何妮，黃攀

(德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 德陽 618000)

0 引言

腦血管病是嚴重威脅人類健康的疾病之一。隨著我國經(jīng)濟水平的穩(wěn)步提高，人民的生活水平逐漸改善，不良生活方式進一步增多以及人口老齡化等因素，腦血管病已成為我國居民第一大死亡原因。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(Natinal Institute f Health strke scale，NIHSS)是美國國立衛(wèi)生研究院開發(fā)的專門用于腦卒中評估的量表，是目前全世界臨床腦卒中診療和研究過程中使用的最廣泛腦卒中嚴重程度的評價量表[1-2]。其有效性、可信性、重復(fù)性已經(jīng)得到了反復(fù)的驗證[3-5]。腦卒中患者發(fā)病后基線NIHSS評分可以作為患者后期功能結(jié)局、住院時長、梗塞體積、血管情況的重要預(yù)測指標[6-8]。然而，NIHSS(表3)評分亦有其局限性，其并不能很好的適用于后循環(huán)卒中(Posterior Circulation Stroke,PCS)。為了更好的全面評估PCS患者神經(jīng)功能缺損的程度，以及探索能預(yù)測PCS患者預(yù)后結(jié)局的方法，本研究結(jié)合PCS臨床特點及相關(guān)風(fēng)險等因素，開發(fā)出了后循環(huán)卒中量表PCSS(posterior circulation stroke scale, PCSS)，現(xiàn)作如下報道。

1 研究方法

1.1 編制后循環(huán)卒中量表(posterior circulation stroke scale, PCSS)

研究者根據(jù)PCS的主要臨床表現(xiàn)和特點以及與前循環(huán)卒中的差異，結(jié)合相關(guān)文獻編制了PCSS量表，今后適用于臨床懷疑為后循環(huán)腦卒中的患者。

1.2 研究對象

本研究的主要研究對象為后循環(huán)卒中患者。為了盡量排除其他因素干擾，本研究選擇在我院神經(jīng)內(nèi)科明確首次診斷、能在發(fā)病后3天內(nèi)入院完成量表評分和資料收集的后循環(huán)腦卒中患者250例為試驗組。另選取120例明確診斷為前循環(huán)卒中的患者作為對照組。該項目獲德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準通過，入組的患者均簽署書面知情同意書。收集患者人口學(xué)資料、病史資料、臨床癥狀資料，以我院的腦卒中登記系統(tǒng)進行保存，發(fā)病90天時通過電話或當(dāng)面隨訪，獲得mRS 評分。利用此隊列對PCSS量表進行信度和效度的檢驗以及同 NIHSS進行比較，同時計算PCSS量表各分項目同90天mRS的關(guān)系。

納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中診治指南》中關(guān)于急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中的診斷標準，經(jīng)頭顱MRI或頭部CT檢查確診且為后循環(huán)卒中；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間不超過72h；(3)患者年齡不小于18歲；(4)能在發(fā)病后3天內(nèi)入院完成量表評分和資料收集；(5)意識清楚能配合查體的；(6)預(yù)期壽命大于90天；(7)無嚴重心肺肝腎功能不全者；(8)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：(1)非后循環(huán)腦卒中；(2)不能配合完成研究者；(3)有精神疾病；(4)惡性腫瘤或自身免疫性疾?。?5)有認知障礙者(蒙特利爾認知量表對患者的認知功能進行評估，若患者的受教育年限≤12年則加1分，評分≥26分為正常，若評分＜26分為障礙)；(6)臨床資料不完整患者。

1.3 PCSS的信度檢測

本研究以評分者信度(inter-rater reliability)作為信度檢測的方法，以信度α系數(shù)作為評價指標，檢測 PCSS用于后循環(huán)卒中的一致性、穩(wěn)定性和可靠性，包含重測信度、內(nèi)部一致性信度及分半信度。具體方法：由2名神經(jīng)專科醫(yī)師在相近時間，以PCSS評分指導(dǎo)手冊對后循環(huán)卒中患者進行評分，對不同的評分進行信度分析。

1.4 PCSS的效度檢測

本研究中選擇準則關(guān)聯(lián)效度(Criterion-related Validity)作為效度檢測手段。通過效度系數(shù)和組的分析，檢測 PCSS 評價后循環(huán)卒中的有效性。具體辦法如下：本研究選擇90天時患者的 mRS 評分作為效標，分析患者就診時的 PCSS 評分同效標(mRS，表5)之間的相關(guān)關(guān)系，計算效度系數(shù)，以檢測 PCSS 是否同患者的臨床轉(zhuǎn)歸過程相平行，從而反映量表的有效性。

