湯權(quán)琪 周美玲 徐皖湘

胃癌是常見消化道惡性腫瘤疾病，發(fā)病率逐年上升，且多數(shù)患者確診時為局部進展期或晚期胃癌。局部進展期胃癌臨床治療方式以手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療為主，晚期胃癌以姑息性化療為基礎(chǔ)的全身系統(tǒng)治療[1]。由此可見化療目前仍是胃癌患者重要的治療手段之一，但化療期間常見相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，包括惡心嘔吐、食欲下降等胃腸反應(yīng)，以及白細胞減少、貧血、血小板減少等血液毒性，結(jié)合部分術(shù)后患者胃腸道功能紊亂及晚期患者高腫瘤負荷消耗，大多數(shù)患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，從而可能引起化療間期延長，出現(xiàn)非計劃性中斷治療，影響患者整體預(yù)后；嚴重的不良反應(yīng)需要轉(zhuǎn)診ICU進一步治療，加重患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡。故針對胃癌化療患者開展?fàn)I養(yǎng)支持尤為重要[2]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)是臨床用于患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評估的常見工具，根據(jù)NRS 2002評估結(jié)果對患者進行營養(yǎng)支持，保證其處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于提高患者化療耐受性，從而加快治療進展[3]。而患者主觀整體營養(yǎng)狀態(tài)評估量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)則是一種以腫瘤患者為受眾的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具，具有較高的特異性[4]。近年來，以生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)為首的營養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)逐漸進入大眾視野，利用該技術(shù)能夠精確了解人體成分和質(zhì)量變化[5]。為尋求一種效率更高、效果更好的營養(yǎng)支持模式，本次研究基于PG-SGA和生物電阻抗相位角(phase angle，PA)分析技術(shù)對胃癌化療患者實施個性化營養(yǎng)干預(yù)，并對其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3～12月廬江縣人民醫(yī)院腫瘤科收治的70例胃癌化療患者作為研究對象，所有患者均依照《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[6]給出的建議進行化療，根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，對照組患者2021年3～7月入院，觀察組患者2021年8～12月入院。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標準：①細胞學(xué)檢查或病理活檢結(jié)果符合中國臨床腫瘤學(xué)會制定的《CSCO胃癌診療指南2020》[7]中胃癌相關(guān)診斷標準；②年齡18～80歲；③TNM分期Ⅱ～Ⅳ期，未發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；④KPS評分>70分,NRS 2002評估存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者；⑤能進行有效的語言溝通，自愿入選和配合本研究，且知情同意。排除標準：①體內(nèi)安置金屬支架或起搏器；②伴嚴重感染；③伴嚴重胸腔積液、腹水；④四肢不健全或伴嚴重肢體功能障礙；⑤伴骨髓造血功能障礙；⑥伴嚴重活動性潰瘍(胃腸道、皮膚等)；⑦化療前伴重度貧血；⑧伴嚴重精神心理疾病。倫理審核：根據(jù)世界醫(yī)學(xué)大會《赫爾辛基宣言》[8]中涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究理論原則，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批號：202102-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)《CSCO惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南》[9]中有關(guān)腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估建議，于入組48 h內(nèi)，選用NRS 2002[10]對患者行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估。對于NRS 2002<3 分者，提示其無營養(yǎng)風(fēng)險，予以常規(guī)治療與護理，并在住院期間每周進行1次營養(yǎng)風(fēng)險篩查。對于NRS 2002≥3 分者，提示其存在營養(yǎng)風(fēng)險，采用簡明膳食自評表[11]，對患者每日實際攝入能量及需要補充的能量缺口進行計算，并據(jù)此使用靜脈營養(yǎng)液或腸內(nèi)營養(yǎng)為患者實施營養(yǎng)支持，采用靜脈營養(yǎng)時，要求非蛋白質(zhì)能量20～25 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)供給量1.5 g/(kg·d)；采用腸內(nèi)營養(yǎng)時，要求總能量25～30 kcal/(kg·d)。靜脈營養(yǎng)成分包括脂肪乳注射液、葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液、電解質(zhì)、維生素等；腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)組成不同分為整蛋白型、氨基酸型、短肽型。

