喬炳禮，兌偉華，曹旸，唐亞輝，連淑范

（1.鄭州市第三人民醫(yī)院 腫瘤科，河南 鄭州 450099；2.鄭州黃河科技學(xué)院，河南 鄭州 450009）

根治性手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的常用方法，但該病癥由于起病隱匿，患者常合并肝硬化、門靜脈高壓，確診時多已至中晚期，手術(shù)療效不佳［1］。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）屬于介入療法，其是向腫瘤的供血動脈注入化療藥物及栓塞劑，引起血管栓塞、瘤體缺血壞死，但術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立、栓塞不完全等原因可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，尤其對于巨塊型肝癌患者而言，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風險更高［2］。由于腫瘤細胞對熱敏感，射頻消融術(shù)可在腫瘤細胞產(chǎn)生等離子震蕩而產(chǎn)生熱量，熱量病灶間傳導(dǎo)而引起消融效應(yīng)，其在小體積肝癌病灶中起到了良好的消融作用［3］。目前對于巨塊型肝癌使用射頻消融技術(shù)是否能夠起到滿意的療效相關(guān)研究較少。本研究觀察TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)對巨塊型肝癌患者的治療效果，以及對腫瘤標志物、肝功能指標水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年8 月在鄭州市第三人民醫(yī)院治療的80 例巨塊型肝癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男性23 例，女性17 例；年齡40～75 歲，平均（59.32±2.16）歲；腫塊直徑（6.35±0.98）cm。觀察組男性22 例，女性18 例；年齡42～76 歲，平均（59.35±3.05）歲；腫塊直徑（6.39±1.01）cm。納入標準：①年齡18～80 歲；②經(jīng)病理診斷為巨塊型肝癌；③無其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎芑颊呒捌浼覍僦橥?。排除標準：①臨床資料不全；②合并精神疾病、嚴重感染性疾??；③合并其他部位惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予單純TACE 治療：術(shù)前禁食禁飲6 h，患者取仰臥位行局部麻醉，采用改良Selding 法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入導(dǎo)管；行動脈造影，明確病灶大小、數(shù)目及瘤體供血血管等情況。向腫瘤供血動脈注入化療藥物及栓塞劑，化療藥物為5-氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司）、奧沙利鉑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司），栓塞劑為超液態(tài)碘化油（法國Laboratorie Guerbet 公司），必要時加明膠海綿顆粒栓塞?；颊咝g(shù)后根據(jù)情況于4～6 周再次行TCAE 治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予射頻消融術(shù)：首次TACE 治療后1 周行射頻消融術(shù)，術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)備皮貼射頻電極片，在B 超引導(dǎo)下穿刺點進針，注意避開肺組織、膽管、大血管。以多點布針、適形消融為原則，消融時間10～15 min/次，治療范圍應(yīng)覆蓋全部瘤體并超過病灶邊緣＞0.5 cm。超聲評價消融效果，必要時重新布針以確保療效。術(shù)畢緩慢退針，消融針道。

于治療前、治療后清晨抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清。離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑8 cm、離心時間10 min。血清標本分為3 份，1 份采用日本日立株式會社7600 型全自動生化分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功能指標；1 份采用電化學(xué)發(fā)光法檢測腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）水平，檢測儀器為瑞士羅氏e601 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，AFP 試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品；1 份采用流式細胞術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+T 細胞亞群，計算CD4+/CD8+，檢測儀器為美國貝克曼公司CytoFLEX 流式細胞儀。

1.3 評價指標

①統(tǒng)計兩組治療效果和生存率，比較兩組治療前后肝功能指標、腫瘤標志物指標及免疫功能指標水平。②治療效果：a.完全緩解：病灶中所有動脈期強化消失；b.部分緩解：病灶與基線病灶的強化直徑總和相比縮小≥30%。③疾病穩(wěn)定：病灶縮小但不夠部分緩解的標準。④疾病進展：病灶的強化直徑總和與研究中出現(xiàn)的總徑最小值相比增加≥20% 或出現(xiàn)≥1 個新病灶。局部客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（-x±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組局部客觀緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.000,P=0.025）。見表1。

表1 兩組治療效果比較（n=40）

2.2 兩組治療前后肝功能和腫瘤標志物指標水平比較

兩組治療前ALT、AST 及AFP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后ALT、AST 及AFP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能和腫瘤標志物指標水平比較（n=40,）

