唐飛 呂莉萍 程宇 趙潔婷 范曉云

彌漫性肺疾病(DLD)是一個古老而寬泛的概念，原本是放射學上的一個名詞,指兩肺野和大部分肺野布滿大小不等的小片狀、結節(jié)狀、線條或網格狀、蜂窩狀陰影。彌漫性肺疾病包含肺實質疾病與肺間質疾病,但以彌漫性間質性肺疾病(DILD)為主，累及部位為全部或幾乎全部肺部，同時在影像學上形成各式各樣的破壞性或限制性肺部疾病。間質性肺疾病(ILD)的定義是一類以肺間質纖維化為病理基本病變的疾病，病因多達180種以上[1]，其發(fā)病率逐年增加,成為近年來的研究熱點之一[2]。然而由于各型ILD的臨床表現無特異性，診斷仍是難點，且需要臨床-病理-影像等多學科共同參與。對臨床上典型的DILD患者，目前可通過病史+實驗室檢查+高分辨率CT協(xié)助以明確診斷；但對于更多診斷不明的DILD患者,則需行病理活檢進一步確診。臨床上各類常規(guī)活檢方法均有自身的優(yōu)點及一定局限性[3]。近年來隨著介入呼吸病學技術不斷發(fā)展精進，一種新型的活檢方式——經支氣管冷凍肺活檢(TBCB)兼具微創(chuàng)性和可獲取大標本兩大優(yōu)勢，其主要原理同樣是焦耳湯姆遜效應，通過冷凍和粘附將組織黏取后與支氣管鏡一起拔出，從而保證了組織的完整性和質量。冷凍技術最早期的報道可追溯到2008年Hetzel等[4]應用于支氣管腔內病變取樣活檢。2009年Babiak等[5]開始將冷凍技術應用于肺外周病變，自此TBCB這項技術陸續(xù)開展。國內首例TBCB操作于2015年由郭述良教授團隊率先啟動，其后逐漸在部分呼吸介入手術較為成熟的醫(yī)院實施[6-7]。安徽省胸科醫(yī)院內鏡診療中心自2018年以來先后對23例患者進行了冷凍肺活檢，本研究回顧性收集所有患者的病史、實驗室檢查結果、胸部CT檢查結果、肺功能檢查結果及TBCB過程資料、最終病理檢查結果等，同時根據重要變量(手術時間、術中出血量、術后氣胸)隨時間變化的趨勢分析學習曲線，旨在為TBCB在DLD中的有效性和安全性作出單中心回顧性分析并尋找跨越其學習曲線所需的手術例次。

對象與方法

1.對象:2019年1月～2021年6月因胸部CT檢查結果提示為DLD就診于安徽省胸科醫(yī)院并行TBCB檢查且臨床資料完整的患者23例,其中男16例，女7例，年齡34～77歲，平均年齡(54.96±12.92)歲。納入標準：(1)影像學檢查均提示肺部病變且呈彌漫性分布；(2)肺功能檢查提示不同程度通氣功能障礙和彌散功能減低。排除標準：無法耐受全憑靜脈麻醉及凝血功能異常。本研究經我院倫理委員會審核批準(20190303)。

2.方法

(1)術前準備：①術前和患者及家屬反復溝通并告知TBCB的意義、操作流程及手術相關操作風險，由其自愿簽訂知情同意書并完善麻醉評估，手術當日在全憑靜脈麻醉下行經支氣管鏡TBCB操作診療;②根據錄入表信息記錄并核對患者臨床癥狀、體征及相關病史如職業(yè)史、過敏史、家族史等，記錄實驗室檢查結果尤其是風濕免疫學指標；③根據患者胸部CT評估并確定擬行冷凍肺活檢的部位；④麻醉和內鏡醫(yī)護人員明確各自的分工，并做好并發(fā)癥預案處理，共同保證手術順利完成。

