體檢者、膿毒癥、膿毒癥休克患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分變化明顯（P<0.05）。SOFA評(píng)分是評(píng)估患者器官功能衰竭程度的重要指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分是對(duì)患者急性生理與慢性健康狀況的主要指標(biāo)，該結(jié)果表明，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CRP、MCV可以作為膿毒癥患者病情發(fā)展?fàn)顟B(tài)及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。

綜上所述，ICU膿毒癥患者機(jī)體中的CRP、MCV存在明顯變化，且與疾病發(fā)展嚴(yán)重程度密切相關(guān)，影響患者治療預(yù)后，二者聯(lián)合可以作為評(píng)估膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志物，具有極其重要的臨床意義。本研究仍存在一定局限性，受到時(shí)間、樣本量等因素的制約，CRP聯(lián)合MCV在膿毒癥遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中的作用尚未明確，日后臨床工作中應(yīng)著重探索此方面內(nèi)容，以便提高ICU膿毒癥治療效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。