李婉麗 林 艷 彭德清 丁平紅 汪慧敏

退行性腰椎滑脫是由于腰椎的關(guān)節(jié)突發(fā)生退行性改變，以及椎間韌帶松弛、椎間盤退變、椎間不穩(wěn)等因素，而引起上位椎體相對于下位椎體向前滑移所致[1-2]，早期癥狀尚不明顯，后期伴隨神經(jīng)根受壓，患者出現(xiàn)前屈困難、腰痛、大小便失禁等癥狀，對患者生活造成嚴重影響[3]。早期臨床可行保守治療，后期保守治療無效通常需給予手術(shù)治療，但是腰椎術(shù)后恢復(fù)期相對較長，術(shù)后面臨深靜脈血栓、肺部感染、便秘等并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復(fù)。腰椎功能評分(Japanese Orthopaedic Association, JOA)是評價術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的有效指標(biāo)，所以術(shù)后如何促進腰椎功能恢復(fù)，提高JOA評分，降低并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。Orem自理模式就是將自我照護作為指引，在不同時期，通過醫(yī)護人員的正確引導(dǎo)，充分調(diào)動患者的主動參與意識，讓患者達到自我護理的能力，從而完成快速康復(fù)的目的[4]。而回饋式教學(xué)是讓患者用自己理解的意思將醫(yī)護人員提供的健康信息進行復(fù)述，再由醫(yī)護人員對信息評價反饋，從而將患者接受錯誤信息的風(fēng)險降至最低，有力保障了術(shù)后功能鍛煉的正確有效[5]。目前這兩種模式在臨床已得到廣泛應(yīng)用，但是在腰椎滑脫術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用的報道并不多見。為探究Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)在退行性腰椎滑脫患者術(shù)后的作用，選取我科收治的腰椎滑脫行手術(shù)治療的患者作為研究對象，分析Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2020年9月宣城市人民醫(yī)院收治的60例腰椎滑脫行手術(shù)治療患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字分法分為對照組和觀察組，每組30例，對照組男性8例，女性22例；年齡48～75歲，平均(62.36±7.96)歲；病程(3.15±1.05)年。觀察組男性9例，女性21例；年齡46～77歲，平均(60.93±10.27)歲；病程(3.18±1.08)年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料診斷明確；②無語言及精神障礙，意識清醒并能配合醫(yī)護人員；③具有不同程度間歇性跛行、腰腿痛疼等癥狀，持續(xù)3個月保守治療無法有效改善病情；④所有患者均完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認知障礙，不能有效配合；②合并嚴重骨質(zhì)疏松癥；③患有腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核等腰椎疾病者。本研究獲宣城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批文號：2022-Iw004-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護理 ①入院宣教：介紹環(huán)境、床位醫(yī)師、責(zé)任護士、術(shù)前檢查項目；②術(shù)前護理：介紹手術(shù)方式、術(shù)中體位、麻醉方式，術(shù)前保持大便通暢，避免受涼，介紹成功案例，減輕患者緊張心理，保持良好睡眠等；③術(shù)后護理：定時監(jiān)測生命體征、記錄患者病情變化，給予常規(guī)健康知識宣教、功能鍛煉指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組護理 觀察組患者在完成常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)。

1.2.2.1 建立本研究護理團隊，團隊成員由1名護士長、4名護師以上職稱人員組成，參與人員應(yīng)具有較強的責(zé)任心與良好溝通能力, 并且熟知患者病情和術(shù)后健康教育知識。前期由護士長對參與人員進行Orem自理模式和回饋式教學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。

