蔡婭茜 謝若男 尹一帆 甘林望 劉 建

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作為終末期腎臟病患者其中一種主要的腎臟替代療法，因具有操作簡便、成本效益高、交叉感染較少、殘余腎功能保護更好、透析設(shè)備不受限制、可居家操作等優(yōu)點，已被越來越多的終末期腎臟病患者選擇。然而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)有明確的診斷標準，是PD治療期間的嚴重并發(fā)癥，也是致患者住院、退出腹膜透析甚至死亡的主要原因之一[1-2]。因此，尋找簡單、有效的臨床指標來早期預(yù)測PDAP的發(fā)生顯得尤為重要。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)可以反映循環(huán)紅細胞體積變異性,其與心血管事件[3-4]、腦卒中[5]、急性胰腺炎[6]、腎臟病[7]等疾病密切相關(guān)。除此以外，RDW作為一種新型炎癥相關(guān)標志物[8-10]受廣大學(xué)者重視，有研究[11]發(fā)現(xiàn)其與PDAP的預(yù)后相關(guān),然而目前尚無研究探索RDW與PDAP發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。本研究回顧性分析100例PD患者臨床資料，探討RDW與PDAP的相關(guān)性，旨在輔助臨床醫(yī)師早期識別發(fā)生PDAP的高?；颊卟⑦M行提前干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年7月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科登記管理的100例PD患者臨床資料，其中男性58例(58%)，女性42例(42%)，平均年齡(41.84±12.01)歲；其中原發(fā)性腎小球腎炎57例(57%)，高血壓腎病18例(18%)，糖尿病腎病2例(2%)，多囊腎1例(1%)，其他22例(22%)，患者平均隨訪時間21.1個月。隨訪期間，8例轉(zhuǎn)血透，1例死亡。根據(jù)100例PD患者的RDW中位數(shù)水平，分為低RDW組(RDW<13.6%)和高RDW組(RDW≥13.6%)。高RDW組和低RDW組分別有16例(31.4%)和6例(12.2%)發(fā)生PDAP。兩組患者年齡、透析齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡18～75歲；②進行腹膜透析治療>3月。③符合PDAP診斷標準[12]。有持續(xù)性腹痛和/或腹膜透析液渾濁表現(xiàn)；腹膜透析液中白細胞計數(shù)大于100個/微升或0.1×109/L(腹膜透析液留腹時間大于2 h)，且中性粒細胞大于50%；腹膜透析液病原學(xué)檢查結(jié)果呈陽性;以上3條中符合2條及以上即可診斷PDAP。排除標準：①隨訪資料不全者；②研究前1個月發(fā)生嚴重感染者；③研究前1個月發(fā)生急性心腦血管事件者；④近期有外傷手術(shù)史者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、正接受免疫抑制劑治療者。

1.3 方法 比較兩組患者一般資料、實驗室指標，通過多因素logistic回歸分析PDAP發(fā)生的危險因素，采用Kaplan-Meier法對兩組患者發(fā)生PDAP進行生存分析，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析RDW對PDAP發(fā)生的預(yù)測價值。

1.3.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、透析齡、性別、原發(fā)病、身高、體質(zhì)量、是否合并高血壓或糖尿病、隨訪期間是否出現(xiàn)PDAP，并計算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。所有患者均每月于我院腹膜透析門診規(guī)律隨訪，隨訪終點為患者第一次發(fā)生PDAP時間，隨訪截止日期為2021年7月。

1.3.2 血液資料收集 所有患者入院后清晨空腹采集外周靜脈血，用全自動血細胞分析儀進行血常規(guī)測定白細胞、血小板、血紅蛋白、RDW水平；用全自動生化分析儀測定生化指標，包括殘余腎功能、血尿酸、血清清蛋白、前清蛋白、三酰甘油、膽固醇、血鈣、血磷、血鎂、血鉀、血清鐵、鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白，并計算校正血鈣數(shù)值=血清鈣數(shù)值+(40-血清清蛋白數(shù)值)×0.025[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 與低RDW組相比，高RDW組超敏C反應(yīng)蛋白更高，殘余腎功能、血清清蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.2 PDAP的危險因素分析 以研究對象是否發(fā)生PDAP為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量(年齡、透析齡、校正鈣、血紅蛋白、RDW，均為連續(xù)性變量，以原值錄入)建立回歸方程，結(jié)果顯示，高RDW是PDAP發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3 PD患者發(fā)生PDAP危險因素的單因素分析

表4 PD患者發(fā)生PDAP危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 生存曲線分析 以患者發(fā)生PDAP為終點事件，對兩組患者生存時間進行分析，結(jié)果顯示，高RDW組發(fā)生PDAP的生存時間明顯短于低RDW組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log Rank=3.969，P=0.046)。見圖1。

