蘇紅

(湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生2020級，湖北 武漢 430000)

0 引言

帶下過多是指帶下量明顯增多，古代有“白沃”“下白物”等名稱，在《素問·骨空論》：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！笔状纬霈F(xiàn)了帶下一詞，而隋代《諸病源候論·婦人雜病諸侯·帶下侯》中則明確提出了“帶下病”之名，并分“帶五色俱下侯”，《丹溪心法》中認為帶下過多的發(fā)生與體內(nèi)濕痰有關(guān)，《傅青主女科白話解》[1]記載：“帶下俱是濕證……況加之以脾氣之虛?！睅虏≡谂R床上以帶下過多更為常見，但近年來也有一些學者將帶下過少歸屬于帶下病的范疇之內(nèi)。西醫(yī)學的盆腔炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、各類陰道炎、以及以雌激素水平偏高為主的內(nèi)分泌功能失調(diào)等原因引起的陰道分泌物異常增多常參考中醫(yī)帶下過多進行論治[2]。帶下病在臨床上有發(fā)病率較高，且病情以纏綿、反復發(fā)作為特點，常合并月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)間期異常出血、外陰瘙癢、尿道感染等情況，若病程遷延日久不愈還會導致流產(chǎn)、不孕癥、妊娠期宮腔內(nèi)感染等疾病的發(fā)生[3]。

1 帶下病的病因病機

寧波宋氏婦科認為經(jīng)、帶同屬氣血所化生的津液，且與脾臟關(guān)系密切，帶下病之病機在于脾虛無法正常運化水濕導致水濕膠滯于下焦、帶脈失約引起帶下量多[4]，李瑾[5]認為從祖國醫(yī)學而論，帶下病主要是由于脾氣虛弱，肝氣郁滯，濕氣侵入，濕郁化熱等導致帶脈受損所致，脾腎虧虛為其本，濕熱下注則為標。該病雖然是多種證型夾雜之病癥，但其病位在帶脈，與脾、腎、肝臟腑關(guān)系密切，且濕邪為其關(guān)鍵病因，[6]正如清代傅山《傅青主女科》中言：“夫帶下俱是濕癥。”楊利俠等[7]認為，無論帶下顏色為何，其發(fā)病均受濕邪影響，而濕邪則有內(nèi)濕和外濕之分。脾虛則運化失常，水濕內(nèi)生；腎陽虛則會氣化失常，水濕內(nèi)停；肝郁侮脾，肝火挾脾濕下注，所以脾肝腎三臟功能失調(diào)是內(nèi)濕產(chǎn)生之原因。外濕主要是受潮濕氣候、久居濕地、淋雨、不良生活習慣等所致。“清濕襲虛，病起于下”，濕為陰邪，易襲陰位，故濕邪侵犯人體后最易導致女性帶下病。鄭立宏[8]等認為，濕邪是帶下病的主要病因，有內(nèi)外之分，肝脾腎功能失調(diào)易生內(nèi)濕，氣候環(huán)境過于潮濕、長期居住于濕地或感受霧露之邪以致外感濕邪。吳曉婷[9]等認為現(xiàn)代人多喜肥甘厚味，生活、飲食方面無規(guī)律，且工作、學習精神壓力較大，導致脾胃內(nèi)傷，水濕運化失常，濕邪蘊結(jié)下焦，故帶下病形成。王潔[10]認為：帶下之病是因感受外濕、情志內(nèi)傷、房事過勞、久病體虛等導致臟腑功能失調(diào)滋生內(nèi)濕，其根本病機為脾氣虛弱，不能運化水濕致濕邪留滯，濕邪伏于沖任二脈，沖任二脈虛損，氣血運行受阻，濕邪郁滯于內(nèi)，而成帶下病。饒玲銘[11]認為濕邪屬陰，容易阻遏氣機運行，濕邪不僅易損傷陽氣，還可耗傷人體陰血，發(fā)病時常常內(nèi)外濕合邪，導致疾病糾雜難解，另外由于濕邪本身其性重濁黏膩，故在臨床上此病多纏綿難愈，極易反復出現(xiàn)。

