丁瑞陽 張谷香 楊文柱 裴志強 張寧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的慢性氣道疾病，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺心病等并發(fā)癥，死亡率較高。據(jù)報道，病情急性加重是COPD患者院內(nèi)及近遠(yuǎn)期死亡的主要原因，且出院后再入院風(fēng)險明顯增加[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)30日內(nèi)再入院的COPD患者呼吸困難更明顯，肺功能更差，死亡風(fēng)險更高[4]。因此，明確COPD急性加重期(AECOPD)患者30日再入院的預(yù)測指標(biāo)，對于降低其出院后30日內(nèi)再入院風(fēng)險及完善治療方案非常重要。相關(guān)研究提示血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與重癥COPD急性發(fā)作期患者肺功能分級呈正相關(guān)，是評估AECOPD患者預(yù)后的一個非常有用的指標(biāo)[5]。前白蛋白(PAB)是一種反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，較低的PAB水平與AECOPD患者預(yù)后不良有關(guān)[6-7]。hs-CRP/PAB比值結(jié)合了AECOPD患者的炎癥和營養(yǎng)狀況。已有研究結(jié)果證實hs-CRP/PAB比值升高提示急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險增加[8]。本研究主要探討hs-CRP/PAB比值對AECOPD患者30日再入院的潛在預(yù)測價值。

對象與方法

1.對象：回顧性納入2017年11月～2019年11月我科收治的AECOPD患者330例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料完整；(4)急性發(fā)作時間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間或出院30日內(nèi)死亡；(2)合并肺炎、肺結(jié)核等其他肺部疾??；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并支氣管哮喘或心臟病；(5)存在嚴(yán)重肝腎疾病；(6)精神異常。參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[9]，基于體征和血氣分析結(jié)果將330例AECOPD患者分為Ⅰ級組(無呼吸衰竭，112例)、Ⅱ級組(急性呼吸衰竭但不危及生命，120例)、Ⅲ級組(急性呼吸衰竭并危及生命，98例)。其中Ⅰ級的標(biāo)準(zhǔn)為：無精神意識狀態(tài)改變，呼吸頻率20～30次/分，未應(yīng)用輔助呼吸肌群，無動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)升高；Ⅱ級的標(biāo)準(zhǔn)為：無精神意識狀態(tài)改變，呼吸頻率>30次/分，通過24%～35%實際吸入氧濃度可改善低氧血癥，應(yīng)用輔助呼吸肌群，高碳酸血癥(PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50～60 mmHg)；Ⅲ級的標(biāo)準(zhǔn)為：精神意識狀態(tài)的急劇改變，呼吸頻率>30次/分，不能通過>40%實際吸入氧濃度改善低氧血癥，應(yīng)用輔助呼吸肌群，高碳酸血癥(PaCO2較基礎(chǔ)值升高或>60 mmHg或出現(xiàn)酸中毒)。根據(jù)出院30日內(nèi)是否再入院(包括本院及其他醫(yī)院)治療，將330例AECOPD患者分為再入院組(53例)和未再入院組(277例)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法：收集患者的一般資料[年齡、BMI、性別、吸煙史(每日吸煙≥3支且持續(xù)時間≥1年)、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、住院時間]及臨床資料[入院24 h內(nèi)動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2、第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值的百分比(FEVl%pred)、COPD評估測試(CAT)評分、WBC計數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞百分比及血清hs-CRP、PAB水平]，計算hs-CRP/PAB比值。并統(tǒng)計再入院患者1年生存和死亡情況。

結(jié) 果

1.再入院組和未再入院組患者一般資料和臨床資料比較：兩組患者年齡、BMI、住院時間、PaO2、PaCO2、紅細(xì)胞分布寬度、紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞百分比及男性、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。再入院組CAT評分、WBC計數(shù)、血清hs-CRP水平及hs-CRP/PAB比值均明顯高于未再入院組，F(xiàn)EV1%pred、血清PAB水平均明顯低于未再入院組(P<0.05)。見表1。

