唐 飛 呂莉萍 程 宇 吳迎鳳 趙潔婷 葉 偉 徐建平 徐 栗

彌漫性肺疾病(diffuse lung disease，DLD)，是指累及全部或幾乎全部肺組織，并在胸片或CT上形成各種表現(xiàn)的破壞性或限制性肺部疾病，其發(fā)病率逐年增加,成為近年來研究熱點和難點之一。對于診斷不明的DLD患者,需要行病理活檢進一步確診。臨床上常規(guī)活檢方法主要是以下幾類：經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、外科肺活檢等，這些方法有優(yōu)點也有局限性[1]。近年來，隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展精進，一種新型的活檢方式——經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy，TBCB)以其微創(chuàng)和大標本的同步化優(yōu)勢呈現(xiàn)。2008年Hetzel等[2]首次報道冷凍技術(shù)應(yīng)用于支氣管腔內(nèi)病變?nèi)印?015年由郭述良主任團隊首先在國內(nèi)開展，目前有一部分大中型醫(yī)院也陸續(xù)開展了此項技術(shù)并做相關(guān)的研究[3-4]。目前臨床上廣泛使用的是德國ERBE公司1.9 mm和2.4 mm直徑的可重復(fù)使用的冷凍探針，然而目前國內(nèi)仍無明確的指南告知兩種直徑探針的有效性和安全性問題，本研究回顧性分析安徽省胸科醫(yī)院和山東省胸科醫(yī)院近3年來先后進行的43例冷凍肺活檢病例， 旨在為不同直徑的探針在經(jīng)支氣管冷凍肺活檢診斷彌漫性肺疾病中的有效性和安全性方面作出雙中心回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年6月在安徽省胸科醫(yī)院和山東省胸科醫(yī)院接受TBCB檢查的彌漫性肺疾病患者共43例, 其中男性28例，女性15例，年齡30～79歲。根據(jù)冷凍肺活檢手術(shù)所使用的探針直徑大小不同分為1.9 mm組和2.4 mm組，兩組患者在年齡、性別、職業(yè)史及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者在術(shù)前均完善相關(guān)檢查，經(jīng)麻醉評估可以行全憑靜脈麻醉下經(jīng)支氣管鏡診療，且患者了解操作相關(guān)風(fēng)險并自愿簽訂知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料基線數(shù)據(jù)比較

1.2 納入與排除標準 所有患者均符合TBCB適應(yīng)證。納入標準：①年齡≥18 歲；②綜合臨床各項數(shù)據(jù)、實驗室檢查結(jié)果和高分辨率計算機斷層掃描 (high resolution computed tomography，HRCT) 特征后無法明確診斷的DLD；③用力肺活量 (forced vital capacity,FVC) >50%；肺一氧化碳彌散能力(diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO)> 35%。排除標準：①過去 30 d內(nèi)肺部疾病急性加重；②自身有出凝血障礙或目前使用的抗血小板藥物等抗凝藥物，或血小板計數(shù)<60×109/L；③合并肺動脈高壓；④嚴重肝或腎功能障礙、心功能不全、合并呼吸衰竭等不能耐受全身麻醉。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前與患者充分交流,說明檢查的目的性及重要性;與患者及家屬充分溝通經(jīng)支氣管冷凍肺活檢的操作事項，簽署知情同意書。②問診并詳細核對患者既往史、個人史、職業(yè)史、家族史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查等, 著重檢查并記錄患者入院后肺功能檢查(通氣和換氣功能)、免疫系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)及自身免疫學(xué)指標, 記錄6 min步行距離的結(jié)果。③查看患者胸部HRCT并決定冷凍肺活檢的部位。④合并癥的預(yù)處理:術(shù)前將收縮壓控制在160 mmHg以下，舒張壓控制在100 mmHg以下；隨機血糖控制11.1 mmol/L以下；⑤TBCB操作按照四級手術(shù)管理呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)，由具備該項技術(shù)臨床應(yīng)用能力的同一組醫(yī)師完成。