(2)TBCB操作步驟：靜脈注射全身麻醉藥物后以硬鏡或8號氣管插管兩種方式建立人工氣道，密切關注患者生命體征。支氣管鏡完善常規(guī)灌洗和毛刷刷檢后直視引導下經活檢孔道置入導絲至擬行TBCB的鄰近管腔，經導絲置入預置封堵球囊，支氣管鏡再次確認目標位置并檢查球囊氣密性良好。我中心一般選擇同一肺葉不同肺段或同側肺病灶密集的不同肺葉活檢以提高診斷率[8]。再次確認準備好的ERBE CRYO2冷凍儀，壓力為5～6 Bar，并連接1.9 mm探頭，調整冷凍時間至5 s并設置倒計時提醒。經支氣管鏡活檢孔道直視下置入冷凍探頭至靶葉段管腔，探查至肺外周無法再進入的手感狀態(tài)下略回撤冷凍探頭約1～2 cm，同步行冷凍肺活檢操作，口中默數5 s至提示音啟動后將導管連同支氣管鏡一起移除。室溫下將凍取探頭置于載玻片上等待前端自融后，用針頭協(xié)助將凍取的組織挑??；重復以上過程3～6次直至取到至少3塊合適的標本。每次操作結束后緩慢退出球囊，確認無活動性出血后進行第2次TBCB，如局部有少許出血予以吸除，有活動性出血時再次封堵球囊以壓迫止血，必要時注入血凝酶、腎上腺素和冰生理鹽水等，觀察無明顯活動性出血后退出支氣管鏡。由專門的護理人員用游標卡尺測量每塊標本組織的大小并詳細記錄，隨后將標本置于活檢瓶中送病理科進行病理檢查。患者于麻醉復蘇室復蘇后轉入普通病房心電監(jiān)護繼續(xù)觀察。記錄TBCB手術時間(從人工氣道建立到完成3塊合格標本采集后的時間),其中合格標本為標本長軸徑≥5 mm[9]。

(3)TBCB并發(fā)癥記錄：常見并發(fā)癥主要包括出血、氣胸、ILD急性加重等。其中出血程度分級如下[10]：①嚴重出血:出血內鏡下不能控制,影響血流動力學或呼吸不穩(wěn)定,需外科介入治療或轉入監(jiān)護病房;②中度出血:出血需內鏡下治療,如冰鹽水或各類止血藥物;③輕度出血：出血需抽吸,但不需其他內鏡下治療。TBCB診療操作完成、麻醉復蘇達到24 h，根據患者癥狀、體征及肺部聽診結果按需行胸部X線片檢查以排除有無氣胸發(fā)生。

(4)病理結果判讀：TBCB的標本送檢安徽省胸科醫(yī)院病理科，經過常規(guī)脫水、包埋、切片、染色后在顯微鏡下觀察，由兩位病理科醫(yī)生分別閱片后結合臨床資料給予病理診斷。部分標本進行了特殊染色，包括抗酸、六胺銀、高碘酸-希夫反應(PAS)等染色。對于病理結果不一致的標本送檢廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院或南京鼓樓醫(yī)院病理科進行會診后出具最終診斷。

(5)學習曲線的認定：由于TBCB屬于呼吸內鏡四級操作技術，因此由經驗豐富的呼吸內鏡醫(yī)師全程操作(具有10 000例以上的支氣管鏡診療基礎)，根據重要變量(手術時間和并發(fā)癥)變化的趨勢分析學習曲線。

結 果

1.基本資料：23例患者的基本資料見表1。

表1 23例患者的基本資料

2.TBCB手術時間及標本數量：共獲得活檢標本105個,平均直徑(4.7±1.5)mm，平均TBCB手術時間為(46.2±24.0)min。患者病理標本多取自單側肺下葉(87.0%，20/23),若無優(yōu)勢病變側，則選擇右下肺為多(78.3%，18/23)，其中接受TBCB最常見部位為后基底段和外基底段。病例6的胸部CT檢查結果、TBCB手術步驟及病理檢查結果見圖1。

圖1 病例6的胸部CT檢查結果、TBCB操作取材步驟及病理檢查結果(A：胸部CT檢查提示肺部彌漫性病變，以兩下肺為主；B.置入預置球囊和冷凍探頭；C.冷凍肺活檢探頭拔出中；D.局部球囊充盈封堵；E.TBCB取出的肺組織；F.病理檢查提示鏡下局部符合普通型間質性肺炎樣改變)

3.病理檢查結果：23例患者結合臨床資料、影像學表現、職業(yè)史、過敏史及顯微鏡下病理學表現等最終明確診斷，其中3例通過蠟塊外院送檢會診后協(xié)助診斷。具體結果見表2。

表2 23例患者病理檢查結果

4.TBCB術中和術后并發(fā)癥發(fā)生情況：23例患者中，5例(21.7%)TBCB術后發(fā)生氣胸，其中3例為輕度氣胸，吸氧后好轉自行吸收；2例為中重度氣胸，積極給予胸腔閉式引流后痊愈拔管。9例(39.1%)TBCB術中出現輕中度出血,未出現嚴重出血事件，其中中度出血患者給予預置球囊封堵聯(lián)合局部噴灑止血藥物、靜脈輸注止血三聯(lián)/四聯(lián)后出血停止。未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

5.學習曲線：TBCB作為呼吸內鏡下四級操作手術之一，全程由經驗豐富的呼吸內鏡醫(yī)師操作，手術時間和并發(fā)癥相關顯示出類學習曲線(圖2)，即在完成6例手術操作后獲得了顯著的準確性且靈活性提高。