1.2.2 觀察組 開展基于PG-SGA[12]和生物電阻抗相位角分析技術(shù)[13]的個性化營養(yǎng)干預(yù)。①生物電阻抗相位角分析。于入組48 h內(nèi)，選用臨床營養(yǎng)檢測分析儀對患者進行生物電阻抗相位角分析，根據(jù)肥胖分析、肌肉分析、肌肉均衡分析、身體成分分析結(jié)果，對患者營養(yǎng)狀態(tài)指標予以評價。男性患者以PA<5.0°為存在營養(yǎng)風(fēng)險，女性以PA<4.6°為存在營養(yǎng)風(fēng)險。②PG-SGA評估。選用PG-SGA對PA<5.0°的男性患者和PA<4.6°的女性患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，量表內(nèi)既往癥狀、體質(zhì)量變化、活動能力變化及食物攝取情況等自評內(nèi)容由醫(yī)師指導(dǎo)患者完成，量表內(nèi)體格檢查、代謝情況、疾病狀態(tài)及營養(yǎng)需求關(guān)系等內(nèi)容由醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果完成，兩部分內(nèi)容評分之和為最終評分。PG-SGA評分0～1分，代表營養(yǎng)狀態(tài)良好；2～3分，代表疑似營養(yǎng)不良；4～8分，代表中度營養(yǎng)不良；≥9分，代表重度營養(yǎng)不良。③個性化營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)PG-SGA評估和人體成分分析結(jié)果，結(jié)合膳食評估，明確營養(yǎng)不良嚴重程度及類型，如能量缺乏型、蛋白質(zhì)缺乏型、蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型，有針對性進行營養(yǎng)干預(yù)。對于伴有營養(yǎng)不良癥狀的患者，嚴格遵循五階梯治療原則[14]，分別為第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育；第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補充；第三階梯：全腸內(nèi)營養(yǎng)；第四階梯：部分腸外營養(yǎng)；第五階梯：全腸外營養(yǎng)。分析患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良的原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)、飲食宣教，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善進食頻次，減輕心理負擔(dān)等。經(jīng)營養(yǎng)教育及膳食指導(dǎo)后，進食量仍不能滿足營養(yǎng)需要時，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)，按照從第一階梯到第五階梯治療原則為患者進行營養(yǎng)支持。依照歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會《2017 ESPEN專家組建議：防治癌癥相關(guān)性營養(yǎng)不良的行動》[15]中指導(dǎo)建議，當(dāng)前一階梯營養(yǎng)治療存在3～5 d無法滿足患者60%目標能量需求時，應(yīng)考慮下一階梯的營養(yǎng)治療。這五個階梯既相互連續(xù)，又相對獨立。此外，根據(jù)患者病情需求適當(dāng)增加營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)劑，如復(fù)方嗜酸乳桿菌片、谷氨酰胺顆粒、醋酸甲地孕酮等。

1.2.3 觀察指標 ①營養(yǎng)狀態(tài)。于入組時(T1)、干預(yù)第3天(T2)、干預(yù)第7天(T3)、干預(yù)第14天(T4)檢測患者營養(yǎng)狀態(tài)指標，包括清蛋白(albumin，ALB)、前清蛋白(prealbumin，PAB)、身體總水分(total body water，TBW)、肌肉量(lean mass，LM)、去脂體質(zhì)量(fat-free mass，F(xiàn)FM)及體質(zhì)量(weight，Wt)。正常參考值：ALB 35～51 g/L，PAB 280～360 mg/L，TBW 34.53～42.20 L，LM 44.35～54.21 kg，F(xiàn)FM 46.98～57.42 kg，Wt 53.47～69.36 kg。②化療不良反應(yīng)。記錄T1～T4期間患者化療不良反應(yīng)發(fā)生情況，檢測指標包括白細胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、惡心程度及嘔吐程度。正常參考值：WBC (4.0～10.0)×109/L，PLT(100～300)×109/L，HGB 男性120～165 g/L、女性110～150 g/L，AST 0～40 U/L，ALT 0～40 U/L。本研究以WBC<4.0×109/L、PLT<100×109/L、HGB<110 g/L(女性)或120 g/L(男性)、AST>40 U/L、ALT>40 U/L視為存在化療不良反應(yīng)。惡心程度分級：0級，無惡心；Ⅰ級，食欲減退，但無飲食習(xí)慣改變；Ⅱ級，經(jīng)口進食量減少，但無明顯體質(zhì)量減輕、脫水或營養(yǎng)不良；Ⅲ級，經(jīng)口攝入能量或水分不足，需要鼻飼，全腸外營養(yǎng)或者住院。嘔吐程度分級：0級，24 h內(nèi)未嘔吐；Ⅰ級，24 h內(nèi)嘔吐1～2次，嘔吐間隔時間≥5 min；Ⅱ級，24 h內(nèi)嘔吐3～5次，嘔吐間隔時間≥5 min；Ⅲ級，24 h內(nèi)嘔吐≥6次，嘔吐間隔時間≥5 min，需管飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療；Ⅳ級，危及生命，需緊急處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T1～T4各階段營養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者ALB、PAB、TBW、LM、FFM、Wt水平組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者T1～T4各階段營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組患者T1～T4化療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 除PLT<100×109/L之外，觀察組WBC<4.0×109/L、HGB<110 g/L或120 g/L、AST>40 U/L、ALT>40 U/L等化療不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；觀察組惡心程度和嘔吐程度均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者T1～T4化療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 結(jié)論

