賈莉，梁照

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)病變的金標準，宮腔鏡術(shù)后的并發(fā)癥有感染、出血、子宮穿孔、氣體栓塞以及過度水化綜合征等。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及種類有所變化，常見并發(fā)癥為術(shù)后感染及術(shù)中出血，處理不及時，將出現(xiàn)嚴重后果，如：感染加重至膿毒血癥、敗血癥、感染性休克等，嚴重危及患者生命，同時增加患者住院時間，增加醫(yī)療費用，所以及時正確的診治尤為重要。

1 臨床資料

患者51歲圍絕經(jīng)期女性，乙型病毒性肝炎感染20余年，因“發(fā)現(xiàn)肝功異常1月”于我院肝病科保肝治療(治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶350IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶400IU/L)，患者近5年月經(jīng)紊亂，反復(fù)陰道不規(guī)則流血，伴經(jīng)量增多。住院期間停經(jīng)50余天后陰道不規(guī)則流血16天，血常規(guī)提示血紅蛋白76g/L。入院完善婦科B超提示子宮內(nèi)膜11.6mm，子宮底部內(nèi)膜局部向后壁肌層延申，范圍約12.4mm×7.8mm，右側(cè)附件區(qū)探及無回聲，大小約74mm×32mm，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)透聲尚可，周邊可見卵巢組織。CDFI：周邊可見條狀彩色血流信號，考慮右側(cè)輸卵管積水可能。患者要求門診隨診附件囊腫，肝病科予以還原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日兩次，異甘草酸鎂注射液100mg/次×每日一次，保肝治療一周，肝功正常。因“月經(jīng)紊亂，異常子宮出血”轉(zhuǎn)入我科行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，術(shù)前陰道流血少，血紅蛋白82g/L。術(shù)中0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力80mmhg，鏡下見宮頸管未見明顯異常，宮腔形態(tài)大致正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，內(nèi)膜菲薄，未見明顯贅生物，宮底后壁可見0.2cm大小孔隙，B超引導(dǎo)下見孔隙下方肌壁間可見內(nèi)膜樣組織，遂予以全面診刮術(shù)，刮取四壁少許子宮內(nèi)膜組織送病檢。環(huán)狀電極擴大孔隙，可見咖啡色樣液體約1mL溢出，見囊腔直徑約8mm大小，囊腔內(nèi)可見內(nèi)膜樣組織，術(shù)中診斷異常子宮出血-排卵障礙(Abnormal Uterine Bleeding-Ovulatory disorders AUB-O)，子宮腺肌病囊腫。切取宮腔肌壁間囊壁及囊內(nèi)少許內(nèi)膜組織送病檢。術(shù)后予以五水頭孢唑林預(yù)防感染。術(shù)后病檢提示：少許子宮內(nèi)膜呈增生期改變。子宮肌壁囊腫見子宮平滑肌及子宮內(nèi)膜。符合子宮腺肌病囊腫。