表1 再入院組和未再入院組患者一般資料和臨床資料比較

2.不同病情組AECOPD患者血清hs-CRP、PAB水平及hs-CRP/PAB比值比較：不同病情3組AECOPD患者血清hs-CRP、PAB水平及hs-CRP/PAB比值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。血清hs-CRP水平、hs-CRP/PAB比值從高到低依次為Ⅲ級組、Ⅱ級組、Ⅰ級組，血清PAB水平從高到低依次為Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情組AECOPD患者血清hs-CRP、PAB水平及hs-CRP/PAB比值比較

3.相關(guān)指標(biāo)對AECOPD患者30日再入院的預(yù)測價值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，hs-CRP/PAB比值預(yù)測AECOPD患者30日再入院的AUC明顯高于CAT評分(Z=4.975，P<0.001)、WBC計數(shù)(Z=3.807，P<0.001)、FEV1%pred(Z=3.555，P<0.001)、PAB(Z=2.523，P=0.012)及hs-CRP(Z=2.166，P=0.030)。見圖1、表3。

表3 相關(guān)指標(biāo)對AECOPD患者30日再入院的預(yù)測價值

圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測AECOPD患者30日再入院的ROC曲線

4.影響AECOPD患者30日再入院的危險因素：以AECOPD患者30日再入院情況為因變量(未再入院=0，再入院=1)，以CAT評分(≤28.37分=0，>28.37分=1)、WBC計數(shù)(≤10.63×109/L=0，>10.63×109/L=1)、FEV1%pred(>35.97=0，≤35.97=1)、PAB(>160.52 mg/L=0，≤160.52 mg/L=1)、hs-CRP(≤28.89 mg/L=0，>28.89 mg/L=1)、hs-CRP/PAB比值(≤0.151=0，>0.151=1)為自變量進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PAB水平≤160.52 mg/L、血清hs-CRP水平>28.89 mg/L、hs-CRP/PAB比值>0.151均是影響AECOPD患者30日再入院的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響AECOPD患者30日再入院的危險因素

5.hs-CRP/PAB比值與再入院AECOPD患者預(yù)后的關(guān)系：53例再入院患者1年內(nèi)生存43例，死亡10例，1年生存率為81.13%(43/53)。根據(jù)hs-CRP/PAB比值的四分位數(shù)分組時，Kaplan-Meier曲線顯示，再入院AECOPD患者的生存率從高到低依次為hs-CRP/PAB比值≤0.095組(12例，91.67%)、0.0950.612組(10例，70.00%)。見圖2。根據(jù)hs-CRP/PAB比值最佳臨界值(0.151)分組時，Kaplan-Meier曲線顯示，低hs-CRP/PAB比值組生存率(31例，93.55%)明顯高于高h(yuǎn)s-CRP/PAB比值組(22例，63.64%；χ2=5.694，P=0.017)。見圖3。

圖2 根據(jù)hs-CRP/PAB比值的四分位數(shù)分組的Kaplan-Meier曲線

圖3 根據(jù)hs-CRP/PAB比值的最佳臨界值分組的Kaplan-Meier曲線

討 論

Goto等[10]的一項研究結(jié)果指出，因COPD加重而在30日內(nèi)再入院的患者占18.5%。Fernández-García等[11]的研究顯示，AECOPD患者出院后30日內(nèi)再入院率為20.2%。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者出院后30日內(nèi)再入院率為16.06%(53/330)，雖略低于Goto等、Fernández-García等的研究結(jié)果，但30日內(nèi)再入院率仍然較高。AECOPD后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者FEV1急速下降，肺功能呈進(jìn)行性惡化，常危及生命，且出院后再入院風(fēng)險明顯增加[12]。因此，尋找一種能準(zhǔn)確、有效預(yù)測AECOPD患者30日再入院的新指標(biāo)，對早期識別高?；颊呒皟?yōu)化治療策略尤為重要。