表2 兩組治療前后肝功能和腫瘤標志物指標水平比較（n=40,）

2.3 兩組治療前后免疫功能指標水平比較

兩組治療前CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標水平比較（n=40,）

表3 兩組治療前后免疫功能指標水平比較（n=40,）

2.4 兩組治療后生存率比較

觀察組與對照組1 年生存率分別為95.00%和90.00%。兩組治療后生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.721,P=0.396）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其起源于肝臟上皮或間葉組織，發(fā)病機制比較復(fù)雜，已有的研究認為其與病毒、黃曲霉素、酒精等引起的肝損傷有關(guān)。由于原發(fā)性肝癌起病隱匿、進展迅速，多數(shù)患者確診時已至晚期，僅有少數(shù)患者可獲得根治性治療機會［5］。目前，臨床對于原發(fā)性肝癌的治療模式已由單一的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐酝饪魄谐秊橹?、多學(xué)科綜合治療的模式，TACE、射頻消融術(shù)等均為常用治療原發(fā)性肝癌的方法，但治療效果各有千秋［6］。

巨塊型肝癌是原發(fā)性肝癌的特殊類型，多為單發(fā)性癌塊，直徑＞10 cm，病灶組織存在假薄膜，手術(shù)往往不能獲得根治性切除效果［7］。TACE 是治療失去手術(shù)機會巨塊型肝癌的常用方法，但由于巨塊型肝癌的病灶體積大、血供變異大，單純一次TACE 治療病灶不能完全壞死，栓塞劑沉積不夠充分，術(shù)后容易形成側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；而多次TACE 治療又會增加肝功能損害等不良反應(yīng)［8-9］。因此單純TACE 治療巨塊型肝癌的療效較差，需要聯(lián)合其他治療方法［10］。

射頻消融術(shù)是目前臨床治療實體瘤的微創(chuàng)介入技術(shù)之一。有研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)對于直徑≤5 cm 的肝癌可起到與手術(shù)切除相似的治療效果［11］，但射頻消融治療效果受到腫瘤大小、數(shù)目、生長方式、是否合并包膜侵犯、血管侵犯等多種因素的影響，對于巨塊型肝癌單用射頻消融術(shù)治療效果有限［12］。本研究中采用TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)治療的患者治療的局部客觀緩解率明顯高于單用TACE 治療者，這一結(jié)果提示TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)對巨塊型肝癌患者的治療效果較好，可更好地控制腫瘤病情進展，這可能是由于TACE可阻斷瘤體內(nèi)血流，減少因血液流動引起行射頻消融術(shù)治療時的熱量損失［13］。腫瘤細胞在乏氧狀態(tài)下對熱更加敏感，更有利于射頻消融發(fā)揮療效［14］。TACE 栓塞劑中所含的碘離子接受射頻波后可引起高溫效應(yīng)，促進腫瘤細胞凋亡。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用時可起到協(xié)同增效的作用，增強射頻消融治療效果［15］。

ALT、AST 是臨床常用的肝功能檢測指標，其血清水平升高提示肝功能下降［16］。肝癌病情本身、化療藥物、栓塞劑等均可引起肝功能損害，不利于患者的預(yù)后［17］。AFP 是原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，其血清水平可在一定程度上反映腫瘤細胞的活躍程度［18-19］。實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)對巨塊型肝癌患者可明顯改善其肝功能，抑制腫瘤細胞活躍程度。這是由于TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)對巨塊型肝癌患者的治療效果更好，可更好地控制腫瘤病情，避免多次行TACE 導(dǎo)致的肝功能損害［20］。

CD3+是成熟的T 淋巴細胞，反映細胞免疫功能；CD4+是調(diào)控免疫反應(yīng)的重要細胞；CD8+可產(chǎn)生抑制作用、細胞毒性作用；CD4+/CD8+比值是免疫調(diào)節(jié)的重要指標，正常值為1.4～2.0，如比值＞2.0 或＜1.4 時細胞免疫功能紊亂。肝癌患者機體處于免疫紊亂狀態(tài)，本研究通過檢測T 淋巴細胞比例發(fā)現(xiàn)，TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)治療巨塊型肝癌可明顯改善患者的免疫功能，這與TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)可更好地控制腫瘤病情有關(guān)。

治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，采用TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)治療者1 年生存率與單用TACE 治療者比較無差異，這可能與本研究隨訪時間較短有關(guān)。今后應(yīng)當繼續(xù)隨訪，觀察采用TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)治療者術(shù)后3 年、5 年生存率是否還存在優(yōu)勢。

綜上所述，TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)對巨塊型肝癌患者的治療效果較好，可明顯改善患者的ALT、AST、AFP 水平，具有良好的應(yīng)用價值。