張興玉，馮茜，王明霞，蒲瓊芳，代小雨

(綿陽市中心醫(yī)院腎病內科，四川 綿陽 621000)

0 引言

體液超負荷是危重患者死亡的重要危險因素。近年大量研究表明，體液正平衡顯著降低危重患者生存率[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是重癥患者體液管理的重要手段，但目前評估體液狀態(tài)的有效方法尚無共識，很大程度上CRRT超濾量的設定取決于醫(yī)師的臨床經驗。

生物電阻抗(BIVA)是最近提出的一種用于體液狀態(tài)評估的方法，其具有無創(chuàng)，方便，低成本，實時測量和良好的可重復性的優(yōu)點[2,3]，能較準確反映細胞內、外液及總水含量，但對血管內循環(huán)容量的評估敏感性較差。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心房及胸腔靜脈壓力，間接反映體內的循環(huán)血容量、右心室充盈壓及右心功能的變化，是臨床常用的監(jiān)測血流動力學的指標之一。顯然，BIVA或CVP只能部分反映液體狀態(tài)。因此，理論上這兩個參數的聯合使用可以提供有關體液狀態(tài)的更精確信息。但是，目前尚無BIVA和CVP聯合評估接受CRRT治療患者體液狀態(tài)的數據。

在本研究中，我們通過使用BIVA聯合CVP評估接受CRRT治療重癥患者的體液狀態(tài)，探討這兩種方法聯合使用在評價重癥患者預后中的價值及其對CRRT治療的指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

從2017年6月至2021年6月，對所有在我院ICU行CRRT治療的患者進行篩查納入標準：18歲以上，臨床表現為多器官功能障礙(MODS)或膿毒癥、全身炎癥反應綜合征等需行CRRT治療，同時行CVP監(jiān)測，簽署CRRT知情同意書、CVP知情同意書。排除標準：小于18歲，惡性腫瘤，妊娠，體內有金屬植入物，終末期腎病和燒傷的患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。共納入符合標準患者162例，其中男76例，女86例，年齡 22～98歲，平均(54.1±17.6)歲，病程中發(fā)生MODS的患者122例(75.3%)，膿毒癥患者77例(47.5%)，急性重癥胰腺炎42例(25.9%)，急性腎損傷88例(54.3%)，根據BIVA和CVP的測量結果，將患者液體狀態(tài)分為四種類型：1型，BIVA和CVP的測量結果均正常；2型，BIVA測量結果體液正常，CVP升高；3型，BIVA測量結果體液增加，CVP正常；4型，BIVA測量結果體液增加且CVP升高。

1.2 相關定義

出院死亡：院內死亡或由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師明確病情危重，預后極差，且家屬決定放棄治療并辦理出院手續(xù)。

1.3 指標測量方法

1.3.1 CRRT前和治療后第3天，對患者進行BIVA和CVP測量。

1.3.2 記錄患者CRRT前血壓、心率、呼吸和體溫等生命體征和當天血常規(guī)、肝腎功能(總膽紅素、血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿量)、血氣分析(乳酸)；進行APACHE Ⅱ評分，記錄患者出院時的存活情況。

1.3.3 CRRT

患者入組前由腎臟科及ICU醫(yī)生共同決定是否行CRRT，由腎臟科及ICU醫(yī)生共同制定超濾計劃。所有患者通路選擇為：頸內靜脈或股靜脈雙腔導管，血流量160-200mL/min，采用CVVHDF后稀釋治療模式?？鼓绞接?種：低分子肝素抗凝、枸櫞酸抗凝、低分子肝素和枸櫞酸聯合抗凝、無抗凝。置換液為青山利康成品置換液，置換劑量2000mL/h。濾器為Baxter M100濾器。

1.3.4 生物電阻抗(BIVA)

應用BIVA(德國費森尤斯)進行人體成分分析，測量時嚴格按照使用說明操作。確保所有受檢者測量前進食2h以上，排空大小便，赤足?；颊哂贑RRT前靜息平臥10 min，取平臥位，非置管肢。確保測量時無金屬、手機信號等干擾因素存在，測量時Q值均在95以上(表示測量時干擾較小，結果可靠)。

1.3.5 中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測

患者取去枕平臥位，于血液濾過前常規(guī)鎖骨下靜脈置管，將充滿氯化鈉注射液的測壓管一端與鎖骨下靜脈置管處連接，另一端與大氣相通，把測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，以右側腋中線與第 4 肋間交點為零點，觀察測壓管內的液面自行下降至不再下降為止，取上下波動的平均數作為 CVP 值。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間比較選用獨立樣本t檢驗，多組間比較選用方差分析，結果用均數±標準差表示；非正態(tài)分布的數據采用秩和檢驗，結果用中位數和四分位數表示；分類變量采用卡方檢驗，結果用頻數和發(fā)生率表示；使用Kaplan Meier方法生成生存曲線；危險因素分析采用單因素和多因素校正的邏輯回歸分析進行；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者一般情況