1.5 PCSS同 NIHSS的效能比較

所有入組研究的PCS患者，同時采用PCSS和NIHSS進行評分，隨訪90天時的mRS。依據(jù)mRS將患者分為兩組，預(yù)后良好組(0-2)和預(yù)后不良組(3-5)。分別描繪出PCSS和NIHSS評分評估 PCS 患者預(yù)后的受試者工作曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積，比較兩者曲線下面積的差異。同時對后循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦出血分別進行亞組分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17. 0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以信度α系數(shù)進行信度分析，Pearson相關(guān)分析進行效度分析。PCSS量表評分與預(yù)后不良率的關(guān)系采用線性趨勢χ2檢驗。描繪PCSS和NIHSS量表評分評估后循環(huán)卒中患者預(yù)后的受試者工作特征 曲線(ROC曲線)，計算ROC曲線下面積(AUC)。

2 結(jié)果

2.1 PCSS量表編制

2.1.1 前后循環(huán)特點比較

本研究中，課題組先對試驗組中250例后循環(huán)腦卒中及對照組100例前循環(huán)腦卒中患者的主要臨床表現(xiàn)、體征差異、人口學(xué)資料作為變量進行比較，發(fā)現(xiàn)在意識(分為清醒0、嗜睡1、昏睡2、昏迷3)、瞳孔(正常0、單側(cè)異常1、雙側(cè)異常2)、枕部頭痛(無0、有1)、噴射性嘔吐(無0、有1)、眩暈(無0、有1)、眼球運動(正常0、單側(cè)1、雙側(cè)部分2、雙側(cè)固定3)、視野(無0、有1)、忽視(無0、1項忽視1、1項以上2)、面癱(正常0、部分1、完全性2)、共濟運動(無0、有1)、語言(正常0、輕度失語1、中度失語2、重度失語3)、構(gòu)音障礙(正常0、輕度1、重度2)、感覺障礙(正常0、偏側(cè)1、交叉2)、肢體運動(5級0、3-4級1、0-2級2)、飲水試驗(1級0、2-3級1、4級2、5級3)方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 前后循環(huán)腦卒中特點比較(±s)

表1 前后循環(huán)腦卒中特點比較(±s)

變量 前循環(huán)卒中(n=250) 后循環(huán)卒中(n=100) t P意識 1.86±0.36 2.53±0.42 14.02 ＜0.01瞳孔 0.86±0.12 1.25±0.31 12.21 ＜0.01枕部頭痛 0.35±0.04 0.57±0.05 39.26 ＜0.01噴射性嘔吐 0.42±0.05 0.61±0.05 32.11 ＜0.01眩暈 0.23±0.01 0.74±0.17 29.97 ＜0.01眼球運動 1.84±0.23 2.46±0.41 14.25 ＜0.01視野 0.26±0.01 1.45±0.24 49.56 ＜0.01忽視 0.55±0.02 1.26±0.31 22.88 ＜0.01面癱 1.25±0.26 1.64±0.33 10.57 ＜0.01共濟運動 0.14±0.01 0.78±0.25 25.59 ＜0.01構(gòu)音障礙 1.32±0.32 1.68±0.42 7.71 ＜0.01語言 1.78±0.53 2.65±0.72 10.95 ＜0.01感覺障礙 1.31±0.21 1.74±0.35 11.21 ＜0.01肢體運動 1.53±0.37 1.63±0.41 2.11 ＜0.01飲水嗆咳 1.68±0.42 2.45±0.67 10.68 ＜0.01

2.1.2 PCSS量表

對表1中存在統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)意識、瞳孔、枕部頭痛、眩暈、眼球運動、視野、面癱、共濟運動、構(gòu)音障礙、感覺障礙、肢體運動、飲水試驗與后循環(huán)腦卒中有相關(guān)性(P＜0.05)。同時查閱相關(guān)文獻編制了PCSS量表(表2，量表說明見表內(nèi))。

表2 PCSS量表

2.2 可行性分析

共調(diào)查10名醫(yī)生和10名護士對量表的使用意愿，8名醫(yī)生和8名護士表示愿意在臨床上使用該量表進行后循環(huán)卒中評分，同時，這8名醫(yī)生及8名護士均順利完成量表的評定，評分時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明該量表具有較高的可行性。