2 健脾利濕法在帶下病治療中的應(yīng)用

帶下病的治療需要根據(jù)帶下的色、質(zhì)、氣味、以及量的異常以辨寒熱虛實，徐榮齋先生以“五色帶下”為綱，通過帶下的色、質(zhì)、味分虛實，虛證以五臟不足、無力固攝帶脈為主[12]。一般而論，若帶下色偏黃、質(zhì)稠、有穢臭氣味者為實熱，色淡、白而質(zhì)稀薄，無臭氣者屬虛寒，帶下色白或淡黃，質(zhì)稀薄而清稀如涕如唾則多屬脾虛濕盛，臨證時，還需要結(jié)合全身癥狀、病史以及患者舌象脈象來臟腑辨證，綜合分析病情，治療特點除了著重以“祛濕”為主，還應(yīng)重視健脾益氣法的利用，治脾宜升、燥、運，對于濕蘊化熱則宜清、利。濕易傷人體陽氣，因濕常先困脾，濕困脾則脾陽不振，運化失職，加重水液的積聚，若脾虛濕盛，則濕邪郁而化熱或外感濕熱之邪，濕熱之邪流注下焦，損及任帶，任帶脈約固無力，帶下病而生。[13]《女科撮要》、《景岳全書》等指出脾腎虧損、陽氣下陷為其主要病機，健脾升陽為主要治法。張帆[14]認為中醫(yī)學帶下病的治療較成熟，臨床上應(yīng)遵循癥狀體征辨證的原則，以除濕兼治陽虛為主，運用益氣健脾藥來有效改善患者體質(zhì)，提高抗病能力。錢旭武[15]等認為脾為土臟，中焦脾主升清，清陽升則濁陰自降，水濕得以運化，濕濁一消，則無帶下之憂，另外脾是氣血生化之源，屬后天之本，脾氣虛弱則氣血無以生成，進而肺氣不足，津液不能得到輸布；腎為先天之本，與后天之本相互滋養(yǎng)，后天之本不足會影響腎臟功能，腎氣虛則水濕無法完成蒸騰氣化，三焦不能通利水道，從而影響體內(nèi)水液正常代謝而變生濕濁。而水濕下注恰是帶下病的主要病因，因此，筆者受啟發(fā)認為在帶下病治療過程中除了治“濕”，還應(yīng)重視健脾益氣，通過益氣健脾來助津液得以正常生成、輸布、以及利用排泄，由此則濕濁無以生成。同時結(jié)合肝郁配合疏肝、腎虛補腎、熱毒則清熱解毒進行辨證論治，可以幫助達到除濕止帶的效果。臨床上多選擇車前子、茯苓、澤瀉、茵陳、豬苓等利濕藥物，人參、黨參、白術(shù)、山藥等藥物益氣健脾，輔以鹿茸、肉蓯蓉補腎陽，柴胡、白芍疏肝柔肝，丹皮、赤芍清熱，黃柏、梔子瀉熱解毒，白果補任固澀止帶。

