鄭雪堅，姜莎莎，楊慧敏，李仙梅

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC) 是指經(jīng)外周血管置入，尖端位置到達上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導管[1]。隨著二胎的開放，新生兒出生數(shù)量的增加，急危重癥患兒也隨之增加，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是急危重癥患兒的重要生命通路，可用于輸注刺激性、高滲性、高黏度液體，有效減輕因反復穿刺給新生兒造成的痛苦，還可以保護新生兒的外周靜脈血管，目前已廣泛應用于新生兒科重癥監(jiān)護室[2-3]。但是，由于新生兒的機體免疫力低下，血管及外周組織較脆弱，若置管操作不當，導管維護不規(guī)范，將增加新生兒PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而靜脈炎是PICC 置管后最常見的并發(fā)癥[4]，不僅影響PICC的使用，還影響了患兒的治療，給患兒帶來了痛苦。因此，預防新生兒PICC置管后靜脈炎的發(fā)生尤為重要。集束化護理指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，對臨床疑難雜癥進行處理的護理模式[5]。為預防新生兒PICC置管靜脈炎的發(fā)生，降低靜脈炎的發(fā)生風險，我科室對PICC 置管的新生兒實施了集束化護理措施，效果滿意，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2019年12月收治PICC置管的42例新生兒作為對照組，2020年1月至2020年12月收治的 PICC置管新生兒41例作為觀察組。其中對照組男28例，女14例；胎齡26~40.86周，平均（33.17 ±3.80）周；置管時長7~30d，平 均（15.07 ±6.64）d，順 產(chǎn)24例，剖宮 產(chǎn)18例；出 生 體 重1050~3650g，平 均（1874 ±541）g。觀察組男22例，女19例；胎齡 28.86 ~40.86周，平 均（33.50±3.25）周；置 管 時 間7~25（13.76±3.98）d；出生體重 1070~3670g，平均（1993±609）g，順產(chǎn)18 例，剖宮產(chǎn)23例。納入標準：（1）符合PICC置管適應證。（2）家屬均簽署《留置PICC知情同意書》。（3）置管時間大于7天。排除標準：（1）凝血功能異常的新生兒。（2）血管畸形、皮膚病的新生兒。比較兩組新生兒的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法

2組患兒的PICC置管均由取得深靜脈穿刺技術(shù)資格的同一組護士操作，且在新生兒科重癥監(jiān)護室從事臨床護理工作5年以上，操作時均嚴格遵守無菌操作原則。專人記錄在操作中新生兒的反應并進行疼痛評分。PICC導管型號均為PFA1.9Frx40cm單腔導管，環(huán)境均為新生兒病區(qū)層流室。

1.2.2 對照組常規(guī)護理

對照組采用常規(guī)護理，置管成功后使用1cm ×1cm大小紗塊覆蓋在穿刺點上，3M透明貼進行外部固定，置管24小時后更換敷貼，觀察穿刺點周圍及外周皮膚有無紅斑、紅腫及化膿情況。置管72小時內(nèi)沿著血管走向涂抹磺酸粘多糖乳膏Q8h。PICC導管維護，定時每天的9:00、17:00、1:00行PICC導管脈沖式封管或沖管，9:00時使用肝素鈉鹽水封管或沖管，其余時間使用生理鹽水沖管。每班責任護士觀察并記錄新生兒PICC導管及周圍皮膚情況，包括置管時間、導管長度、外露長度、導管位置等，觀察置管后穿刺部位有無滲血滲液、穿刺側(cè)肢體有無腫脹及腫脹程度、導管維護、是否有并發(fā)癥發(fā)生等。

1.2.3 觀察組集束化護理

觀察組在為預防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，在對照組的基礎上采用集束化護理。

1.2.3.1 成立集束化護理小組

在循證醫(yī)學的指導下，科室成立集束化護理?？菩〗M，由護士長一名 、組長兩名、重癥監(jiān)護室的七名責任護士組成。

1.2.3.2 基于循證，制定護理措施

小組成員通過大量查閱近年來PICC的相關(guān)文獻，查找新生兒PICC的新理論及新進展、新生兒PICC靜脈炎可能發(fā)生的原因及預防的措施等，制定集束化護理措施。①提高一次性穿刺成功率，強化無菌觀念：集束化護理小組每月定期開小組會，傳達PICC相關(guān)護理知識，討論提高一次性穿刺技術(shù)的方法，并考核小組成員，規(guī)范組員的手衛(wèi)生及無菌操作觀念，穿刺過程嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺前使用滅菌注射用水反復沖洗無菌手套，從而去除附著在手套上的滑石粉，避免滑石粉在穿刺時進入血管而刺激血管導致靜脈炎的發(fā)生[6]。②安撫患兒，給予新生兒非營養(yǎng)性吸吮及鳥巢護理，確?；純涸诎察o狀態(tài)接受PICC置管。大量的臨床和實驗研究證實，不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力[7]。Anand等學者研究表明，反復的疼痛刺激可損害新生兒神經(jīng)細胞的發(fā)育，并引起一系列行為改變，如焦慮、注意力不集中、活動過度甚至紊亂等，這些結(jié)果均會對新生兒今后的社會交流、行為和自我調(diào)節(jié)能力造成影響[8]。因此，減輕新生兒疼痛是提供優(yōu)質(zhì)護理的重要措施。給予新生兒非營養(yǎng)性吸吮，即在指在嬰兒口中放置安慰奶頭，以增加其吸吮動作，通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進 5-羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]。歐陽丹的研究表明對新生兒實施鳥巢護理，可以為新生兒提供一個舒適、安全的生長環(huán)境，保證較好的睡眠營養(yǎng)吸收[10]。因此，將嬰兒被服做成“鳥巢”，為新生兒提供舒適安全的環(huán)境，提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。若患兒仍煩躁不安，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。③PICC導管預熱處理：使用經(jīng)恒溫器加溫無菌生理鹽水至37℃，置管前，將PICC導管浸泡在經(jīng)37℃加溫的無菌生理鹽水中。經(jīng)過生理鹽水的浸泡后PICC導管具有抗凝和潤滑的作用，可以減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷[11]；并且PICC導管溫度與新生兒的體溫接近，可緩解新生兒靜脈血管痙攣，提高穿刺成功率，并能有效降低靜脈炎的發(fā)生率。④溫鹽水沖管封管：置管成功后使用經(jīng)加溫后的無菌生理鹽水沖管。