術(shù)后24小時，患者出現(xiàn)高熱，體溫39℃，術(shù)后感染指標增高，白細胞13×109/L，中性粒細胞比率83%，C反應(yīng)蛋白：130mg/L，降鈣素原2ng/mL：完善血培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，宮頸分泌物培養(yǎng)解脲支原體感染；升級抗生素為哌拉西林他唑巴坦 4.5g/次×每8小時一次，并加用阿奇霉素口服0.5g×每日一次，連續(xù)使用3天?；颊呷苑磸?fù)高熱，最高體溫40度，血象進行性增高，白細胞19×109/L， 中性粒細胞比率89%，C反應(yīng)蛋白：230mg/L，降鈣素原7ng/mL：完善B超(如圖A)，提示盆腔膿腫直徑約10cm。遂再次升級抗生素為泰能1g×q8h，并急診行腹腔鏡探查術(shù)(術(shù)中探查如圖B、C)，盆腔內(nèi)見渾濁淡黃色積液約50mL，子宮正常大小，子宮底部及前壁可見片狀膜狀粘連，右側(cè)附件區(qū)見一大小約11cm×10cm×10cm形態(tài)不規(guī)則囊性包塊，與右側(cè)盆側(cè)壁、子宮右側(cè)壁及子宮后壁形成致密粘連，分離包塊與周圍粘連過程中包塊破裂，流出黃白色膿性液體500mL，分離過程中見該包塊為增粗水腫的右側(cè)輸卵管及囊性化的右側(cè)卵巢共同形成的膿腫；左側(cè)卵巢外觀未見明顯異常。左側(cè)輸卵管傘端及壺腹部增粗，直徑約2.5cm，傘端為盲端，迂曲粘連于左側(cè)卵巢表面。術(shù)中診斷右側(cè)輸卵管卵巢膿腫，左側(cè)輸卵管積水，遂行腹腔鏡下右側(cè)附件切除+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，并留取盆腔膿液送培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌感染。術(shù)后病檢提示：左側(cè)輸卵管炎癥。右側(cè)輸卵管管腔擴張，管壁見急慢性炎細胞浸潤。符合右側(cè)輸卵管卵巢膿腫，左側(cè)輸卵管積水表現(xiàn)。提示患者平素雙側(cè)輸卵管積水。術(shù)后第二天患者體溫正常。繼續(xù)于泰能1g/次×每8小時一次+阿奇霉素0.5*qd口服抗感染，每三日監(jiān)測感染指標，并逐步階梯抗感染治療。術(shù)后一周再次肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶250U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶200U/L，再次予以還原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日兩次，異甘草酸鎂注射液100mg/次×每日一次保肝治療，術(shù)后第二周好轉(zhuǎn)出院，出院時肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶150U/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶130U/L，門診繼續(xù)口服藥物保肝治療，一月后肝功完全正常，至今無月經(jīng)來潮。多次門診復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白已恢復(fù)正常。長期我院肝病科門診隨診乙型病毒性肝炎，一月前再次因“乙型病毒性肝炎，肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶850U/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶600U/L?！?，我院肝病科住院保肝治療3周好轉(zhuǎn)出院。

A術(shù)前B超

B術(shù)中圖片

C術(shù)中圖片

2 討論

宮腔鏡手術(shù)是利用人體陰道-宮頸自然通道進行的婦科微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，鏡下觀察陰道、宮頸、宮頸管、宮腔病變情況，根據(jù)病變情況使用電刀、冷刀等進行手術(shù)，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中全程0.9%生理鹽水膨?qū)m，生理鹽水循環(huán)灌流沖洗手術(shù)創(chuàng)面，減少病菌于手術(shù)創(chuàng)面滯留，術(shù)中術(shù)后感染風(fēng)險極低。一項法國的前瞻性觀察研究指出，在1161例宮腔鏡手術(shù)中，術(shù)后總感染率約 1.42%，子宮內(nèi)膜炎為 0.85%。這與我國葉楓等回顧性分析3115例患者宮腔鏡術(shù)術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染率為1.02%結(jié)果一致。2017年意大利的一項多中心隨機對照研究認為，宮腔鏡手術(shù)不需要常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物[1]，這與楊蓓[2]等的研究結(jié)果一致，認為宮腔鏡術(shù)后感染的風(fēng)險極低，且沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗菌藥物的益處，因此不建議常規(guī)宮腔鏡手術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物。這與國際指南推薦相符，在婦科主要手術(shù)中如剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道或腹部子宮切除術(shù)患者常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，減少術(shù)后感染的發(fā)生，不建議對宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后使用抗生素(科學(xué)證據(jù)B級)。這與本例患者術(shù)后感染結(jié)果不一致。

