王 琴 張 亮 劉業(yè)海 王太保 王 楊 趙仁伍 陸地紅 吳開樂

腮腺腫瘤是常見的頭頸部原發(fā)腫瘤，多位于腮腺淺葉，80%是良性腫瘤[1-2]，手術(shù)是目前最有效的治療方法。傳統(tǒng)術(shù)式采用S形切口，翻瓣時(shí)切斷頸闊肌，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較明顯的疤痕。術(shù)中逆行解剖面神經(jīng)，切除腮腺淺葉，亦沒有刻意保留耳大神經(jīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如面神經(jīng)短暫性麻痹、Frey綜合征、腮瘺、耳垂麻木等。為減少并發(fā)癥及可視疤痕，腮腺手術(shù)由傳統(tǒng)術(shù)式向功能性手術(shù)轉(zhuǎn)變[3]。我科采用改良V形切口，將腮腺咬肌筋膜一并翻瓣，順行解剖面神經(jīng)，術(shù)中盡量保留腮腺正常組織、腮腺導(dǎo)管、耳大神經(jīng)及其耳垂支和耳后支，并對(duì)患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年2月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，需行腮腺淺葉切除術(shù)的40例患者為研究對(duì)象，男性15例，女性25例，年齡19～71歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前無面癱癥狀；②無頸部手術(shù)史；③無放化療史；④非復(fù)發(fā)腫瘤；⑤良性腫瘤。抽簽隨機(jī)分為兩組，耳周V形切口組 (20例)和S形切口組 (20例)，收集兩組患者的臨床資料?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書，通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：PJ 2019-05-38)。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及腫瘤特征比較

1.2 方法

1.2.1 V形切口組 麻醉成功后，平臥、墊肩、頭偏向健側(cè)，以耳垂為交點(diǎn)標(biāo)記V形切口線，消毒，鋪巾。V 形切口起于顴弓水平，外耳道口上緣處耳屏后方，切斷耳屏軟骨，向下行至耳屏間切跡，繞過耳垂后向上，沿耳后溝至外耳道口上緣水平，在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，翻瓣的程度以能切除腫瘤為宜，上達(dá)耳廓上緣平面，向前可越過腮腺前緣，后下方至胸鎖乳突肌前緣。剪斷耳大神經(jīng)的耳前支與腮腺支，固定于皮下。保留其主干、耳后支、耳垂支及滋養(yǎng)的血管床。沿外耳道軟骨向深處分離，軟骨末端呈三角形，在三角形尖端附近尋找面神經(jīng)干，或二腹肌后腹的附著處上緣約0.5 cm處尋找主干，由深及淺解剖頸面干和顳面干，以腫瘤周圍1.0 cm為安全邊界切除腫物及部分腮腺淺葉，用口腔修復(fù)膜覆蓋或胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)腔，復(fù)位皮瓣，分層縫合，負(fù)壓吸引，加壓包扎。術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后加壓包扎腮腺區(qū)14 d，術(shù)后第7天拆線。見圖1。

注：A，標(biāo)記切口；B，切開皮膚；C，暴露范圍；D，縫合口腔修復(fù)膜；E，術(shù)后1周。

1.2.2 S形切口組 切口起于顴弓水平，外耳道口上緣處耳屏前方，向下沿耳前皮紋繞耳垂到達(dá)耳后溝，再?gòu)澫蛳滦?，順頸部皮紋續(xù)至下頜角下方，頸部切口距離下頜緣約1.5 cm，呈“S”形，翻瓣時(shí)保留腮腺咬肌筋膜完整性，保護(hù)耳大神經(jīng)，行面神經(jīng)總干順式解剖法，切除腫瘤和部分腮腺淺葉，余方法同V形切口組。見圖2。