本研究共納入162例ICU危重患者，男性76例，女性86例，平均(54.1±17.6)歲。急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)平均得分是(18.1±6.4)分。平均CRRT持續(xù)時間為(6.3±4.0)天。138例患者完成了第二次容量狀態(tài)評估，24例患者在CRRT開始后3天內死亡或家屬放棄出院，其中包括18例死亡和6例出院(表1)。

2.2 開始CRRT之前的體液狀況與預后的關系

1型：37例(22.8%)； 2型：30例(18.5%)；3型：28例(17.3%)；4型：67例(41.4%)。如表1所示，不同類型患者APACHEII評分(P＜0.001)和AKI發(fā)生率(P＜0.05)等方面差異有統(tǒng)計學意義。盡管在第3天時不同體液狀態(tài)類型在死亡率方面沒有差異(P=0.286)，但出院死亡率(P=0.021)以及腎功能恢復(P=0.033)方面卻差異有統(tǒng)計學意義(表2)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，4型體液狀態(tài)患者的生存率明顯低于其他組(圖1，P=0.044)。

圖1 CRRT治療開始時不同體液狀態(tài)患者的Kaplan-Meier生存曲線

表1 CRRT治療前不同體液狀態(tài)之間的基線情況

表2 CRRT治療前不同體液類型的患者預后比較

2.3 CRRT治療3天后體液狀態(tài)的變化及其與預后的關系

CRRT治療3天后，對138名患者進行第二次體液狀態(tài)評估。CRRT治療3天后不同體液狀態(tài)患者的死亡率如下：1型，7/41例(17.1%)，2型，5/22例(22.7%)，3型，5/23例(21.7%)， 4型，23/52例(44.2%)(表3，P=0.021)。與CRRT治療前體液狀態(tài)的結果相似，死亡率最高的是CRRT治療3天后分型為4型體液狀態(tài)的患者(23/52例(44.2%))。CRRT前后均評為4型體液狀態(tài)的患者死亡率較高16/33例(48.5%)，而在第3天改善了一種體液狀態(tài)參數的患者的死亡率最低(改變?yōu)?型1/7例(14.3%)，改變?yōu)?型1/8例(12.5%))，而在兩種體液狀態(tài)參數均改善的患者(改變?yōu)?型體液狀態(tài)) 死亡率最高(6/8例(75%))。

表3 CRRT治療前和CRRT治療3天后不同體液狀態(tài)患者死亡率比較(n=138)

2.4 死亡危險因素的邏輯回歸分析結果

單因素Logistic回歸分析表明，年齡、APACHE Ⅱ評分、急性腎損傷、急性心力衰竭、嚴重膿毒血癥、機械通氣以及第1天BIVA與CVP均提示體液過多是潛在的死亡危險因素但是，在多元校正分析中，只有APACHE Ⅱ評分是死亡的獨立危險因素(P=0.006)(表4)。此外，在第3天使用CVP和BIVA進行的多元校正分析顯示，APACHE Ⅱ評分(P=0.048)和第3天BIVA與CVP均提示體液過多(P=0.028)是死亡的獨立危險因素(表5)。

表4 死亡危險因素的邏輯回歸分析結果(n=162)

表5 CRRT治療3天后死亡危險因素的邏輯回歸分析結果(n=138)

3 討論

在這項前瞻性觀察研究中，我們通過聯合使用BIVA和CVP來評估患者體液狀態(tài)，探討B(tài)IVA和CVP聯合測量對接受CRRT治療重癥患者預后的價值及其對CRRT治療的指導意義。結果顯示接受CRRT的患者常發(fā)生高體液狀態(tài)(125/162)，四種類型的體液狀態(tài)對應于不同的臨床情況和治療結果。體液狀態(tài)的變化對死亡率的影響提示該方法對指導接受CRRT治療患者超濾量設定的潛在價值。

體液負荷増加是影響患者預后的關鍵因素之一，大量文獻證實無論維持透析的患者還是危重癥患者，高體液狀態(tài)均與患者高死亡風險密切相關[4,5]。行CRRT治療的危重癥患者死亡率較高，高體液狀態(tài)是重要的危險因素。合并AKI的危重癥患者，容量控制更加困難，死亡率明顯升高[6,7]。本研究結果顯示，162例危重癥患者中，出院死亡患者(56/64)CRRT前的體液高負荷患者比例明顯高于存活組(69/98)。

