王亞洲，楊曉東，麻文謙

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600）

0 引言

四肢骨折內固定物取出術是骨科臨床工作中常見的手術[1-2]，內固定物取出困難的病例也是經常遇到，螺釘滑絲、螺紋錯扣及冷焊接是導致鎖定鋼板螺釘取出困難的主要原因[1,3-6]。但是我們在臨床工作中還發(fā)現在骨折愈合過程中骨膜與皮下形成的瘢痕“肉柱”穿過鋼板的非置釘孔，術中取出螺釘或接骨板前需清理這些組織，也會導致內固定物取出時間延長或困難。醫(yī)生在面對這樣的情況時，往往需要擴大切口以獲得充分暴露后切斷瘢痕組織或暴力翹撥接骨板，以上操作均可能增加血管神經損傷、感染或再骨折的風險。因此我們對常規(guī)的釘板系統進行技術改良：在鋼板非置釘孔，預先將鎖定螺釘去尾后鎖入鋼板，不留空白孔，在骨折愈合過程中可避免軟組織瘢痕增生穿過非置釘孔。本研究將改良釘板系統與常規(guī)釘板系統在四肢骨折內固定后行內固定物取出的患者進行病例對照研究，評估其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求，患者知情同意且簽署知情同意書。本研究共納入我院骨科2019年1月至2020年6月行四肢骨折內固定物取出術的80例患者，其中常規(guī)組37例患者，男15例，女22例，年齡23-68歲，平均（50.5±10.8）歲，骨折部位分布：鎖骨9例，肱骨3例，橈骨10例，脛骨11例，股骨4例。改良組43例患者，男20例，女23例，年齡30-70歲，平均（51.4±10.1）歲，骨折部位分布：鎖骨11例，肱骨5例，橈骨12例，脛骨10例，股骨5例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①于我院行骨折切開復位內固定術（open reduction and internal fixation, ORIF）或微創(chuàng)經皮接骨板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）的四肢骨折患者；②術前X線檢查骨折線消失達到骨性愈合；③于我院行內固定物取出術者，相關臨床資料完整。

排除標準：①于外院行骨折復位內固定術（包括ORIF和MIPPO）者；②臨床資料不全者；③除外其他內固定物取出困難情況（螺釘滑絲、斷裂等）；④相關手術禁忌證。

1.3 技術改良方法

在初次的骨折切開復位內固定手術時在鋼板非置釘孔，預先將鎖定螺釘去尾后將螺帽（與器械商提前溝通制作，同時不計入患者的住院費用中）鎖入鋼板，不留空白孔，在骨折愈合過程中可避免軟組織瘢痕增生穿過非置釘孔。此次內固定物取出手術僅在切口區(qū)取出螺釘，即可順利取出鋼板內固定物。

1.4 手術情況

所有手術均由同一個治療組醫(yī)生完成，兩組均順利完成手術。

1.4.1 常規(guī)組

初次的骨折切開復位內固定手術時使用常規(guī)的鋼板內固定鎖定螺釘方法。此次手術過程如下，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，安裝空氣止血帶。沿原手術切口切開皮膚，分離軟組織，暴露鋼板及螺釘，術中盡量避免血管及神經等副損傷。取出所有內固定物，C臂機透視確認無內固定物殘留，止血并探查無副損傷后沖洗并縫合切口。

1.4.2 改良組

在初次的骨折切開復位內固定手術時使用技術改良方法，取出內固定手術時僅在切口區(qū)取出螺釘，即可順利取出鋼板內固定物。余過程同常規(guī)組。

1.5 評價方法

1.5.1 術中情況

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和術中相關的血管、神經損傷并發(fā)癥。

1.5.2 住院天數及術后隨訪

統計兩組患者的住院天數和術后隨訪時間。

1.5.3 術后相關并發(fā)癥

統計兩組患者術后相關并發(fā)癥：包括切口感染，再次骨折等。

1.6 統計分析

所有數據采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗。計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、骨折部位分布、初次內固定的手術時間、距初次骨折手術時間和術后隨訪時間差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 術中情況

