高雷，常亮

（平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院 普外科，河南 平頂山 467000）

近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯提高，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排名第5，其中以低位直腸癌居多，嚴重威脅患者生命［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)是治療低位直腸癌的首選術(shù)式，具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)優(yōu)勢，可在保留肛門的同時確保環(huán)周切緣陽性率較低，從而改善患者預后［2］。但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)仍需在腹壁做小切口取出標本，術(shù)后存在切口相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后疼痛、術(shù)后康復進程均受到一定影響。在此背景下，有研究認為通過肛門切除標本以避免在腹壁做切口，有助于進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷［3］。但其手術(shù)效果尚存在一定爭議?；诖?，本研究選取平頂山市第二人民醫(yī)院低位直腸癌患者，以分析抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院2018 年12 月至2020 年12 月低位直腸癌患者68 例進行前瞻性研究，以隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各34 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡48～71歲，平均（59.89±5.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～29.3 kg/m2，平均（23.88±2.17）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.6～5.5 cm，平均（4.47±0.34）cm。對照組男17 例，女17 例；年齡47～73 歲，平均（61.01±5.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0～29.6 kg/m2，平均（24.03±2.25）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.3～5.7 cm，平均（4.50±0.36）cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

納入標準：均經(jīng)病理學檢查確診為低位直腸癌；隆起型腫瘤環(huán)周徑低于3 cm；術(shù)前TNM 分期為T1～T3 期；ASA 分期Ⅰ～Ⅲ級；患者知情本研究、簽署同意書。排除標準：腹部手術(shù)史；嚴重肥胖體質(zhì)量指數(shù)超過35 kg/m2；乙狀結(jié)腸及系膜較短，無法拉出肛門；乙狀結(jié)腸及系膜肥厚；經(jīng)新輔助化療治療；預防性末端回腸造瘺；合并嚴重穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥，需急診手術(shù)。

1.3 方法

兩組常規(guī)術(shù)前準備，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，建立人工氣腹，維持氣壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍上緣約做觀察孔置入10 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar 做主操作孔，臍同一水平左右直肌外緣及左下腹分別置入5 mm Trocar 做副操作孔，選擇中央入路進行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，充分游離近端乙狀結(jié)腸系膜，注意保護腸周血管弓，于腫瘤下緣2 cm、近側(cè)10 cm 處擬切斷裸化血管。觀察組：近側(cè)擬切斷處離斷腸管，經(jīng)肛門夾斷直腸斷端翻于體外，反復沖洗直腸，直視下于腫瘤下緣2 cm 處夾閉，切斷直腸取出標本，將乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門拉出體外，夾閉后打開腸腔，確認乙狀結(jié)腸遠端供血良好，置入抵釘座，收緊荷包，將直腸遠端送回腹腔，收緊殘端荷包線，直腸乙狀結(jié)腸端端吻合。對照組于腹壁做切口，從腹壁切口處常規(guī)游離病灶，取出標本。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸功能恢復時間、住院時間。②比較兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d 疼痛程度。以數(shù)字模擬評分法（VAS）進行評估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越嚴重。③統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組術(shù)后1 個月術(shù)后肛門功能，以低位直腸前切除綜合征量表進行評估，分值0～42分，分值越高表明肛門功能障礙越嚴重，根據(jù)嚴重程度分為重度（＞30 分）、輕度（20～30 分）、無（＜20 分）。⑤比較兩組術(shù)后美觀滿意度?；颊叱鲈簳r進行美觀滿意度調(diào)查，分為很滿意、較滿意、不滿意3 個等級，總滿意度為很滿意與較滿意之和。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit 檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（n=34,）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（n=34,）

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后1 d、3 d、5 d 觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（n=34,,分）

表2 兩組VAS 評分比較（n=34,,分）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例肺部感染、2 例尿潴留；對照組術(shù)后出現(xiàn)2 例吻合口瘺、3 例尿潴留。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8.82%（3/34）］與對照組［14.71%（5/34）］比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.142,P=0.707）。

2.4 兩組肛門功能比較

兩組肛門功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.939,P=0.348）。見表3。

表3 兩組肛門功能比較 ［n=34,n(%)］

2.5 兩組美觀滿意度比較

觀察組美觀滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.213,P＜0.001）。見表4。

表4 兩組美觀滿意度比較 ［n=34,n(%)］

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在普外科中應用逐漸廣泛，且被證實可達到與開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治效果，并由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、疼痛程度低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而受到臨床廣泛認可。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌標準手術(shù)方案，對低位直腸癌患者治療有重要意義，但對部分肥胖、骨盆狹窄患者，于腹腔鏡下切斷、游離具有一定困難，一定程度上縮小手術(shù)適用范圍。在此基礎(chǔ)上，有研究認為，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)具有較強實用性，通過經(jīng)肛門翻出直腸切除病灶可達到開腹手術(shù)切除效果，且未在腹部做切口，符合微創(chuàng)理念，可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進手術(shù)恢復［4］。本研究中兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹壁小切口標本切除術(shù)腫瘤治療效果一致；而觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間較對照組短（P＜0.05），則直接表明抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)在術(shù)后康復進程方面具有明顯優(yōu)勢，這與減少腹部切口有直接關(guān)系。

但抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)仍具有一定局限性，從肛門置入保護套、抵釘座經(jīng)保護套接觸腫瘤組織，可能導致保護套造成腫瘤轉(zhuǎn)移風險；且腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸遠端置入抵釘座時易由于內(nèi)容物溢出而提高腹腔內(nèi)感染風險；乙狀結(jié)腸斷后置入抵釘座后通過直線切割器閉合殘端，乙狀結(jié)腸端端吻合形成重疊產(chǎn)生危險三角，提高吻合口瘺發(fā)生風險［5-7］。因此，為降低上述風險，本研究采用自制標本保護套從Trocar 孔置入腹腔，標本取出后再取出保護套，有助于避免腫瘤轉(zhuǎn)移、腹腔感染。同時本研究采用改良抵釘座體外置入法，從直腸殘端拉出乙狀結(jié)腸，避免保護套及抵釘座置入過程中接觸腫瘤，進一步降低腫瘤轉(zhuǎn)移風險。直腸殘端及乙狀結(jié)腸遠端采用荷包縫合方式代替切割閉合器，有助于消除危險三角，減少并發(fā)癥。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門功能比較，均無統(tǒng)計學意義，證實與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)在安全性及對術(shù)后肛門功能的影響效果一致。另外，由于缺少腹部缺口，術(shù)后疼痛程度明顯降低，且術(shù)后瘢痕外觀更受到患者認可。本研究中，觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d VAS評分明顯較低，而美觀滿意度明顯較高，提示該術(shù)式在減輕疼痛程度、提高美觀滿意度方面更具優(yōu)勢。

綜上，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌患者，可縮短康復進程，減輕術(shù)后疼痛，提高美觀滿意度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對肛門功能影響較小，具有較高臨床價值。