1.2.2.2 Orem自理模式 完全補償系統(tǒng)：①手術(shù)結(jié)束護送患者回病房，責(zé)任護士協(xié)助患者取舒適體位，去枕平臥，未清醒者頭偏向一側(cè)，給予生命體征監(jiān)測；②保持術(shù)腔引流管通暢，觀察引流量情況，嚴密觀察雙下肢感覺、運動有無異常，防止引流管受壓或堵塞導(dǎo)致術(shù)腔的積血形成血腫壓迫神經(jīng)，對于術(shù)腔引流量2 h>300 mL應(yīng)提高警惕，迅速通知醫(yī)師處理；③按摩雙下肢，預(yù)防深靜脈血栓；④術(shù)后6小時，根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS),給予疼痛評估,根據(jù)評分情況給予對癥處理；⑤術(shù)后每2小時協(xié)助患者軸型翻身，雙下肢自然彎曲，兩腿之間放軟枕；⑥術(shù)后6小時給予口腔護理并協(xié)助進食；⑦術(shù)后第1天，責(zé)任護士協(xié)助患者完成直腿抬高訓(xùn)練，踝泵運動以及股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練，每天2次，每次10～15組。部分補償系統(tǒng)：①術(shù)后第2天指導(dǎo)患者主動行直腿抬高訓(xùn)練，踝泵運動以及股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練；②肺功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用鼻深吸兩口氣，然后張口用力咳嗽，不會者可行吹氣球訓(xùn)練，將吸管套在氣球口并用線扎緊，患者含住吸管吹即可，每天2～3次，每次5～10 min；③指導(dǎo)患者完成軸型翻身；④協(xié)助患者床上大小便，做好便后處理; ⑤鼓勵患者自行刷牙、進食等。支持教育系統(tǒng)：①術(shù)前觀看軸型翻身、下肢功能鍛煉、踝泵運動、腰背肌功能鍛煉等視頻、發(fā)放健康教育手冊，給予疼痛知識宣教，術(shù)前練習(xí)床上大小便等；②對心理負擔(dān)較重的患者給予關(guān)心幫助，對健康知識理解能力欠缺的患者要耐心講解；③出院前給予詳細出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：下床佩戴腰圍，術(shù)后2～3周開始腰背肌功能鍛煉，注意事項，以及來院復(fù)查時間等。

1.2.2.3 回饋式教學(xué) 傳遞信息：責(zé)任護士根據(jù)患者的文化程度及理解能力，應(yīng)用通俗易懂的語言結(jié)合視頻，向患者講解術(shù)后直腿抬高、踝泵運動、股四頭肌靜力性收縮、腰背肌功能鍛煉、肺功能訓(xùn)練、軸型翻身等方法，及其作用和意義。復(fù)述信息：患者根據(jù)護理人員所傳遞的信息，用自己的語言表達并演示。溝通氛圍要輕松愉快，不給患者造成心理負擔(dān)與壓力。評價效果：對患者復(fù)述和演示的內(nèi)容進行評價，進而判斷患者對信息掌握和理解的程度。若患者復(fù)述和演示全面、正確，則結(jié)束這輪健康教育，反之，繼續(xù)對患者進行講解和演示，直至患者全面掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腰椎功能評分 采用JOA制定的“下腰痛”臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)，從“主觀癥狀(下腰痛、腿痛/麻 刺痛、步態(tài))”9 分、“臨床體征(直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙)”6 分、“日?；顒邮芟薅?平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走)”14 分、 “膀胱功能”(-6～0 分)4個維度評價，評分范圍0～29分，含有日?；顒印Ⅲw征、癥狀等方面，評分越低，提示術(shù)后腰椎功能恢復(fù)越差[6]。術(shù)后3個月患者復(fù)診，由小組成員對照腰椎功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分記錄。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染、便秘的發(fā)生率。患者術(shù)后3天未排便視為便秘；肺部感染一般在術(shù)后一周左右發(fā)生，患者表現(xiàn)為咳嗽咳痰，伴有發(fā)熱癥狀，聽診肺部呼吸音增粗或伴有濕羅音,臨床表現(xiàn)和肺部體征可明確診斷；深靜脈血栓一般發(fā)生術(shù)后1～2周，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，查體：患側(cè)肢體皮膚顏色發(fā)紅，皮溫比健側(cè)肢體偏高，本研究對所有術(shù)后患者出院前均行下肢血管彩超，以明確診斷。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 護理滿意度 以紐卡斯護理滿意度量表為依據(jù)(newcastle nursing service satisfaction scal,NSNS)[7]設(shè)計本次研究滿意度量表，檢測患者滿意度情況，滿意度和分數(shù)呈正比關(guān)系，滿意度項目共計19條，滿分95分，91～95分非常滿意，80～90分滿意，70～79分一般滿意，60～69不滿意，<60分非常不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。 所有患者滿意度均在出院前1天完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA評分比較 手術(shù)前，觀察組與對照組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后3個月觀察組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前術(shù)后兩組JOA評分差值對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者脊髓功能評分的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者滿意情況比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