1.3.2 TBCB操作流程 ①所有患者取仰臥位，采用全憑靜脈麻醉下硬質(zhì)氣管鏡鞘管或氣管插管下進行手術(shù)。首先靜脈注射丙泊酚、芬太尼和羅庫溴銨用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉后建立人工氣道；②完成常規(guī)支氣管鏡檢查排除黏膜病變；③在支氣管鏡直視引導(dǎo)下預(yù)置封堵球囊至擬行TBCB的管腔并常規(guī)檢查球囊氣密性；④確定位置合適后支氣管鏡吸除管腔內(nèi)分泌物并最終確認到達目標肺段；⑤確認穿刺位置后，準備好的德國ERBE公司二氧化碳冷凍儀壓力維持在55～65 bar，連接1.9 mm/2.4 mm冷凍探針，統(tǒng)一設(shè)置冷凍時間5 s倒計時提醒；⑥經(jīng)支氣管鏡工作通道置入冷凍探頭，直視下放入目標葉段支氣管至不能再進入后回撤約1 cm，同時踩下冷凍儀腳踏板，倒計時提示音啟動后將導(dǎo)管連同支氣管鏡一起移出，移出的同時由助手將預(yù)置好的球囊注入壓力進行封堵；⑦將凍取的組織經(jīng)冷凍探頭自融后置于載玻片上測量大小后加入中性福爾馬林固定液保存；⑧支氣管鏡再次進入目標管腔，緩慢輕柔釋放球囊并在釋放過程中觀察有無出血，根據(jù)鏡下出血情況延長球囊封堵時間和/或注入止血藥物，確認無活動性出血后將球囊回縮并重新置于需要封堵的葉段旁；⑨反復(fù)凍取3～6次至取出的標本合格，觀察無活動性出血后退出支氣管鏡開始麻醉復(fù)蘇，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入病房行心電監(jiān)護4 h以上；⑩由操作者在科研記錄本上記錄手術(shù)時間、標本的大小、術(shù)中出血的情況等數(shù)據(jù)，并完善支氣管鏡報告的書寫。

1.4 觀察指標 ①標本數(shù)量、大小。用游標卡尺測量每塊標本的最大和最小直徑取平均數(shù)，以毫米計量并精確到小數(shù)點后1位；②術(shù)中出血情況。每位患者每塊標本取出后,支氣管鏡需立即進入觀察出血情況。具體出血程度分級如下[5]。嚴重出血:內(nèi)鏡下不能控制,影響血流動力學(xué)或呼吸不穩(wěn)定,需要外科介入治療或進監(jiān)護病房;中度出血:出血需要內(nèi)鏡下治療,例如冰鹽水或各類止血藥注入后出血漸止；輕度出血:出血需要內(nèi)鏡下抽吸,但不需要其他內(nèi)鏡下治療；③術(shù)后氣胸發(fā)生情況。術(shù)后麻醉復(fù)蘇后立即聽診呼吸音確定有無氣胸，并電話告知床位醫(yī)師術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)肺部聽診結(jié)果必要時行胸片檢查以排除氣胸，如輕度氣胸則予吸氧及對癥處理，若出現(xiàn)中重度氣胸，予胸腔閉式引流處理；④病理診斷率。術(shù)后1個月電話隨訪患者一般情況，結(jié)合病理活檢記錄最終診斷結(jié)果。

1.5 病理結(jié)果判讀 經(jīng)支氣管冷凍肺活檢的標本在活檢標本送檢單上單獨標注，并告知相關(guān)病史及影像資料，由病理科按常規(guī)程序處理，最終切片由2位病理醫(yī)師分別獨立進行判讀,對于不完全一致的標本,由臨床-影像-病理等多學(xué)科專家會診進行綜合診斷。對病理結(jié)果仍不能明確診斷的,外送至南京鼓樓醫(yī)院或者廣州呼吸健康研究院病理科進行會診并最終確定診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TBCB的標本情況以及手術(shù)時間 TBCB的患者取材均在3～6塊，大多數(shù)患者病理標本取自兩肺下葉,右下肺為主，其中最常選取的部位為外和后基底段。1.9 mm組標本小于2.4 mm組，TBCB檢查時間短于2.4 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TBCB的標本情況以及手術(shù)時間比較

2.2 兩組患者TBCB并發(fā)癥發(fā)生情況比較 1.9 mm組輕度出血20次,中度出血3次;2.4 mm組輕度出血12次,中度出血8次,兩組患者均未出現(xiàn)重度出血。中度出血患者術(shù)中使用球囊封堵聯(lián)合矛頭蝮蛇血凝酶止血、肌注垂體后葉素、靜脈輸注止血四聯(lián)后出血停止。兩組共12例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕度氣胸,其中兩組各1例患者術(shù)后出現(xiàn)重度氣胸。無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者出血及氣胸的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者診斷效能結(jié)果及疾病診斷譜的分布情況 1.9 mm組22例(95.7%)、2.4 mm組18例(90.0%)病理結(jié)合鏡下表現(xiàn)及臨床資料、影像學(xué)資料以及職業(yè)史等最終明確診斷，其中3例經(jīng)外院會診后給出結(jié)果，另仍有3例仍未明確診斷。兩組患者診斷情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.590)。具體結(jié)果及疾病譜分布情況見表4，標本及病理圖片見圖1、2。