3 典型病案舉隅

張某某，女，32歲，已婚，公務(wù)員，2021年9月4日初診。主訴：帶下量多半月余，色偏黃，現(xiàn)病史：該患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期5天-7天左右，LMP：2021.8.16平時月經(jīng)量偏少，色淡紅，偶有痛經(jīng)，痛經(jīng)熱敷可緩解，G3P2A1(順產(chǎn)一男一女)。半月前無明顯誘因感覺帶下量增多明顯，可濕內(nèi)褲，其色白、質(zhì)稀薄，無穢臭味，外陰未見明顯瘙癢，自行于藥店購買甲硝唑片口服三天后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來門診就診，現(xiàn)白帶顏色偏黃，質(zhì)地稍黏稠，有輕度異味，夜晚時有外陰瘙癢，平時食欲不振，小便短赤，輕度尿痛感，大便溏，粘廁，大便平均一天兩次，面色萎黃，精神較差，四肢倦怠、乏力、嗜睡，察舌苔黃厚，脈滑數(shù)。婦檢：外陰正常，可見輕微抓痕，陰道暢，內(nèi)見分泌物量多、色偏黃、質(zhì)稠，宮頸平滑，未見明顯贅生物，否認既往高血壓、心臟病、糖尿病等重大病史，否認既往手術(shù)、外傷病史。診斷：帶下病(脾虛濕盛，蘊而化熱)，治法：健脾祛濕，清熱止帶。處理：(1)予中藥：白術(shù)24g、淮山藥24g、黨參20g、薏苡仁30g、白扁豆 20g、茯苓30g、車前子15g、白果15g、甘草6g、丹皮12g、黃柏12g、茵陳12g、柴胡6g 7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后半小時分服；(2)另配合中藥外洗方7劑：蛇床子15g、苦參15g、金銀花15g、百部15g，具體用藥方法：藥物煎湯后先熱熏后坐浴15-20min，一日1-2次；(3)囑患者注意休息，不要熬夜，放松心情，飲食清淡，忌辛辣刺激性食物，適當運動鍛煉，用藥期間禁止房事。2021年9月11日二診，病史同前，患者訴服上方之后，現(xiàn)大便已成形，小便清長，偶有輕度外陰瘙癢癥狀，晨起仍有四肢倦怠感，現(xiàn)每天可以運動半小時，望診見患者精神狀態(tài)較前稍有好轉(zhuǎn)，面色萎黃也有所改善。婦檢：外陰正常，陰道分泌物量明顯減少，分泌物色白，質(zhì)稀薄，察舌苔白膩，脈細緩稍滑。處理：(1)中藥調(diào)整：白術(shù)9g、茯苓12g、人參12g、砂仁(后下)6g、山藥12g、蓮子肉 9g、白果 9g、桔梗 6g、香附 9g、甘草6g 7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后半小時分服；(2)配合上述中藥外洗7劑，用法同前；(3)每天增加運動時間，至少堅持1小時。9月23三診，病史同前，患者訴上次就診服藥結(jié)束后于2021.9.18月經(jīng)來潮，9.22結(jié)束，本次月經(jīng)經(jīng)量正常，痛經(jīng)(-)，血色暗紅，可見少量血塊，現(xiàn)患者精神狀態(tài)較好，面色紅潤，四肢倦怠癥狀已基本消失，經(jīng)期外陰夜間偶有輕度瘙癢感，小便清長，大便成形，察舌紅，苔薄，脈細有力。婦檢：外陰正常，陰道可見少量白色分泌物，質(zhì)稀薄。處理：(1)中成藥參苓白術(shù)散顆粒，口服用藥2周，一天6-9g，一日3次，飯前半小時使用；(2)中藥外洗方7劑鞏固治療外陰瘙癢癥狀；(3)囑患者健康生活，加強運動鍛煉，養(yǎng)成良好的作息、飲食規(guī)律。后患者未繼續(xù)就診，2021年12月25日患者因陪同家人來我科診療，詢問帶下情況，訴使用藥物之后帶下已痊愈，且近兩個月未出現(xiàn)復發(fā)，現(xiàn)帶下色、質(zhì)、量均正常，外陰無瘙癢等癥狀，目前精神佳，睡眠、飲食均正常，大小便正常。