隨著我國人口老年化程度的日益加深，退行性腰椎滑脫的發(fā)病率逐漸增多，手術(shù)治療的患者術(shù)后的照護將是家庭的重要負擔(dān)，因此對于如何提高退行性腰椎滑脫患者術(shù)后的生活自理能力，促進腰椎功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床護理人員關(guān)注的問題。

3.1 Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)可提高JOA評分 退行性腰椎滑脫術(shù)后正確、主動的功能鍛煉是促進腰椎功能恢復(fù)，提高JOA評分的重要因素?；仞伿浇虒W(xué)通過復(fù)述、評價、糾錯等環(huán)節(jié)，不斷加深患者對醫(yī)務(wù)人員傳遞健康教育信息的印象，改善患者自我管理能力，有效提高患者疾病感知控制能力，在沒有醫(yī)護人員陪伴情況下確?；颊咦晕易o理的能力[8]。魏寧等[9]的研究認為，回饋教學(xué)能夠提高患者功能鍛煉的依從性與規(guī)范性。有研究[10]顯示，Orem自理模式能克服自身自理能力缺陷，發(fā)揮個人主觀能動性，促進康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，退行性腰椎滑脫術(shù)后3個月觀察組JOA評分為(18.85±3.32)分，明顯高于對照組評分。原因分析：Orem自理模式的核心是自我照護，護理人員根據(jù)患者不同階段的情況給予評估，針對性的給予全補償護理、部分補償護理，以及支持教育系統(tǒng)，提高患者自我護理的意識，變被動鍛煉為主動鍛煉，功能鍛煉的效果提高；而回饋式教學(xué)的核心是健康教育，通過健康教育信息的傳遞、復(fù)述、評價，直至患者完全掌握的過程，從而保證患者功能鍛煉方法的正確。所以，退行性腰椎滑脫術(shù)后正確、主動的功能鍛煉是恢復(fù)腰椎功能，提高JOA評分的有力保障。

3.2 Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)可降低術(shù)后并發(fā)癥 有研究[9]發(fā)現(xiàn)，回饋式教學(xué)可以提高患者健康知識水平。張艷華[11]研究顯示，Orem自理模式護理可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為10%，明顯低于對照組。退行性腰椎滑脫患者術(shù)后病程長，生活自理能力下降，既是自我能力的缺失，又是自我照顧的缺失，而術(shù)后1～2周正是各種并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵時段。Orem自理模式結(jié)合患者的實際需求，使患者有針對性的進行功能鍛煉，提高了功能鍛煉的有效性，如：患者術(shù)后的飲食指導(dǎo)、肺功能訓(xùn)練、術(shù)后早期的下肢功能鍛煉等。本研究結(jié)果顯示，觀察組可有效降低深靜脈血栓、肺部感染、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)，提高護理滿意度 有研究[12]報道，回饋教學(xué)法用于術(shù)后患者功能恢復(fù)，明顯提高患者滿意度。張立新等[11]的研究顯示，患者積極主動參與自我護理，不僅促進機體康復(fù)，而且可以改善因疾病導(dǎo)致的焦慮煩躁的負面情緒。本次研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度96.7%，明顯高于對照組。原因如下：退行性腰椎滑脫發(fā)病以老年人居多，由于術(shù)后恢復(fù)期長，患者內(nèi)心多敏感、脆弱。Orem自理模式的開展，讓患者主動參與自己疾病的管理，患者感到被關(guān)心與尊重，減輕家庭的負擔(dān)，自身價值得到體現(xiàn)，而回饋式教學(xué)的開展使患者增長知識，自信心和自我認同感得到提升，特別是護理人員對患者的鼓勵與肯定是患者走向康復(fù)的最大動力[13]，極大的滿足患者心理、社會、情感的需求。

綜上所述，Orem自理模式聯(lián)合回饋式教學(xué)在退行性腰椎滑脫手術(shù)患者中的應(yīng)用，提高了JOA評分，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升護理滿意度，值得在臨床推廣。