陸香君，黃強(qiáng)，陳燕，唐玉群

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003)

1 臨床資料

基本信息 患者，女性，11歲。2018年9月13日因腹痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，主訴腹痛1天，主要位于兩側(cè)中腹，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇。體格檢查除雙腎區(qū)壓痛，叩擊痛外，未見(jiàn)其他異常。2018年9月23日再次就診，主訴反復(fù)解爛便2個(gè)月，近2個(gè)月來(lái)解稀水樣便，日解10次。體格檢查下腹叩壓痛，腸鳴音活躍，未見(jiàn)其他異常，診斷為遷延性腹瀉病。2018年09月25日到我院就診，主訴腹痛20天，20天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，臍周為主，呈間歇性，持續(xù)約半小時(shí)，可自行緩解，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)咖啡樣物，大便較稀，無(wú)發(fā)熱。

體格檢查 神清，精神反應(yīng)可，膚無(wú)皮疹及皮下出血點(diǎn)，咽紅+，扁桃體Ⅰ°腫大，未見(jiàn)膿苔，未見(jiàn)皰疹，呼吸平順，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，腹軟，稍飽滿，臍周輕壓痛，腸鳴音稍活躍，肢端暖。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×109/L，紅細(xì)胞4.7×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板405×109/L， 嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.12×109/L；糞便常規(guī)：結(jié)果均正常；A群輪狀病毒試驗(yàn)：陰性；寄生蟲(chóng)檢查：找到絳蟲(chóng)卵。糞便培養(yǎng)：培養(yǎng)無(wú)沙門、志賀菌生長(zhǎng)，普通培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，未培養(yǎng)出霍亂弧菌。

2 病案經(jīng)過(guò)

同事剛開(kāi)始找到一個(gè)絳蟲(chóng)卵(圖1)，由于平時(shí)極少絳蟲(chóng)卵陽(yáng)性標(biāo)本，全國(guó)絳蟲(chóng)卵感染率僅為0.06%[1]，見(jiàn)到典型的絳蟲(chóng)卵后并沒(méi)有移動(dòng)顯微鏡視野，也沒(méi)有進(jìn)行全片閱讀式順序鏡檢，請(qǐng)多位老師確認(rèn)后就報(bào)告了找到絳蟲(chóng)卵。后面筆者又發(fā)現(xiàn)多種寄生蟲(chóng)卵及線蟲(chóng)(圖1-3)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，懷疑標(biāo)本是否有污染，一方面拿大便培養(yǎng)標(biāo)本檢查未見(jiàn)任何蟲(chóng)卵，另一方面聯(lián)系病人家屬重新留取標(biāo)本。第二日重留標(biāo)本未找到寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵，后連續(xù)三日留取糞便標(biāo)本，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。連續(xù)3年隨訪均未見(jiàn)異常。第一份糞便常規(guī)檢查標(biāo)本情況：找到微小膜殼絳蟲(chóng)卵、鞭蟲(chóng)卵、受精蛔蟲(chóng)卵、線蟲(chóng)。

圖1

3 討論

絳蟲(chóng)主要分布于溫帶和熱帶地區(qū)，與成人相比，兒童寄生蟲(chóng)的發(fā)病率更高[2]。顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查找到寄生蟲(chóng)(卵)是確診寄生蟲(chóng)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但必須標(biāo)本合格，不能污染。通過(guò)此案例，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題值得學(xué)習(xí)和思考：

3.1 找到病原體后，還需按要求找完全片

根據(jù)《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》(第3版)規(guī)定，糞內(nèi)寄生蟲(chóng)卵檢查法中的生理鹽水直接涂片法檢查方法：要求每份標(biāo)本涂片2-3張，采用閱讀式順序檢查以防漏檢[3]。但在我們現(xiàn)實(shí)工作中，由于標(biāo)本量過(guò)多，工作強(qiáng)度大，往往找到一個(gè)蟲(chóng)卵后，就直接報(bào)告，不再繼續(xù)找完整張涂片。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，同時(shí)感染幾種寄生蟲(chóng)的人員還是較多存在，為了避免漏檢，我們要按要求采用閱讀式順序找完全片，對(duì)有臨床癥狀的或懷疑有寄生蟲(chóng)感染的，要求至少看三張片。不同寄生蟲(chóng)感染的治療方案是不同的，根據(jù)寄生蟲(chóng)的不同，所用藥物不同或者用藥方法和劑量不同[7]。因此，找到一種寄生蟲(chóng)或蟲(chóng)卵后，必須繼續(xù)以閱讀式順序找完全片。

圖2

3.2 一個(gè)標(biāo)本找到多種寄生蟲(chóng)時(shí)應(yīng)引起重視

絳蟲(chóng)感染者一般沒(méi)明顯的臨床癥狀或只是輕微的腸胃癥狀，但嚴(yán)重者可引起惡質(zhì)病[8]。而且寄生蟲(chóng)可以引起兒童腹瀉，腹瀉成為5歲以下兒童死亡的第二大原因[9]。因此多種寄生蟲(chóng)我們要引起重視，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)同一個(gè)標(biāo)本找到多種寄生蟲(chóng)或蟲(chóng)卵時(shí)，應(yīng)該結(jié)合臨床，對(duì)不符合臨床表現(xiàn)的應(yīng)該懷疑標(biāo)本是否存在污染，建議連續(xù)檢測(cè)3天以防止標(biāo)本污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性。糞便病原學(xué)檢查是寄生蟲(chóng)病診斷的依據(jù)，因此找到蟲(chóng)或蟲(chóng)卵對(duì)臨床意義重大。但由于糞便標(biāo)本是由患者自己采集，檢驗(yàn)前質(zhì)量控制很難得到保證，糞便標(biāo)本的正確采集非常重要，直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性以及臨床診療的方向。作為檢驗(yàn)人員，必須重視糞便檢查的質(zhì)量控制，分析不合格的原因，思考解決方案[10,11]。特別是兒童，應(yīng)注意標(biāo)本的污染，此病例中由于兒童不愿意與奶奶分開(kāi)，想在城里居住，故意裝病來(lái)城里看病，糞便標(biāo)本不知從何而來(lái)。我們對(duì)醫(yī)院多個(gè)公共衛(wèi)生間的廁所進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有霉菌，線蟲(chóng)，鉤蟲(chóng)卵，可能前面帶蟲(chóng)者留下的。因此建議兒童糞便標(biāo)本大人協(xié)助采集，防止污染和小孩故意亂采。

3.3 直接涂片法，如蓋蓋玻片時(shí)注意手法，且閱片時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

此次病例中，有一個(gè)蟲(chóng)卵變形(圖4)，鏡下難以辨認(rèn)，由于此片蓋了蓋玻片，并且長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)小時(shí)，可能是蓋玻片壓的，并且蓋的時(shí)間太久導(dǎo)致蟲(chóng)卵變形。所以建議在濕度較高的南方，可使用生理鹽水直接圖片鏡檢，這樣能暴露出病原體的原始形態(tài)結(jié)構(gòu)，使我們?cè)阽R檢中容易識(shí)別。如果在較干燥的北方，涂片容易干，在使用蓋玻片時(shí)，要注意手法，不能用手指按壓蓋玻片，使得鏡下病原體變形，不能正確識(shí)別，并且注意閱片時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，載玻片與蓋玻片間的水膜變少后也容易使病原體變形。對(duì)難以辨認(rèn)的蟲(chóng)卵，可以用吸耳球輕輕吹，以多角度觀察蟲(chóng)卵的全貌，方便辨認(rèn)。

圖3

圖4