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        團(tuán)體膳食課程對(duì)維持性血液透析高磷血癥患者控磷飲食的影響

        2022-07-28 03:46:22劉香紅
        中國醫(yī)學(xué)工程 2022年2期
        關(guān)鍵詞:信念血癥膳食

        劉香紅

        (南陽市南陽寶樹透析中心 透析中心,河南 南陽 473006)

        慢性腎功能衰竭患者血液內(nèi)的鈣、磷平衡會(huì)隨著血液透析時(shí)間的延長被打破,表現(xiàn)為血鈣、磷水平上升。高磷血癥是血液透析患者比較常見的并發(fā)癥,其可導(dǎo)致血管鈣化、內(nèi)皮損傷,進(jìn)而誘發(fā)心血管病變,導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。有調(diào)查顯示,人體血磷水平每上升0.32 mmol/L,死亡率約會(huì)升高6%[2]。因此控制血磷對(duì)于維持性血液透析患者十分必要。醋酸鈣是臨床治療高磷酸血癥的常見藥物之一[3],但其降低血磷含量的效果有限。

        血液透析高磷血癥的患者要想獲得滿意的控磷效果,除了依靠藥物治療,膳食管理也有重要的輔助作用。本研究選取136 例維持性血液透析高磷血癥的患者作為研究對(duì)象,探討團(tuán)體膳食課程在醋酸鈣治療血液透析高磷血癥患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019 年1 月至2020 年12 月南陽寶樹透析中心收治的136 例維持性血液透析高磷血癥的患者,根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組,每組68 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18 歲,能夠配合完成指標(biāo)的收集;③規(guī)律透析;④血磷≥1.78 mmol/L,血清鈣≤2.37 mmol/L,甲狀旁腺激素≤1 000 ng/L;⑤透析時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤;②肝功能不全;③其他嚴(yán)重并發(fā)癥;④嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn);⑤既往胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾??;⑥合并嚴(yán)重感染;⑦近3 個(gè)月參與過其他藥物研究;⑧合并重度營養(yǎng)不良;⑨服藥依從性差;⑩合并有心律失常、心力衰竭等疾病。對(duì)照組男性36例,女性32 例;年齡41~75 歲,平均(53.23±12.51)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19~26 kg/m2,平均(23.23±3.53)kg/m2;病 程2~7 年,平 均(4.56±1.54)年;透析時(shí)間16~35 個(gè)月,平均(20.53±3.36)個(gè)月;原發(fā)?。耗I小球腎炎35 例,糖尿病腎病23 例,其他10 例。觀察組男性38 例,女性30 例;年齡42~75 歲,平均(54.11±12.73)歲;BMI 19~25 kg/m2,平均(23.12±3.23)kg/m2;病程2~8 年,平均(4.62±1.57)年;透析時(shí)間14~38 個(gè)月,平均(21.14±4.13)個(gè)月;原發(fā)病:腎小球腎炎39 例,糖尿病腎病21 例,其他8 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        兩組血液透析方法基本一致,采用碳酸氫鈉溶液透析,使用威高聚砜膜透析器(威海威高血液凈化制品有限公司),透析膜面積為1.5 m2,設(shè)置透析液流速為500~800 mL/min,血流速度為200~300 mL/min,超濾系數(shù)為42 mL/(h·mmHg)。每周治療3 次,每次4 h。同時(shí)根據(jù)患者情況給予鐵劑、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血,并給予降壓、控糖治療。

        1.2.1 常規(guī)治療及飲食宣教 對(duì)照組給予醋酸鈣治療:口服醋酸鈣片,早、中、晚劑量分別為1片、2 片、3 片,每天6 片,連續(xù)服用12 周。同時(shí)于患者透析期間給予隨機(jī)的飲食宣教。