注：A，標(biāo)記切口；B，切開皮膚；C，暴露范圍；D，縫合口腔修復(fù)膜；E，術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間、腮瘺、短暫性面癱、永久性面癱、耳周麻木感、面部凹陷和Frey綜合征的發(fā)生率。面癱程度評(píng)價(jià)依據(jù)House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)[4]，根據(jù)術(shù)后面部靜態(tài)及整體運(yùn)動(dòng)情況，將面癱分為6級(jí)，評(píng)估為Ⅱ級(jí)及以上診斷為面癱，由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后第1 天及第3 個(gè)月復(fù)診時(shí)分別進(jìn)行評(píng)估，判斷短暫性面癱和永久性面癱。耳周皮膚麻木由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后第1 天及第3 個(gè)月復(fù)診時(shí)根據(jù)耳前、耳垂、耳后3個(gè)部位的感覺進(jìn)行判斷。傷口疤痕評(píng)價(jià)根據(jù)溫哥華疤痕評(píng)分量表[5]，在術(shù)后第3個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)者依據(jù)疤痕的血管、色澤、柔軟性和延展性、厚度、疼痛、瘙癢6 個(gè)方面分別進(jìn)行評(píng)分，最高18分，最低0分，總分越高，疤痕越嚴(yán)重。主觀滿意度采用傷口美容度問卷調(diào)查，在術(shù)后第6 個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)估，患者對(duì)自己的切口進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，最高10分，最低0分，分值越高，滿意度越高。在第6個(gè)月復(fù)診時(shí)，醫(yī)師生分別從患者正面觀和側(cè)面觀判斷有無面部凹陷，并采用問診的方式評(píng)估有無Frey綜合征。在術(shù)后1年復(fù)診時(shí)，可通過觸診及腮腺區(qū)域B超初步判斷有無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，I/甲愈合，未出現(xiàn)感染、傷口裂開等情況，無失訪病例。兩組患者引流量、住院時(shí)間、拔管時(shí)間、傷口疤痕評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。V形切口組有1例，S形切口組有3例術(shù)后出現(xiàn)短暫性面癱，全部為House-Brackman I級(jí)，3個(gè)月左右恢復(fù)；V形切口組有1例，S形切口組有2例出現(xiàn)腮瘺；V形切口組有2例，S形切口組有3例術(shù)后出現(xiàn)耳周麻木感，12個(gè)月后全部恢復(fù)；V形切口組有2例，S形切口組有3例出現(xiàn)面部凹陷；兩組均未出現(xiàn)Frey綜合癥。V形切口組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于S組(P<0.05)。V形切口組外觀滿意度高于S形切口組(P<0.05)。所有患者12個(gè)月均未見腫瘤復(fù)發(fā)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 手術(shù)切口的改良 傳統(tǒng)腮腺手術(shù)最早采用的是Blair切口[6]，1941年Bailey[7]提出S形切口，即改良Blair切口。該切口術(shù)野暴露好，若術(shù)中冰凍為惡性，可在原切口下行腮腺深葉切除術(shù)和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)后在耳前、頜下及頸側(cè)部有明顯的“S”形瘢痕。為減少可視瘢痕，外科醫(yī)師多次進(jìn)行了切口的改進(jìn)。1967年Appiani[8]提出了發(fā)際線N形切口：耳前段、耳后段和發(fā)際線段。該切口既能充分暴露手術(shù)區(qū)域，又能將耳后部分的切口隱藏在耳廓后或發(fā)際線內(nèi)。然而，耳前依然存在明顯疤痕[9]。吳平安等[10]對(duì)該切口進(jìn)行改良，沿著耳后溝和發(fā)際線做一呈倒“V”形切口，該切口沒有面部可視疤痕，提高了患者對(duì)疤痕的滿意度，缺點(diǎn)主要有以下3點(diǎn)：不適用于外耳道前方的腫瘤；皮瓣尖端血供較差，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)延遲愈合；發(fā)際線處的切口可能會(huì)導(dǎo)致枕部脫發(fā)。

為盡可能隱藏可視切口，學(xué)者提出耳周V形切口：耳前段和耳后溝段，均被耳屏和耳廓遮蓋。筆者研究顯示，V形切口組患者術(shù)后美容效果評(píng)分和患者滿意度較高，均明顯高于S形切口組。耳前切口術(shù)中需切斷耳屏軟骨，縫合切口時(shí)應(yīng)仔細(xì)對(duì)位軟骨，防止軟骨向外耳道內(nèi)翻轉(zhuǎn)，造成外耳道狹窄，本研究20例患者無一例出現(xiàn)該情況。兩組患者并發(fā)癥、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均沒有明顯差異，復(fù)發(fā)率亦沒有增高，V形切口組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于S形切口組。經(jīng)V形切口行腮腺前緣部位操作時(shí)，需要助手牽拉，輔助手術(shù)視野的暴露。若腫瘤位于腮腺前緣且直徑超過3 cm時(shí)，會(huì)遮擋術(shù)野，在助手手持內(nèi)鏡輔助下，術(shù)者借助超聲刀或針狀電極，盡量將筋膜瓣掀至腮腺前緣，越過腫瘤邊界。筆者認(rèn)為，經(jīng)V形切口手術(shù)時(shí)，充分翻瓣會(huì)利于手術(shù)暴露，縮減手術(shù)時(shí)間。