受惡性腫瘤細胞異常增殖的影響，癌癥患者通常長期處于高代謝狀態(tài)，加上化療藥物產(chǎn)生的毒副效果，使患者無法正常進食，阻礙營養(yǎng)攝入，因而導(dǎo)致癌癥患者化療期間更容易引起營養(yǎng)不良，胃癌患者化療期間合理開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，對提高其治療效果和生活質(zhì)量均具有重要意義[16]。NRS 2002雖為臨床應(yīng)用最為廣泛的營養(yǎng)評估工具，但在臨床實踐中，該方法無法精準評估患者營養(yǎng)不良的嚴重程度，從而可能會對營養(yǎng)干預(yù)方案的制定造成影響。因此，想要制定更具個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，以充分滿足患者營養(yǎng)需求，促進患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，則必須從根本入手，尋求一種更加精準的營養(yǎng)評估工具。

與NRS 2002相比，PG-SGA以腫瘤患者為受眾，針對性更強，且對患者營養(yǎng)狀態(tài)的考察內(nèi)容更加豐富，因而可以更全面反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時也便于醫(yī)護人員更加準確地找出影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要因素。孫喬等[17]和李春蕾等[18]就營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究指出，雖然NRS 2002陽性篩查率更高，但PG-SGA更能反映出患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且PG-SGA對癌癥患者的適用性更強，對患者營養(yǎng)狀態(tài)的研究也更為深入，因此后者更適合作為營養(yǎng)干預(yù)方案的制定依據(jù)。BIA是目前測量人體成分應(yīng)用相對廣泛的技術(shù)手段，具有操作簡便、非侵入性、可重復(fù)性等特點，PA作為該技術(shù)衍生的一項評估人體營養(yǎng)狀況的指標，其能在保證對患者無任何影響的前提下，精準獲得人體成分結(jié)果[19]，檢測速度比NRS 2002更快，且能在分子層面反映機體各種成分的構(gòu)成與含量。本研究將PG-SGA和生物電阻抗相位角分析技術(shù)有機融合，一方面可憑借BIA檢測速度快的優(yōu)勢，在短時間內(nèi)明確患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，提高篩查效率，另一方面可憑借PG-SGA營養(yǎng)考察內(nèi)容豐富的優(yōu)勢，更加全面地了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，為營養(yǎng)干預(yù)方案的制定提供更具價值的參考。

實際臨床應(yīng)用中，NRS 2002更多適用于反應(yīng)較近的或急性的營養(yǎng)狀態(tài)改變，有助于營養(yǎng)不良的預(yù)防，而PG-SGA則更加側(cè)重于發(fā)現(xiàn)患者慢性營養(yǎng)狀態(tài)的改變，相比其他疾病患者，惡性腫瘤對機體的消耗是持久性的，特別是胃腸道惡性腫瘤患者，對其開展長期的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測，能為醫(yī)護人員制定營養(yǎng)支持方案，提供更加可靠的依據(jù)，加上PA的人體成分分析結(jié)果，使其制定出的營養(yǎng)支持方案，能夠在分子水平、細胞水平、組織-系統(tǒng)水平、整體水平等多個層面給予患者營養(yǎng)補充，且這種營養(yǎng)補充會根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)的改變發(fā)生持續(xù)性改變，從而確?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)長期處于較高的水平，此外，PA除分析人體成分外，其還會對患者的肥胖程度、肌肉含量、肌肉均衡情況等進行分析，并計算出機體基礎(chǔ)代謝率，因而可以精準反映患者機體內(nèi)各成分的盈虧與否，便于醫(yī)護人員進一步調(diào)整營養(yǎng)支持方案，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者T1～T4期間各項營養(yǎng)指標水平均存在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及組間和時間的交互效應(yīng)(P<0.05)，提示PG-SGA與PA在改善胃癌化療患者營養(yǎng)狀態(tài)中作用突出。陳媛媛等[20]研究指出，通過改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，可更好地維持血漿蛋白水平穩(wěn)定，提高治療耐受。隨患者營養(yǎng)狀態(tài)逐漸趨于正常水平，其機體內(nèi)可用蛋白質(zhì)和氨基酸的數(shù)量也會隨之增加，而這兩種營養(yǎng)物質(zhì)正是構(gòu)成機體免疫防御功能的基礎(chǔ)，使得患者機體免疫功能持續(xù)升高，機體控制炎性反應(yīng)的能力也不斷強化，從而實現(xiàn)患者化療耐受性的有效提高，此外，充足的營養(yǎng)攝入，尤其是維生素的攝入量達到正常水平后，可刺激機體內(nèi)乙酰膽堿的合成，促使機體神經(jīng)傳導(dǎo)逐步恢復(fù)正常，增強胃動力，從而有效抑制胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者化療期間合理開展基于PG-SGA和生物電阻抗相位角分析技術(shù)的個性化營養(yǎng)干預(yù)，有助于患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，并能減少化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。