        1.2.2 團(tuán)體膳食課程干預(yù) 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體膳食課程干預(yù)。①成立膳食管理團(tuán)體:由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)理人員、患者共同組成實(shí)施管理團(tuán)隊(duì)。其中醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案的制定、病情監(jiān)測;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食處方和膳食授課;護(hù)士負(fù)責(zé)膳食管理、課程組織;患者需對(duì)自身健康負(fù)責(zé);將病程相近的患者作為一個(gè)合作小組,組建微信群。②制定飲食處方:由營養(yǎng)師為患者進(jìn)行一對(duì)一的飲食評(píng)估,并調(diào)查患者控磷飲食的依從性、飲食喜好、活動(dòng)量、BMI 等,結(jié)合具體情況制定飲食處方,幫助患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),合理分餐次、餐量、每餐中營養(yǎng)物質(zhì)所占的比例;同時(shí)發(fā)放飲食日記及專用的飲食輔助用具,要求患者根據(jù)自身飲食情況如實(shí)記錄,于每次患者入院透析時(shí)檢查患者日記記錄的情況,起到監(jiān)督、指導(dǎo)作用。兩組均連續(xù)干預(yù)12 周,12 周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)比較。③關(guān)鍵環(huán)節(jié):每周組織患者接受2 次20 min 團(tuán)體膳食管理課程,形式為自我管理飲食咨詢、微課播放,飲食主題相關(guān)的游戲,讓患者知曉控磷飲食的重要性、飲食原則、食物交換法(替代高磷食物)及注意事項(xiàng)等,指出不合理的飲食習(xí)慣,幫助患者建立起低磷飲食信念;課程開始前在微信群中提醒患者參與,課程結(jié)束后在微信群中分享相關(guān)視頻及課件;同時(shí)利用微信群進(jìn)行低磷飲食的相關(guān)交流和患者的追蹤管理。每個(gè)月組織1 次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和患者飲食情況的討論,并提供營養(yǎng)咨詢,提高患者的控磷意識(shí)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 控磷飲食的依從性 于干預(yù)前后對(duì)患者控磷飲食的依從性進(jìn)行調(diào)查。參照施月仙[4]編制的慢性腎病患者礦物質(zhì)和骨異常知識(shí)行為測評(píng)問卷,刪除與飲食無關(guān)的4 個(gè)條目,合并2 個(gè)相似條目,增加1 個(gè)飲食條目,9 個(gè)條目正向計(jì)分,3 個(gè)條目反向計(jì)分,共12 個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分1~5 分??偡?2~60 分,得分越高依從性越好。

        1.3.2 低磷飲食信念量表 于干預(yù)前后采用鄒寶林[5]編制的維持性血液透析患者低磷飲食健康信念量表,該量表包括33 個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)患者意愿程度的不同評(píng)分1~5 分,總分33~165 分,得分越高表明低磷飲食的信念越強(qiáng)。

        1.3.3 控磷效果 于治療前后抽取患者的外周靜脈血,并在檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢驗(yàn),檢測指標(biāo)包括血磷、鈣、鈣及血紅蛋白,并計(jì)算患者的鈣磷乘積。當(dāng)血磷水平≤1.78 mmol/L 時(shí)則為控制達(dá)標(biāo);同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者治療期間出現(xiàn)的與醋酸鈣相關(guān)的藥物不良反應(yīng)情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組干預(yù)前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評(píng)分比較

        兩組干預(yù)前控磷飲食依從性評(píng)分、低磷飲食健康信念評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后控磷飲食依從性評(píng)分、低磷飲食健康信念評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組干預(yù)前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評(píng)分比較(n=68,,分)

        表1 兩組干預(yù)前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評(píng)分比較(n=68,,分)

        2.2 兩組干預(yù)前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較

        兩組干預(yù)前血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比,觀察組干預(yù)后血磷達(dá)標(biāo)率更高,而血磷水平、鈣磷乘積更低,且血紅蛋白水平更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.621,P=0.031)。見表2、表3。

        表2 兩組干預(yù)后血磷達(dá)標(biāo)率比較(n=68)

        表3 兩組干預(yù)前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較(n=68,)

        表3 兩組干預(yù)前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較(n=68,)