圖2 23例患者TBCB手術時間和并發(fā)癥的學習曲線圖

討 論

DLD是呼吸與危重癥學科的疑難重癥之一，部分大型醫(yī)院有專門的亞專科針對其發(fā)生發(fā)展機制及臨床診斷治療展開深入的研究。TBCB作為一項異于外科肺活檢、經支氣管肺活檢及CT介導經皮肺穿刺等傳統(tǒng)取材方式的新興技術逐漸被發(fā)現和應用，其臨床有效性和安全性也得到更多的關注[11]。同時作為一項呼吸內鏡四級診療操作技術，如何完成從學習掌握階段到熟練提高階段的跨越值得深思。本研究結果表明，TBCB的方法有獨特的優(yōu)勢，主要在于：(1)經自然腔道進行取材，創(chuàng)傷小，恢復快；(2)TBCB的標本相對大而完整，不易變形，有利于進一步的病理檢查。

本研究回顧性分析23例患者行TBCB的過程，共獲得活檢標本105個,平均直徑(4.7±1.5)mm，平均TBCB手術時間為(46.2±24.0)min。通過對手術時間和并發(fā)癥的結果進行分析并建立學習曲線，發(fā)現TBCB在診斷DLD方面的有效性和安全性均非常良好，與國內外研究結論一致[12-13]。廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院呼吸疾病國家重點實驗室和呼吸病理中心的研究同步表明相對于經支氣管鏡肺活檢(TBLB)，TBCB在獲得標本大小及病理診斷效率方面具有明顯的優(yōu)勢，安全性良好，同時相對于TBLB的組織擠壓變形等，TBCB很少出現內部組織結構破壞[14-15]。另外，本研究中患者取材部位以右下外基底段支氣管和后基底段支氣管最多見，RAVAGLIA研究[16]結果提示，從1個肺葉的2個亞段獲取肺組織可將診斷陽性率提高至96%，同時由于在DLD的TBCB操作中要求盡可能抵達肺外周后回撤，而右下基底支氣管外后亞段管腔相對更直更通暢，一方面容易抵達，另一方面在回撤冷凍探頭的過程中不容易被周圍的管壁輕易粘附到，從而影響取材過程。根據冷凍探頭直徑的大小不一及氣源壓力等不同，冷凍時間多設置為3～6 s，時間過短無法取得理想的標本，而時間過長引起并發(fā)癥的概率增加[17]。我們統(tǒng)一將冷凍時間設計為每次5 s，也是期待減少冷凍時間的偏倚，同時減少出血和氣胸的發(fā)生。本研究結果顯示，23例患者術中輕中度出血9次，予以負壓吸引、止血藥物滴注及預置球囊封堵處理后出血停止。共5例(21.7%)患者術后出現不同程度氣胸，經對癥處理或胸腔閉式引流后肺復張。氣胸的發(fā)生與多項因素有關，據報道，當從不同部位或肺上葉采集樣本時，TBCB后發(fā)生氣胸的風險增加，且與樣本數量、肺氣腫的存在及肺功能損害如自身纖維化嚴重等有關，符合文獻報道的氣胸的總體發(fā)生率為10%～37%[18-20]。

近期國內一項多中心前瞻性研究結果顯示，TBCB的總體診斷率為63.5%[21]，因入組的患者來源于12個省市20家醫(yī)院，考慮除冷卻氣體壓力、冷凍時間、標本數量及使用導航工具等之外，可能與不同術者操作的靈活度、熟練度及規(guī)范性等區(qū)域差異性有關。正因為如此，本研究的學習曲線是針對呼吸內鏡操作超過10 000例以上的經驗豐富的醫(yī)師進行評估，完成6例操作后基本就能進入熟練操作的環(huán)節(jié)，這也增強了廣大介入呼吸病學醫(yī)生的信念和開展新技術新項目的決心。但1 000例對于地市縣級醫(yī)院的醫(yī)生而言很難達到，所以如后續(xù)有開展技術的需要，一定要有良好的設備和動物實驗培訓。國內自20世紀80年代正式進入介入呼吸病學快車道，近年來各項呼吸內鏡技術的規(guī)范普及與提高一直是重中之重，并取得長足的進步[22]。未來對于高級的介入呼吸病學技術培訓包括TBCB此類三/四級技術的規(guī)范化培訓將不斷深度推廣，直至實現區(qū)域醫(yī)療技術同質化。

綜上,TBCB這項技術就DLD診斷的臨床意義來說是安全、有效、值得臨床推廣的，且通過專業(yè)高效的培訓可在6例后跨越學習曲線。當然本研究屬單中心回顧性數據分析，總體納入病例數較少,未來一方面期待更多同質化的多中心、大樣本臨床研究，另外相對于DLD，隨著1.1 mm冷凍探頭的引入和應用[23]，在肺外周病變尤其是肺結節(jié)診斷方面期待TBCB技術有更多突出性貢獻。