按：本案患者剛開始帶下量增多，色白質(zhì)稀薄，無明顯氣味，考慮患者應(yīng)屬脾氣虛弱，運化失常，濕邪下注，損傷任帶脈，任脈不固，帶脈失約而出現(xiàn)帶下量明顯增多。脾虛濕困則有上述四肢倦怠、食欲不振、嗜睡、小便短赤、大便溏、、面色萎黃、精神較差等全身癥狀。由于起初未辨證進行處理，則脾虛無法運化水濕，體內(nèi)濕邪未除，濕久蘊而化熱，證見：帶下顏色由白變黃，質(zhì)地由稀薄變黏稠，由一開始帶下物無明顯氣味出現(xiàn)明顯穢臭味，小便短赤。故治療應(yīng)以健脾祛濕為主，配合清熱止帶，選擇白術(shù)、山藥、黨參、甘草健脾行氣，脾健則濕去，薏苡仁配合茯苓、白扁豆以達到利濕的效果，車前子利小便祛濕，白果具有收澀止帶之功效，丹皮、黃柏、茵陳均可清熱燥濕，柴胡升陽除濕。同時參考《中醫(yī)婦科學》1979年版中蛇床子散外洗方來治療外陰瘙癢的情況，方中蛇床子具有較強的抗瘙癢、殺蟲功效，苦參可清熱燥濕，祛風止癢，百部配合蛇床子殺蟲滅虱、金銀花能夠清熱解毒、促進炎細胞吞噬作用、抑制炎性反應(yīng)，而且可以增強機體免疫力。因此蛇床子散外洗方可用于殺蟲止癢，清熱燥濕，對緩解女性外陰瘙癢等癥狀有較好的療效，可幫助患者提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，而且通過中藥內(nèi)服和外用兩種相結(jié)合的方法治療帶下病能很大程度的提高臨床療效。二診時因患者帶下量明顯減少，且?guī)律牲S轉(zhuǎn)白，體內(nèi)濕熱癥狀已明顯緩解，但是患者脾虛濕盛引起的四肢倦怠感、面色萎黃等癥狀仍然存在，體內(nèi)仍存在濕邪，且患者仍偶有外陰瘙癢的癥狀，故繼續(xù)以補氣健脾祛濕法配合外洗法來進一步進行治療。三診時患者全身四肢倦怠癥狀已消失，精神可，濕邪已祛除十之八九，因濕邪易纏綿，故給予中成藥內(nèi)服兩周鞏固治療。另考慮患者在經(jīng)期偶有外陰瘙癢不適感，現(xiàn)月經(jīng)結(jié)束再給予中藥外洗方鞏固治療炎癥。

4 體會

帶下病往往病情容易反復，單純通過西藥進行抗炎治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，目前通過中藥(口服以及外用相結(jié)合)治療帶下病的療效很明確，且有著獨特的優(yōu)勢，不過需要臨床醫(yī)生能夠正確辨證論治，才會有藥到病除的效果，以脾虛濕盛為基本病機的帶下病，患者多脾氣素虛，脾虛無法運化水濕，濕邪下注影響白帶的色、質(zhì)、量，另外若未及時辨證施治，則濕濁易蘊而化熱，所以在治療帶下病的過程中要明確疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)變規(guī)律，做到早診斷、早治療，預(yù)防疾病的進一步發(fā)展，發(fā)病之初應(yīng)抓住病因病機[16]，通過補脾來助水濕的運化，同時也不能忽視其他證型。

帶下病不僅是一個獨立的疾病，而且?guī)庐惓Ｍ亲訉m內(nèi)膜癌、宮頸癌、宮頸癌前病變的癥狀之一，所以臨床上需要警惕并首先排除宮頸及子宮內(nèi)膜的惡性病變。另外帶下病的預(yù)后良好，所以要鼓勵患者積極配合治療，如果不及時治療或者治療不夠徹底，長期病情反復、病程遷延日久可能會導致宮腔感染、癥瘕、不孕癥等病證，作為臨床醫(yī)生首先一定要對病情有充足的認識，并且對病人進行合理的心理疏導，給予患者信心，讓患者積極配合治療，這樣才能做到治未病思想中的“既病防變”。另外醫(yī)生還應(yīng)對患者進行正確的宣教，囑咐在日常生活中養(yǎng)成勤換、洗、曬內(nèi)褲的習慣，注意做好個人衛(wèi)生，節(jié)制房事，忌辛辣、油膩、寒涼類食物，增強運動鍛煉，提高睡眠質(zhì)量，保持良好的心態(tài)，這對于預(yù)防以及治療該病都有重要的意義。