兩組患者均順利取出內固定物，術中均無血管及神經損傷。改良組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均少于常規(guī)組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組行內固定物取出術患者一般資料和術中情況的比較

2.3 術后隨訪和相關并發(fā)癥

常規(guī)組和改良組術后隨訪時間分別為（3.2±0.7）月和（3.1±0.7）月。改良組術后隨訪期間未出現切口感染，再次骨折等并發(fā)癥，常規(guī)組術后隨訪期間出現1例切口感染，通過換藥及抗生素應用后切口愈合；另出現1例再發(fā)骨折，保守治療失敗后再次行骨折內固定手術后治愈。術后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

目前，微創(chuàng)內固定系統（less invasive stabilization system, LISS）接骨板及鎖定加壓接骨板（locking compression plate, LCP）廣泛應用于成人四肢骨折的治療。不同于國外人群，在骨折愈合后，我國大多數患者都要求取出內固定物，因此涉及鎖定鋼板取出困難的情況也很多見。螺釘滑絲、錯扣、冷焊接是導致鎖定鋼板內固定物取出困難的主要原因，此前的臨床研究多關注此類問題[1,5-10]。鎖定鋼板螺釘內固定物術后取出困難會增加手術時間，增大二次手術創(chuàng)傷，術后感染、再次骨折風險也相應增高[1,4-6]。

在我們的臨床工作中發(fā)現，在骨折愈合過程中，骨膜與皮下形成的瘢痕“肉柱”穿過空白鋼板釘孔（除外骨痂包繞及釘板滑絲等理化因素），也是導致鎖定鋼板內固定物取出困難，手術時間延長、術中出血增多的原因，尤其是給低年資醫(yī)生帶來困難。有時非置釘孔的增生軟組織未清除，而低年資醫(yī)生采取暴力翹撥鋼板強行取出內固定物可能導致意外的血管、神經損傷，甚至導致再次骨折的發(fā)生。因此我們在手術中遇到在非置釘孔增生軟組織阻擋鋼板順利取出的時候，不得不采取延長切口，松解粘連，這樣便增加了患者手術創(chuàng)傷、手術時間、術中出血量和術后感染的風險，有時甚至會出現比較嚴重的并發(fā)癥。本研究通過技術改良，在鋼板非置釘孔，預先將鎖定螺釘去尾后鎖入鋼板，不留空白孔，避免了非置釘孔處的瘢痕軟組織產生，從而實現了二期依舊微創(chuàng)取出的效果，患者滿意度好。本研究中改良組與常規(guī)組比較，改良組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均少于常規(guī)組，差異有統計學意義（P<0.05），更加符合加速康復外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS）理念。此外，改良組術后隨訪期間未出現切口感染，再次骨折等并發(fā)癥，常規(guī)組術后隨訪期間出現1例切口感染，通過換藥及抗生素應用后切口愈合；另出現1例再發(fā)骨折，保守治療失敗后再次行骨折內固定手術后治愈。雖然術后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組間差異無統計學意義，但分析其原因，改良組更少的手術時間、術中出血量和住院時間，因此帶來了更低的術后傷口感染和再次骨折等并發(fā)癥發(fā)生的風險。

誠然，在非置釘孔單純擰入螺帽，在隨訪期間，隨著患者骨折愈合后肢體正常的活動，螺釘在體內有可能出現滑絲脫落的情況，但是本研究中改良組病例在初次骨折內固定術后隨訪至取內固定的時間內，未發(fā)生螺帽脫落現象。這也可能與初次骨折內固定手術和第二次取內固定手術時間間隔稍短有關，我們改良組患者此次內固定物取出手術距初次骨折內固定手術時間為（13.0±1.1）月。

綜上所述，應用改良的骨科釘板系統在四肢骨折內固定物取出手術中手術切口更短、手術時間更短、術中出血更少、住院天數也更少，可取得理想的內固定物取出的臨床效果。