2.3 PCSS信度檢測

2.3.1 PCSS重測信度分析

對第一隊列250例患者分別由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師使用PCSS量表進行評分。采用Spearman秩相關(guān)法計算前后量表評分的相關(guān)系數(shù)(r)，結(jié)果顯示，PCSS量表總分與各領(lǐng)域之間的相關(guān)系數(shù)r均＞0.86(P＜0.05) (見表3)，提示此量表具有良好的重測信度。

表3 PCSS量表總分與各領(lǐng)域之間相關(guān)系數(shù)(n=250)

2.3.2 PCSS內(nèi)部一致性信度

克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's alpha或Cronbach's α)是最常用的內(nèi)部一致性信度測量方法。通常Cronbach's α系數(shù)的值在0和1之間。如果α系數(shù)不超過0.6，一般認為內(nèi)部一致信度不足；達到0.7-0.8時表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦?；達0.8-0.9時說明量表信度非常好。對250后PCS患者采用PCSS量表進行神經(jīng)功能評分后分析發(fā)現(xiàn)，各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度均＞0.5，總量表 Cronbach's α值為0.86，Spearman-Brown系數(shù)為0.87，Guttman分半信度系數(shù)為0.89(見表4)。從整體上看量表中各個條目之間有很好的內(nèi)在一致性信度。

表4 量表各領(lǐng)域及總量表內(nèi)部一致性信度結(jié)果(n=250)

2.4 PCSS效度檢測

本研究中選擇準則關(guān)聯(lián)效度(Criterion-related Validity)作為效度檢測手段。結(jié)果顯示，就診時患者的 PCSS 評分同90天患者mRS評分存在正相關(guān)性，效度系數(shù)r=0.89(P＜0.05)，說明PCSS評分同患者的3月臨床轉(zhuǎn)歸平行，反映量表效度較好。

2.5 PCSS 同 NIHSS 的效能比較

所有PCS(n=250)患者在入組時，采用PCSS和NIHSS分別進行評分，隨訪90天時的mRS，依據(jù)mRS將患者分為兩組，預(yù)后良好組(mRS在0-2)和預(yù)后不良組(mRS在3-5)，分別描繪出PCSS和NIHSS評分評估PCS患者預(yù)后的受試者工作曲線(ROC曲線)。結(jié)果顯示，NIHSS評分預(yù)測患者預(yù)后不良的曲線下面積AUC為0.637，臨界值為13分，而PCSS評分預(yù)測患者預(yù)后不良的曲線下面積AUC為0.859，臨界值為19分(P均＜0.05)，說明PCSS量表對于PCS患者3月預(yù)后不良的預(yù)測價值更高(見圖1)。分別對后循環(huán)缺血和后循環(huán)出血進行亞組分析，結(jié)果顯示NIHSS評分和PCSS評分分別預(yù)測后循環(huán)梗死患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.697(臨界值為17分)和0.893(臨界值為18分)(P均＜0.05，見圖2)；NIHSS評分和PCSS評分分別預(yù)測后循環(huán)出血患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.577(臨界值16分)和0.861(臨界值19分)(P均＜0.05，見圖3)，說明PCSS量表對于后循環(huán)梗死和后循環(huán)出血患者3月預(yù)后不良的預(yù)測價值均高于NIHSS評分量表。