表4 兩組患者疾病診斷譜分布情況[例(%)]

注:A為1.9 mm組TBCB獲取的標本，B為2.4 mm組TBCB獲取的標本。

注:A為1.9 mm組塵肺病理圖片，B為2.4 mm組結(jié)核病理圖片。

3 討論

DLD為呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科疾病中的疑難重癥之一，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果相近,但病因、免疫病理差異較大，所以對于臨床和影像學(xué)檢查不足以診斷該類疾病時，組織病理學(xué)在診斷與鑒別診斷中具有極其重要的意義。TBCB作為國內(nèi)介入呼吸病學(xué)領(lǐng)域一項相對較新的操作技術(shù)，目前越來越多的應(yīng)用在各類DLD甚至肺外周病變的診斷方面。江濤等[6]通過回顧性的研究表明，TBCB可提高IPAF診斷率且具有良好的安全性。曾婉[7]通過對14例有粉塵接觸史但診斷不明的患者行TBCB檢查，得出TBCB是一種安全有效的肺活檢技術(shù),對塵肺病獲得病理學(xué)證據(jù)起到積極的作用,對塵肺病的診斷及鑒別診斷具有較高的應(yīng)用價值。同時，國內(nèi)外也有關(guān)于通過電磁導(dǎo)航或者虛擬導(dǎo)航聯(lián)合TBCB進行肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值的研究[8-9]，其結(jié)果同樣表明TBCB的優(yōu)勢與良好的前景。

本研究按照使用冷凍探針的直徑不同進行分組分析。目前，國內(nèi)外研究表明標本的大小與冷凍時間的長短以及氣源的壓力大小等有一定的相關(guān)性[10-12]，相比之下，本研究的43例患者，均使用德國ERBE公司生產(chǎn)的冷凍治療儀，冷凍時間和氣源壓力穩(wěn)定，一定程度上排除了相關(guān)的影響因素。和國內(nèi)外多項對于此項操作的可行性研究一致[13-16]，本研究結(jié)果顯示，93%以上的患者均通過TBCB取得病理組織后得到明確的診斷，且兩組診斷率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明該項操作有利于病理診斷，在疾病診斷譜方面，與既往研究結(jié)果一致[17-18]，但結(jié)核的診斷略高于其他的研究，考慮和國內(nèi)的肺結(jié)核發(fā)病率相對較高以及入組的兩家胸科醫(yī)院均承擔(dān)省內(nèi)的結(jié)核患者有一定關(guān)系。Ravaglia等[19]的研究曾報告，使用2.4 mm直徑的冷凍探針氣胸發(fā)生率顯著高于使用1.9 mm組，但出血風(fēng)險方面無差異。而本研究顯示，在手術(shù)操作時間以及并發(fā)癥方面，1.9 mm的探針相對有更多的優(yōu)勢，考慮一方面在納入標準中并未嚴格剔除影像學(xué)考慮間質(zhì)性肺炎或特發(fā)性肺纖維化的患者造成的概率增加，另一方面可能與2.4 mm的直徑略粗在近胸膜的遠端管腔以及凍取后回撤探針的過程中更容易粘附管壁有關(guān)。同時，在國內(nèi)外部分研究中心TBCB的操作在cone beam CT的輔助下進行，可能為減少氣胸的發(fā)生率提供了保障[20]。然而需要特別強調(diào)的是：經(jīng)支氣管冷凍肺活檢技術(shù)屬于呼吸內(nèi)鏡四級診療操作，故不適合初學(xué)者嘗試，而應(yīng)該在介入呼吸病學(xué)技術(shù)規(guī)范化操作及系統(tǒng)性培訓(xùn)達標后作提高性學(xué)習(xí)。

綜上所述,TBCB是一項安全、標本質(zhì)量高的組織活檢技術(shù),尤其是使用直徑1.9 mm的冷凍探針有著更少的并發(fā)癥和更短的操作時間，在DLD的診斷中能為組織病理學(xué)診斷提供高質(zhì)量的組織標本,從而進一步推動由傳統(tǒng)的經(jīng)驗診斷向更精準更微創(chuàng)的診斷模式轉(zhuǎn)變，通過臨床-影像-病理的結(jié)合和升級使彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷再上一個新臺階。本研究納入病例數(shù)較少,可能出現(xiàn)偏倚,未來需要進行多中心、大樣本隨機對照臨床研究予以證實并推廣。