        3 討論

        高磷血癥是終末期腎病患者較為普遍的癥狀,發(fā)病率約為80%[6],其主要是因腎臟對(duì)磷的排泄能力下降或喪失所導(dǎo)致。長期的高磷血癥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)手足抽搐、腎鈣化等低鈣癥狀,加重腎功能損害。此外,高磷血癥還導(dǎo)致管狀動(dòng)脈、心臟瓣膜鈣化及腎性骨病,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前臨床對(duì)高磷血癥的治療主要遵循3D 原則,即透析、飲食、藥物[7]。人體血液中的磷水平與膳食中磷含量密切相關(guān),因此控制患者飲食中磷的攝入對(duì)于減輕高磷血癥具有重要意義。既往有研究表明,低磷飲食對(duì)于控制高磷血癥患者的病情有益[8],血液透析患者的飲食依從性與血磷水平獨(dú)立相關(guān)[9]。就目前而言,血液透析高磷血癥患者的常規(guī)飲食干預(yù)內(nèi)容晦澀難懂、流于形式,干預(yù)密度也不夠,導(dǎo)致患者受益率較低。

        本研究結(jié)果顯示,團(tuán)體膳食課程干預(yù)后的觀察組在低磷飲食信念和控磷飲食依從性方面的評(píng)分好于單純口服醋酸鈣的對(duì)照組,比較有差異。趙萍等[10]調(diào)查研究顯示,血液透析高磷血癥的患者控磷飲食依從性處于中等水平,有待提高,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)低磷飲食信念薄弱患者的關(guān)注。在對(duì)患者的團(tuán)體膳食課程干預(yù)中,其所采用的咨詢、微課、游戲等形式有效避免了常規(guī)健康教育的枯燥性和被動(dòng)灌輸性,患者有更多的選擇,能夠能動(dòng)性的學(xué)習(xí),從而促進(jìn)膳食知識(shí)的掌握。在整個(gè)干預(yù)中通過有效的健康教育及線上交流密集性的干預(yù),增加了患者的學(xué)習(xí)頻率,減少了患者的知識(shí)盲區(qū),糾正了患者對(duì)低磷飲食的錯(cuò)誤認(rèn)知,讓患者意識(shí)到低磷飲食的重要性,幫助患者建立起低磷飲食的健康信念。信念是行為的動(dòng)力,通過幫助患者制定飲食處方、發(fā)放飲食輔助模具及飲食日記,讓患者在飲食時(shí)有據(jù)可依、有具可用、有人監(jiān)督,進(jìn)而提高了患者控磷飲食的依從性,引導(dǎo)患者形成良好的飲食習(xí)慣。

        本研究結(jié)果還顯示,進(jìn)行團(tuán)體膳食課程的患者干預(yù)后血磷和鈣磷乘積降低水平更好,血磷達(dá)標(biāo)率更高,而且患者的血紅蛋白也得到顯著改善,比較有差異。這在一定程度上與膳食管理幫助患者建立了飲食信念,提高了患者的控磷飲食依從性有關(guān),合理、科學(xué)的控磷飲食能夠起到輔助治療的效果。趙萍等[11]研究認(rèn)為,團(tuán)體干預(yù)模式是高磷血癥透析患者膳食管理的有效模式,其中每周2 次的課程干預(yù),能夠顯著改善患者的血磷水平、鈣磷乘積。另有研究顯示,嚴(yán)格的限磷飲食可在一定程度上影響血液透析患者的營養(yǎng)狀況[12]。為了減少控磷飲食對(duì)患者營養(yǎng)狀況的影響,由專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的評(píng)估、制定飲食處方,在控磷的同時(shí),盡量減少對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)攝入的影響,這也是患者血紅蛋白于干預(yù)后有所提升的原因。朱虹等[13]研究認(rèn)為,通過幫助血液透析高磷血癥患者建立科學(xué)的膳食,不僅能夠降低血磷水平,而且能夠提高營養(yǎng)水平。

        綜上所述,團(tuán)體膳食課程能夠提高血液透析高磷血癥患者的低磷飲食信念和控磷飲食依從性,可以進(jìn)一步降低患者的血磷水平。

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