圖1 兩組發(fā)生PDAP的Kaplan-Meier曲線分析

2.4 RDW預(yù)測PDAP的ROC曲線 以RDW為檢驗變量，以是否發(fā)生PDAP為狀態(tài)變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，RDW預(yù)測PD患者發(fā)生PDAP的曲線下面積為0.730(P=0.001)，當約登指數(shù)為0.41，RDW最佳截斷值是14.55%，預(yù)測患者發(fā)生PDAP靈敏度和特異度分別是50%和91%。見圖2。

圖2 RDW預(yù)測PDAP發(fā)生的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

PDAP是PD患者常見且嚴重的并發(fā)癥，與PD患者不良預(yù)后密切相關(guān)，因此需要早期預(yù)警并提前干預(yù)。RDW是血細胞分析的常規(guī)指標，可以描述紅細胞大小異質(zhì)性[14]，既往可輔助診斷貧血病因?qū)W，隨著研究進展，發(fā)現(xiàn)RDW與炎癥、氧化應(yīng)激等關(guān)系密切，而炎癥、氧化應(yīng)激在PDAP的發(fā)生中扮演重要角色。因此，探討RDW與PDAP的相關(guān)性在指導(dǎo)臨床工作中具有重要意義。

本研究通過與低RDW組比較，發(fā)現(xiàn)高RDW組發(fā)生腹膜炎的人數(shù)更多；多因素分析表示RDW是PDAP發(fā)生的獨立危險因素；Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果提示高RDW組發(fā)生PDAP的生存時間明顯短于低RDW組；本研究結(jié)果均提示高RDW增加PD患者發(fā)生PDAP發(fā)生風(fēng)險，這與官繼超等[15]研究結(jié)果相似，其研究提出高RDW與PD患者不良預(yù)后相關(guān)，這可能與RDW升高的機制相關(guān)。結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等潛在的代謝異常可以使紅細胞生成功能損傷及存活異常，進而使RDW水平升高[16]。一方面，氧化應(yīng)激可以通過損傷紅細胞、增加紅細胞脆性和異型性等機制使RDW增加[17-18]；另一方面，炎癥反應(yīng)通過削弱鐵代謝、減少促紅素的產(chǎn)生以及降低骨髓紅系祖細胞對促紅素刺激的敏感性，進而促進紅細胞凋亡，影響其成熟，使紅細胞體積異質(zhì)性增加，最終使得RDW增加[19-20]。炎癥及氧化應(yīng)激在PDAP的發(fā)生中也占重要地位。Vida等[21]發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激在慢性腎臟病患者中普遍存在，相比于血液透析患者，PD患者表現(xiàn)出更明顯的氧化應(yīng)激。另外，Soohoo等[22]提出RDW升高可能與營養(yǎng)不良相關(guān)，這與本研究中高RDW組的白蛋白水平更低相符。因此，RDW水平升高增加了PDAP發(fā)生風(fēng)險可能與上述機制相關(guān)，對于高RDW的PD患者，臨床醫(yī)師應(yīng)予以足夠的警惕。

本研究通過ROC分析發(fā)現(xiàn)RDW最佳截斷值為14.55%，預(yù)測PDAP發(fā)生的靈敏度和特異度分別是50%和91%，表明RDW對PDAP的發(fā)生具有良好的預(yù)測價值。但筆者關(guān)注到此時RDW的預(yù)測截點仍處于實驗室正常范圍內(nèi)，這與李天慧等[23]研究結(jié)果相符，可能與所觀察的指標是基線數(shù)值相關(guān)，后續(xù)研究應(yīng)同時關(guān)注動態(tài)RDW與PDAP的相關(guān)性。另外，這也提示臨床醫(yī)生應(yīng)積極關(guān)注RDW指標，主動尋找引起RDW升高的潛在事件，早期干預(yù)以改善患者預(yù)后。

年齡是否為PDAP發(fā)生的危險因素一直存在著爭議，各研究結(jié)果不盡相同，既往大部分研究認為高齡為PDAP的危險因素[24-25]。而本文與李慶根等[26]研究結(jié)果相似，認為與非腹膜炎組相比，腹膜炎組年齡更小，其可能的原因是相比高齡者而言，年齡越小者，其社會活動則越多，依從性則較差，各項研究有不同的結(jié)果可能歸因于研究方法、研究人群、是否合并基礎(chǔ)疾病等。因此，可能需要更多研究去證實年齡的PDAP發(fā)生的關(guān)系。

本研究局限性在于此為小樣本的單中心回顧分析,納入變量有限，未動態(tài)監(jiān)測RDW變化，故在分析結(jié)果上可能有偏倚，有待于大樣本、多中心的前瞻性研究驗證RDW預(yù)測PD患者發(fā)生PDAP的臨床價值，并闡明相關(guān)機制。

綜上所述，高RDW的患者發(fā)生PDAP風(fēng)險增加，并且，RDW作為血常規(guī)中的檢測指標之一，操作簡便、價格低廉，因此，常規(guī)報告中的RDW指標可能會為PDAP發(fā)生風(fēng)險提供有價值的信息，輔助臨床醫(yī)生早期識別及提前干預(yù)。