該患者宮腔鏡術(shù)后發(fā)生嚴重盆腔感染，考慮與多因素綜合所致有關(guān)?；颊咴陆?jīng)紊亂5年，反復(fù)異常陰道流血，術(shù)前陰道流血時間長，入院時合并中度貧血，抵抗力及免疫功能下降，為易感因素之一。臨床實踐證實，輕中度貧血的患者行婦科手術(shù)后，醫(yī)院感染發(fā)生率增高[3]。另外患者反復(fù)肝功異常，免疫功能低下，亦為誘發(fā)因素之一。肝臟是人體清除內(nèi)毒素的主要器官，若肝功能異常，人體清除內(nèi)毒素的能力下降，其腸腔內(nèi)內(nèi)毒素大量積聚，誘發(fā)腸道菌群失調(diào)，誘發(fā)內(nèi)源性感染。這與孫婷婷等報道一致，肝功能異常與肝功能正常的健康老年人比較，肝功能異常的老年患者發(fā)生感染的幾率增高[4]。

患者術(shù)前B超提示右側(cè)輸卵管積水，考慮既往盆腔感染病史，雖然患者無明顯臨床癥狀，但在臨床實踐中，輸卵管積水常常是多種病原體侵蝕輸卵管所至急性、慢性盆腔感染所致的后遺癥，患者常常無自覺癥狀，在長期感染后，病原體可能逐漸被自身機體清除或早期抗感染治療清除。但合并支原體、衣原體感染者，機體對兩者清除有限，且多無規(guī)律抗感染治療病史，患者常常持續(xù)隱匿感染。該患者解脲支原體培養(yǎng)陽性，考慮盆腔長期存在解脲支原體等混合感染可能。其次有文獻報道輸卵管積液培養(yǎng)與宮頸管分泌物培養(yǎng)出的病原體相同，證實慢性盆腔炎是宮頸管、子宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜上行感染所致。該患者行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中宮頸、陰道、宮腔的病原體可通過宮腔鏡或膨?qū)m液灌流上行進入宮腔內(nèi)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎或盆腔感染，且患者輸卵管積水，輸卵管傘端為盲端，雖然術(shù)中膨?qū)m壓力降低至80mmHg，仍不排除膨?qū)m液經(jīng)輸卵管開口進入輸卵管內(nèi)積聚，繼發(fā)或誘發(fā)感染可能。另外患者本次手術(shù)時間為40min，若手術(shù)時間＞30min，則易在一定程度上增加宮腔及宮頸受損的風(fēng)險，增加接觸病原菌的機率，增加感染風(fēng)險。

宮腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、出血、子宮穿孔、氣體栓塞等。感染作為絕大多數(shù)侵入性手術(shù)操作的常見并發(fā)癥，患者在手術(shù)期間可因一種因素或多種因素而發(fā)生感染，在感染風(fēng)險較高的患者中仍應(yīng)特別注意，有研究報道[5-6]術(shù)后感染與術(shù)前合并炎癥、手術(shù)類型、手術(shù)時間、不良的衛(wèi)生習(xí)慣、貧血、合并基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、肝功異常等因素相關(guān)，均為獨立的危險因素，增加宮腔鏡術(shù)后感染的風(fēng)險。這與本患者病情相符，多因素綜合造成盆腔復(fù)雜性感染。對于有高危因素的患者，術(shù)中應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者癥狀、體征、相關(guān)感染指標。當(dāng)患者發(fā)生盆腔感染時，可能出現(xiàn)腹痛、肛門墜脹，伴寒戰(zhàn)、高熱及相關(guān)感染指標的異常升高。且感染多為厭氧菌、需氧菌、支原體、衣原體等混合感染，需經(jīng)驗性地使用廣譜抗菌藥物抗感染治療，并完善血培養(yǎng)+藥敏，據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物。

綜上所述，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥常為多因素綜合所致結(jié)局，制定安全的策略來預(yù)測高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險并改善預(yù)后至關(guān)重要。嚴格遵守圍術(shù)期管理及醫(yī)院感染管理制度，做到“嚴于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后 ”，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。發(fā)現(xiàn)感染，及時、規(guī)范、足療程使用抗生素抗感染治療，同時配合有效治療措施，提高治療療效，減少醫(yī)患糾紛隱患。