周瑛昊

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)向人體置入人工關(guān)節(jié)假體，替代患側(cè)關(guān)節(jié)功能，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在股骨頸骨折（transcervical fracture,TF）患者中應(yīng)用較為廣泛［1］。但由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)人體損傷較大，且患者多為老年人群，麻醉方案的選擇是臨床關(guān)注熱點(diǎn)。吸入性全身麻醉是既往臨床較為常用的麻醉方式，雖具有較好的麻醉效果，但術(shù)中可能引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)紊亂，且患者圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大提高［2］。因此，尋求其他安全、有效的麻醉方案尤為重要。神經(jīng)刺激儀（peripheral nerve stimulator,PNS）引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位精確，具有較好的麻醉效果［3］。農(nóng)蘭依等［4］研究中指出，將PNS 引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于危重下肢手術(shù)患者中可獲得較好的麻醉效果，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合PNS 引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、吸入麻醉的應(yīng)用效果，考慮將兩者聯(lián)合應(yīng)用于TF手術(shù)患者中可提高獲益。鑒于此，本研究探討PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉在TF 手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年12 月至2020 年12 月收治的94 例擬接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的TF 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院病歷號(hào)分為對(duì)照組（單號(hào)）和觀察組（雙號(hào)），各47 例。全部患者及家屬均知情本項(xiàng)研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男34 例，女13 例；年齡52～69 歲，平均（60.23±4.21）歲；Garden 分型［5］：Ⅲ型27 例，Ⅳ型20 例；致病原因：摔倒25 例，交通事故12例，外力打擊10 例。觀察組男32 例，女15 例；年齡50～70 歲，平均（60.12±4.11）歲；Garden分型：Ⅲ型29 例，Ⅳ型18 例；致病原因：摔倒27 例，交通事故11 例，外力打擊9 例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①TF 符合《外科學(xué)（第9 版）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)檢查確診；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)［7］為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；④均為單側(cè)骨折，且為首次接受相關(guān)手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙，如心、肺、肝、腎等；②對(duì)本研究中所用麻醉藥物存在禁忌證；③存在陳舊性骨折；④合并精神性疾??；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并急性感染病，如肺炎；⑦合并神經(jīng)肌肉疾病，如關(guān)節(jié)四周肌肉無(wú)力、先天發(fā)育畸形引起的關(guān)節(jié)功能障礙；⑧合并其他骨關(guān)節(jié)疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用吸入麻醉：術(shù)前30 min，采用硫酸阿托品注射液（安徽城市藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020507，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg/瓶），0.5 mg，苯巴比妥鈉注射液（重慶藥友制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021536，規(guī)格：1 mL∶0.1 g/瓶），0.1 g，肌肉注射。入室后，建立外周靜脈通道，對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg/瓶），0.03 mg/kg；枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg/瓶），3～4 μg/kg；丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10mL∶0.2 g/瓶），0.5～1.0 mg/kg；苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5mL∶10 mg/瓶），0.2 mg/kg，靜脈注射。待充分肌松后將喉罩插至適當(dāng)深度，固定，確保不漏氣后調(diào)整呼吸參數(shù)，呼吸比為2∶1，頻率為12 次/min，潮氣量為8～10 mL/kg。術(shù)中麻醉維持采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL/瓶），體積分?jǐn)?shù)為2%；枸櫞酸芬太尼注射液，25～30 μg/kg；苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液，2 mg/kg，靜脈滴注。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯：采用外周神經(jīng)刺激儀（上海涵飛醫(yī)療器械，型號(hào)：SY-708A）定位，坐骨神經(jīng)：取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，以股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘兩點(diǎn)作連線(xiàn)，取中點(diǎn)作垂直線(xiàn)，穿刺點(diǎn)取距該線(xiàn)4～5 cm 處；連接PNS、刺激針，調(diào)整參數(shù)：初始輸出電流為1 mA，刺激脈沖為1 Hz，當(dāng)腓腸肌收縮后，調(diào)整電流至0.3～0.5 mA，垂直進(jìn)針，回抽無(wú)血后注入5 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg/瓶）。股神經(jīng)：取仰臥位，設(shè)置PNS電流、頻率分別為1 mA、1 Hz，刺激針45°刺入皮膚，待股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮后，將電流下調(diào)至0.3 mA，回抽無(wú)血后預(yù)注入5 mL 0.4% 鹽酸羅哌卡因注射液，增大電流后，股四頭肌無(wú)運(yùn)動(dòng)，提示局部麻醉藥物已浸潤(rùn)股神經(jīng)四周，可將剩余20 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液持續(xù)注入，神經(jīng)阻滯10 min 后，待阻滯區(qū)域出現(xiàn)明顯感覺(jué)功能減退即為阻滯成功。麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持參照對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)：于麻醉前、麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀（北京翰林經(jīng)緯科技有限公司，型號(hào)：HWM-1）檢測(cè)兩組心率（heart rate,HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP），其中MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3。②術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后8 h、12 h、24 h 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［8］評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，量表總分10 分，分值越高，患者術(shù)后疼痛感越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示，多時(shí)間比較采用Friedman 檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 法校正顯著性水平，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=原來(lái)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)/比較次數(shù)（0.05/3）=0.017。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