目前的體液評估方法主要包括三大類，即血流動力學的監(jiān)測、心臟對容量反應性的評估及組織水腫狀態(tài)的評估。CVP側重于血管內有效循環(huán)血量的評估，是臨床常用的監(jiān)測血流動力學的指標之一。生物電阻抗分析能夠準確、無創(chuàng)、實時判斷機體組織的水合狀態(tài)，通過測量細胞內、外液及細胞膜的導電能力(分別通過阻抗和容抗反映)間接反映細胞內、外液量及細胞膜面積。因此，生物電阻抗分析側重于評估組織靜態(tài)的液體負荷量[8]?？梢?，這兩種測量評估手段對容量判斷各有優(yōu)勢，理論上互為補充。

在本研究中，我們使用BIVA和CVP的組合將體液狀態(tài)分為四種類型，每種類型對應于不同的臨床狀況和結果。研究結果表明，與3型體液狀態(tài)相比，2型體液狀態(tài)的CVP水平高得多，但死亡率相似于3型體液狀態(tài)。同時，4型體液狀態(tài)的CVP水平與2型相當，但死亡率遠高于2型體液狀態(tài)。結果提示，在CVP水平升高的患者中，有或沒有BIVA異常的患者，其臨床狀況和結局都大不相同。同樣，對于BIVA異常的患者，CVP水平異常與否的臨床狀況和預后也存在差異。因此，這些結果提示將這兩個參數組合使用以評估體液狀態(tài)的價值。

本研究發(fā)現，體液狀態(tài)的細分可能為維持液體平衡提供幫助。2型體液狀態(tài)(表現為BIVA正常和CVP升高)可能提示心臟功能障礙，但無液體超負荷。在這種情況下，通過CRRT進行適當的超濾對于緩解心臟功能障礙至關重要，但應避免過度超濾導致容量不足。3型體液狀態(tài)(表現為正常的CVP和異常的BIVA)可能表明水負荷過重，但沒有血管體積擴張，這是腎病綜合征患者和某些接受腹膜透析患者的典型癥狀[9]。對于重癥患者，這類參數可能反映液體僅蓄積在血管外，常在由全身性炎癥反應或低白蛋白血癥引起毛細血管滲漏的燒傷和膿毒性休克患者中觀察到[10,11]。在這種情況下，CRRT去除多余的液體需要通過輸注足夠的膠體將組織間液轉移到血管腔中才能實現。一項最新研究探討了血液濃縮時間對接受利尿劑治療的失代償性心力衰竭患者生存的影響。研究發(fā)現，與早期血液濃縮患者相比，晚期血液濃縮患者平均每日袢利尿劑劑量使用較高(P=0.001)，體重減輕更多(P＜0.001)，更晚轉為口服利尿劑治療(P=0.03)，但較早出院(P＜0.001)且生存率明顯高于早期血液濃縮患者(P=0.009)。早期血液濃縮患者較無血液濃縮患者相比死亡率差異無統(tǒng)計學意義。盡管在該研究中未進行BIVA檢測，但預計晚期血液濃縮的患者屬于4型體液狀態(tài)，需要利尿和清除液體以改善預后。早期血液濃縮患者可能屬于3型體液狀態(tài)。因此，利尿可能導致血容量減少，但無法改善預后。因此，在4型體液狀態(tài)的患者中，應通過CRRT超濾積極去除水份。

在我們的研究中，BIVA和CVP的重復測量有助于闡明體液狀態(tài)變化對治療結果的影響。我們監(jiān)測CRRT治療3天后的BIVA和CVP發(fā)現：對于CRRT前處于4型體液狀態(tài)的患者，CRRT治療后BIVA或CVP改善者較兩者均無改善者死亡率低；但是，BIVA和CVP同時改善的患者結局最差。這種不良結果的可能原因是這些患者過度超濾，從而導致容量不足。因此，CVP和BIVA的聯合使用可避免該類患者的過度脫水。此外，多元校正分析顯示第3天BIVA與CVP 均提示體液過多(P=0.028)是死亡率的獨立危險因素，而在CRRT開始前的多元校正分析中，只有APACHE Ⅱ評分是死亡率的獨立危險因素。該結果亦提示BIVA和CVP的重復測量有助于判斷患者預后。

總之，在接受CRRT的患者中，體液狀態(tài)異常常見。通過BIVA聯合CVP的測量，可以區(qū)分出不同類型的體液狀況，這些體液狀態(tài)對應于不同的臨床狀況和治療結果。對于接受CRRT的患者，通過使用BIVA和CVP實時監(jiān)測體液狀態(tài)可能有助于確定CRRT的最佳凈超濾量，降低死亡率。然而，本研究樣本量較小，在未來的研究中需要增加樣本量來進一步確定BIVA和CVP聯合使用的價值。