3.2 手術(shù)方式的改良 為減少面癱、腮瘺、Frey綜合征、不對(duì)稱性凹陷等并發(fā)癥，筆者將兩組的手術(shù)方式均進(jìn)行了改良。①采用面神經(jīng)順行解剖術(shù)。為減少面部短暫性面癱，面神經(jīng)保護(hù)是腮腺切除術(shù)的關(guān)鍵。既往手術(shù)時(shí)大多逆行解剖面神經(jīng)，面神經(jīng)周圍支較細(xì)小，變異較大，該方法不可避免會(huì)牽拉面神經(jīng)的末梢神經(jīng)，引起短暫性面癱。而采用面神經(jīng)順向解剖法，不需要顯露所有分支，避免了對(duì)周圍支的牽拉、損傷[11]，降低了短暫性面癱的概率。而且面神經(jīng)總干粗大且解剖位置恒定，定位標(biāo)志較多，手術(shù)難度低，可縮短解剖面神經(jīng)的時(shí)間，本研究?jī)山M患者均沒有發(fā)生永久性面癱。②阻斷腮腺斷端與皮膚的接觸，以減少Frey綜合癥。該并發(fā)癥致病機(jī)制有爭(zhēng)議，較公認(rèn)的是術(shù)中切斷交感和副交感神經(jīng)，斷端再生時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)向愈合，患者進(jìn)食或味覺刺激時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，引起汗腺的病理性分泌和皮膚血管的擴(kuò)張，面部潮紅[12]，發(fā)生率為 23.5%～60 %[13]。Frey綜合癥的治療效果較差，術(shù)中采用間隔材料隔離殘余腮腺與皮下組織創(chuàng)面[14]；同時(shí)，翻瓣時(shí)將腮腺咬肌筋膜層盡量完整地從腮腺表面翻起保護(hù)，減少切斷皮下交感神經(jīng)的概率，還可以作為屏障，阻止交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的錯(cuò)向愈合[15]，減少Frey綜合癥的發(fā)生。本研究40例患者均酌情在術(shù)腔填塞胸鎖乳突肌或者口腔修復(fù)膜，起到屏障作用，未出現(xiàn)Frey綜合癥。③采用腮腺部分切除術(shù)。傳統(tǒng)的腮腺淺葉全切術(shù)后會(huì)造成明顯的面部不對(duì)稱凹陷，影響腮腺的分泌功能。隨著功能性外科的發(fā)展，術(shù)者力求盡量保存器官功能。腮腺多形性腺瘤的包膜外浸潤(rùn)范圍為0.113～0.221 mm[13]，故筆者本次研究手術(shù)切除的安全范圍為1.0 cm。若腫瘤緊鄰導(dǎo)管、神經(jīng)，可緊貼腫瘤包膜切除病變，并不增加復(fù)發(fā)率[14]。腺淋巴瘤若伴淋巴結(jié)腫大或腫瘤多發(fā)，手術(shù)時(shí)除保留1.0 cm安全范圍，還需要清掃下頜后靜脈周圍淋巴結(jié)。④保護(hù)耳大神經(jīng)。既往腮區(qū)手術(shù)常切斷耳大神經(jīng)主干以期術(shù)中更好地暴露，因耳大神經(jīng)支配耳垂及周圍皮膚的感覺[16]，故術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腮區(qū)和耳周圍區(qū)域的感覺麻木或過敏[17]。耳大神經(jīng)的解剖學(xué)分支有較多變異[18]，一般認(rèn)為有3～5支，腮腺支、耳前支、耳垂支及耳后支。對(duì)保護(hù)哪一分支更能夠改善術(shù)區(qū)麻木情況，目前沒有定論，筆者一般保留耳后支和耳垂支，腮腺支和耳前支往往向前進(jìn)入腮腺，影響手術(shù)，切斷后縫合相應(yīng)皮下。該試驗(yàn)術(shù)后共有5例患者出現(xiàn)短暫術(shù)區(qū)麻木，隨訪1年后均恢復(fù)。術(shù)中翻瓣時(shí)要盡量減少對(duì)神經(jīng)的刺激，避免全程游離、盡量保護(hù)軟組織營(yíng)養(yǎng)床及感覺神經(jīng)末梢，利于保護(hù)耳大神經(jīng)分支[19]。即使耳前支和腮腺支被切斷，但若保留主干、耳垂和耳后支，皮膚麻木等感覺也能逐漸好轉(zhuǎn)。

通過研究數(shù)據(jù)可見， V形切口具有面部美容效果較好，沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)階段在臨床值得推廣。該切口因?yàn)樾g(shù)野暴露難度大于S形切口，故手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于S形切口。當(dāng)術(shù)中冰凍提示需要行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，可以沿V形切口交角向頸部延伸切口。外科手術(shù)的理想目標(biāo)是：完整切除腫瘤，盡量減少損傷，兼顧面部美學(xué)。內(nèi)鏡、機(jī)器人輔助技術(shù)促使外科手術(shù)趨于微侵襲化，本研究在腫瘤位于腮腺前緣且直徑超過3 cm時(shí)，嘗試使用內(nèi)鏡輔助，并達(dá)到更好地暴露術(shù)野和精準(zhǔn)操作的目的。筆者認(rèn)為，V形切口是功能性腮腺外科手術(shù)發(fā)展的一個(gè)階段，內(nèi)鏡微創(chuàng)外科和機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，是未來頭頸部手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。