兩組麻醉前、麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP 水平逐漸升高，但觀察組麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP 水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（n=47,）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（n=47,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 術(shù)后疼痛程度

采用Friedman 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=98.219,P＜0.001）；采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn)，兩組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P均＜0.017）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比 ［n=47,M(P25,P75),分］

3 討論

吸入麻醉經(jīng)呼吸道吸入七氟醚藥物，對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，進(jìn)而使患者暫時(shí)失去意識(shí)，作用迅速，具有一定的麻醉效果［9］。但吸入麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)抑制作用并不顯著，可能引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常，影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此，臨床需尋求其他有效的麻醉方案。

神經(jīng)阻滯通過(guò)將局部麻醉藥物注射入神經(jīng)干、叢周?chē)?，?duì)其沖動(dòng)傳導(dǎo)起到阻滯作用，進(jìn)而阻斷神經(jīng)所支配區(qū)域感知［10］。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定位多采用盲探法，這對(duì)操作者的技術(shù)具有較高的要求，需熟練掌握人體表解剖標(biāo)志，極易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全，或誤入血管，應(yīng)用存在一定局限性［11］。因此，為降低神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，明確定位十分必要。PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯利用PNS 引導(dǎo)，將局部麻醉藥物注入坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)周?chē)?，阻滯其運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，進(jìn)而阻斷患者對(duì)疼痛的感知［12］。因此，本研究為觀察組患者在吸入麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯以進(jìn)一步提高股骨頸骨折手術(shù)患者的麻醉效果，結(jié)果顯示，觀察組麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP 水平均低于對(duì)照組，可見(jiàn)PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉可穩(wěn)定TF 手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，PNS 引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯經(jīng)穿刺針誘發(fā)神經(jīng)支配的肌纖維做收縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而對(duì)預(yù)期阻滯的神經(jīng)做出準(zhǔn)確判斷，定位較精準(zhǔn)，有利于降低阻滯不全及誤入血管風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，患者在神經(jīng)阻滯后，術(shù)中手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)被阻斷，患者血流動(dòng)力學(xué)變化并不顯著，可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)［14］。而吸入麻醉僅通過(guò)暫時(shí)封閉患者意識(shí)使其感知不到疼痛，并未阻斷其神經(jīng)意識(shí)，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化較大［15］。將PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉用于TF 手術(shù)患者，在麻醉的同時(shí)，阻斷患者神經(jīng)傳導(dǎo)，能夠較好的穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。

此外，本研究還觀察了兩組術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后12 h、24 h VAS 評(píng)分分別高于術(shù)后8 h，且術(shù)后24 h VAS 評(píng)分高于術(shù)后12 h，但觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，可見(jiàn)PNS引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉可降低TF 手術(shù)患者術(shù)后疼痛感。分析原因在于，PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯可通過(guò)對(duì)局部傳入神經(jīng)的阻滯麻醉作用，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激性，且可降低人體的痛覺(jué)傳導(dǎo)，減輕患者疼痛感［16］。同時(shí)，將PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉能夠降低中樞神經(jīng)敏感度，延長(zhǎng)藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著［17-18］。馮文廣等［19］研究中指出，將PNS 引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)老年下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，由此可見(jiàn)，PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯在TF 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉可穩(wěn)定TF 手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。因此，針對(duì)TF 分型Ⅲ～Ⅳ型的患者，臨床可于術(shù)前進(jìn)行PNS 引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯，以穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。