hs-CRP由肝臟合成，可作為判斷機體是否感染的敏感性指標(biāo)，正常情況下，人血清hs-CRP水平較低，當(dāng)炎癥或感染存在時其水平明顯升高。近年來，hs-CRP的作用在許多領(lǐng)域得以發(fā)展。李寧寧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP水平與COPD病情直接相關(guān)，可作為評估患者病情嚴(yán)重程度的重要參數(shù)。Macrea等[14]研究報道，血清hs-CRP水平升高與COPD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加有一定關(guān)聯(lián)。本研究顯示，血清hs-CRP水平由高至低為Ⅲ級組、Ⅱ級組、Ⅰ級組，與李寧寧等[13]研究相似，提示血清hs-CRP水平變化參與AECOPD的病情進(jìn)展。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，再入院組患者血清hs-CRP水平較未再入院組高，且與再入院發(fā)生風(fēng)險獨立相關(guān)，提示血清hs-CRP水平升高可能與AECOPD患者30日再入院有關(guān)。此外，ROC曲線分析顯示，血清hs-CRP的AUC為0.823，可作為預(yù)測AECOPD患者30日再入院的血清指標(biāo)之一，但存在預(yù)測敏感度、特異度較低的缺點。

PAB是一種急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白，是評價機體營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)，其水平降低常預(yù)示著營養(yǎng)不良。AECOPD因病程較長常表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，患者易伴營養(yǎng)不良。Arora等[15]研究結(jié)果顯示，血清PAB水平降低與COPD患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究也得到類似結(jié)果，血清PAB水平由高至低依次為Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組，提示AECOPD病情越嚴(yán)重，血清PAB水平越低，患者營養(yǎng)狀況越差。同時發(fā)現(xiàn)再入院組血清PAB水平明顯低于未再入院組，且是影響AECOPD患者30日再入院的獨立危險因素，提示檢測PAB水平有利于評估患者30日再入院情況。本研究采用ROC曲線預(yù)測血清PAB水平對AECOPD患者30日再入院的價值，結(jié)果顯示AUC為0.799，提示血清PAB水平對預(yù)測AECOPD患者30日再入院有一定的價值，但預(yù)測敏感值較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/PAB比值升高與AECOPD病情程度及患者30日再入院有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，hs-CRP/PAB比值預(yù)測AECOPD患者30日再入院的AUC為0.909，明顯高于CAT評分、WBC計數(shù)、FEV1%pred、血清PAB及hs-CRP水平，可敏感、特異地預(yù)測患者30日再入院情況，其預(yù)測價值較CAT評分、WBC計數(shù)、FEV1%pred、血清PAB、hs-CRP可能更有意義。多因素logistic分析結(jié)果顯示，hs-CRP/PAB比值>0.151是影響AECOPD患者30日再入院的獨立危險因素，提示計算入院24 h內(nèi)AECOPD患者h(yuǎn)s-CRP/PAB比值可能對早期評估患者30日再入院具有一定意義。Li等[16]研究對AECOPD患者出院后進(jìn)行1年隨訪，其1年死亡率為13.75%。本研究發(fā)現(xiàn)，30日再入院患者1年死亡率為18.87%，高于Li等[16]的研究結(jié)果，考慮可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。本研究根據(jù)hs-CRP/PAB比值的四分位數(shù)分組時，Kaplan-Meier曲線顯示更高的hs-CRP/PAB比值組與再入院患者更高的死亡率相關(guān)，而較低的hs-CRP/PAB比值組則生存可能性較高；根據(jù)hs-CRP/PAB比值的最佳臨界值分組時，Kaplan-Meier曲線顯示低hs-CRP/PAB比值組的生存率明顯高于高h(yuǎn)s-CRP/PAB比值組，進(jìn)一步提示分析hs-CRP/PAB比值對判斷AECOPD患者病情有一定幫助。但本研究設(shè)計為回顧性納入病例，且納入患者例數(shù)較少，將來需納入較多的病例，并設(shè)計前瞻性研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，hs-CRP/PAB比值升高與AECOPD患者病情程度及30日再入院有關(guān)，當(dāng)hs-CRP/PAB比值>0.151時，提示AECOPD患者30日再入院風(fēng)險增加，同時發(fā)現(xiàn)更高的hs-CRP/PAB比值與再入院患者更高的死亡率相關(guān)。