圖1 NIHSS和PCSS對PCS患者預(yù)后預(yù)測AUC曲線

圖2 NIHSS和PCSS對后循環(huán)梗死患者預(yù)后預(yù)測AUC曲線

圖3 NIHSS和PCSS對后循環(huán)出血患者預(yù)后預(yù)測AUC曲線

3 討論

腦卒中是我國首位致死致殘疾病，每年有70%-80%的首發(fā)腦卒中患者因存在不同情況的運動功能障礙而導(dǎo)致生活無法自理[18]。目前迫切需要進行大量的相關(guān)研究，以積極預(yù)防、治療和控制腦血管病，減少其對個人、家庭和社會的危害。在臨床診療及臨床研究的過程中，為了標準化比較不同情況下卒中患者的嚴重程度，人們開發(fā)了各種各樣的評價量表，例如：改良愛丁堡-斯 堪的納維亞評分(MESSS)、NIHSS、日常生活能力評定量表(ADL)、格拉斯哥昏迷(GCS)評分等，這些量表對腦卒中都有一定的評估效能。然而，在臨床使用中人們發(fā)現(xiàn)NIHSS評分常常由于不能識別后循環(huán)卒中中的一些重要癥狀而導(dǎo)致評分較低，但實際上患者的臨床癥狀卻很重[13-15]。此外，研究也發(fā)現(xiàn)NIHSS評分和前循環(huán)腦梗死的血管閉塞程度呈正相關(guān)，而在后循環(huán)腦梗死中確不存在這種相關(guān)性，很多NIHSS評分為0分的患者，最終證實為后循環(huán)卒中[16,17]。以上這些研究都明確提示：NIHSS評分并不是最佳后循環(huán)卒中評價量表。而就我們所知，目前全世界尚沒有專門用于評價后循環(huán)卒中的量表，并且隨著MRI和CT的廣泛應(yīng)用，對后循環(huán)腦卒中的發(fā)現(xiàn)越來越多，人們對后循環(huán)卒中的認識更加深入，針對后循序卒中的臨床研究也越來越多，亟待開發(fā)出能夠有效評估后循環(huán)腦卒中嚴重程度及預(yù)測預(yù)后結(jié)局的手段。

后循環(huán)卒中在病變血管、病變部位、病理生理等方面同前循環(huán)卒中存在明顯的差異。更重要的是，腦卒中臨床評估量表主要依賴于臨床癥狀，而后循環(huán)卒中在臨床癥狀方面同前循環(huán)卒中存在顯著差異[9,10]。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究(New England Medical Center posterior circulation registry，NEMC-PCR)以及其他大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)卒中患者的主要查體表現(xiàn)為頭暈或眩暈(47%-75%)、構(gòu)音障礙(31%-64%)、惡心嘔吐(27%-60%)、意識狀態(tài)改變(5%-18%)肢體無力(38%-49%)、共濟失調(diào)(31%-65%)、復(fù)試或眼球震顫(24%-48%)等[11-14]。本研究通過對250例后循環(huán)腦卒中病人神經(jīng)功能缺損功能測評，評價了PCSS量表的特性，結(jié)果表明PCSS量表信度、效度均較好，可用于PCS的評價。同時，在本研究中，醫(yī)護人員在量表使用方面也表現(xiàn)出較高的意愿，說明PCSS量表在臨床應(yīng)用方面具有較好的可行性。本研究效度分析中使用了Cronbach's α 系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)及 Guttman 分半信度指數(shù)等指標進行評價。一般來說，Cronbach's α 系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)及 Guttman若指數(shù)在0.6-0.8為中等信度，大于0.8則為高等信度[19]，本研究中以上指數(shù)均大于0.8，提示PCSS量表信度較高。效度分析方面，本研究采用準則關(guān)聯(lián)效度進行分析。在相關(guān)性分析中結(jié)果顯示就診時患者的 PCSS評分同90天患者mRS評分存在正相關(guān)性，效度系數(shù)r=0.89(P＜0.05)，說明 PCSS 評分同患者的臨床轉(zhuǎn)歸過程相平行，反映該量表效度較好。ROC曲線下面積(AUC)的大小，常用來判斷某種指標的預(yù)測價值，常規(guī)來說若AUC=1，預(yù)測價值達到百分之百，但臨床中尚無如此之高的預(yù)測指標。其次，若AUC=[0.85, 0.95]，提示預(yù)測價值效果很好，再次若AUC=[0.7, 0.85]，提示預(yù)測價值效果一般，最后若AUC=[0.5, 0.7]，提示預(yù)測價值較低。在本研究中，分別繪制了NIHSS評分和PCSS評分對于PCS患者預(yù)后預(yù)測的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCSS評分相較于NIHSS評分對于PCS患者的預(yù)后具有較高價值，這再次印證了NIHSS評分對于PCS患者不具有特異性。除此之外，本研究還對后循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦出血分別進行了亞組分析，結(jié)果顯示，無論是后循環(huán)腦梗死還是后循環(huán)腦出血，PCSS評分的預(yù)測價值均高于NIHSS評分，提示相較于NIHSS評分而言，PCSS評分對于后循環(huán)卒中的敏感性更高。

綜上，PCSS量表對于PCS患者具有良好的信度、效度，能在一定程度上反映后循環(huán)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的嚴重程度，同時，對后循環(huán)卒中患者的預(yù)后亦具有一定的預(yù)測價值。但是，本量表還需要進一步驗證，由于條件限制，本研究調(diào)查的患者均來自同一所醫(yī)院，為單中心臨床研究，樣本的代表性可能存在不足，今后可以在不同區(qū)域進行調(diào)查，開展多中心的研究。