1.3 評價標準

1.3.1 靜脈炎評價標準

根據(jù)美國靜脈輸液學會（infusion nursing society，INS）制定的靜脈炎診斷及分級[12]，判斷患兒發(fā)生靜脈炎的嚴重程度。0 級表示無臨床癥狀；1 級表示穿刺點疼痛、紅腫、靜脈無條索狀改變，觸摸無硬結(jié)；2級表示穿刺點疼痛、紅腫、靜脈有條索狀改變、觸摸無硬結(jié)；3級疼痛、紅腫、靜脈有條索狀改變、觸摸有硬結(jié)；4 級表示穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物，并能明顯摸到條索狀靜脈，且長度超過2.5cm、滲有膿液等癥狀[13-14]。

1.3.2 新生兒急性疼痛評價標準

新生兒急性疼痛行為評分量表（DNA：A behavioural acute pin rating scale for neonates）：研究證實此量表用于新生兒（包括足月兒和早產(chǎn)兒），具有良好的特異性和敏感性，可信度高，可用于測量各種致痛性操作過程中嬰兒的終痛強度和評價各種鎮(zhèn)痛措施的鎮(zhèn)痛痛療效（表1）[7]。量表包括面部表情、肢體活動和聲音三部分，其中面部表情為0~4分，肢體活動和聲音均為0~3分，總分范圍0~10分，分數(shù)越高，說明疼痛程度越嚴重[15-17]。為進一步評估新生兒疼痛的程度，根據(jù)總分分為4個等級：0分為無疼痛，l~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛[18]。

表1 新生兒急性疼痛行為評分量表

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥比較：對照組新生兒PICC置管后并發(fā)癥有兩例，分別為腹壁移位1例，乳糜胸1例，觀察組新生兒PICC置管后無發(fā)生并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組新生兒PICC置管后發(fā)生靜脈炎共13例，觀察組新生兒PICC置管后發(fā)生靜脈炎6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,具體見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況

兩組新生兒置管后靜脈炎的嚴重程度比較，觀察組在穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物程度均輕于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患兒疼痛程度比較

兩組新生兒PICC穿刺時的疼痛程度比較，觀察組患兒疼痛評分面部表情、肢體活動、聲音、疼痛總分項目的評分均低于對照組（P＜0.01）見表 4。

表4 兩組患兒疼痛評分情況比較(±s，分)

表4 兩組患兒疼痛評分情況比較(±s，分)

項目 對照組 觀察組 t p面部表情 3.12±0.71 1.71±0.68 9.28 ＜0.01肢體活動 2.38±0.62 1.41±0.55 7.51 ＜0.01聲音 2.19±0.74 1.22±0.73 6.01 ＜0.01疼痛總分 7.71±1.85 4.37±1.59 8.82 ＜0.01

3 討論

由于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作簡便，能有效防止鈣鹽沉積、局部組織壞死等問題，為救治危重新生兒、早產(chǎn)兒等提供血管通路，已被廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。[19]由于置管群體多為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒以及危重患兒等，其免疫力較低，容易造成感染，新生兒一旦出現(xiàn)靜脈炎，不僅會影響治療和營養(yǎng)，嚴重者可對患兒造成傷害,[20]給患兒帶來痛苦，延長了患兒的住院時間，甚至會影響醫(yī)院的滿意度，增加醫(yī)患矛盾，因此，有效預防新生兒PICC機械性靜脈炎的發(fā)生，提高PICC導管是使用時間，減輕患兒的痛苦，提高治療效果具有積極意義。

集束化護理策略是指為了提高護理服務治療，針對某種問題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護理效果，降低相關(guān)并發(fā)癥[21]。

我科通過集束化護理為預防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生制定相關(guān)護理策略，通過查閱文獻，在陳玲莉[12]的研究顯示PICC置管前利用0.9% 氯化鈉溶液對導管進行科學浸泡屬于保護性因素，靜脈炎的發(fā)生率為9.7%，在張婧晶[22]的研究顯示，穿刺前用43℃~45℃的無菌生理鹽水紗布重復熱敷兩次穿刺部位，時間共計2~3min，送管時，推注38℃生理鹽水配合送管直至預測長度，靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組，皮膚溫度快速下降，導致血管收縮，影響血液循環(huán)造成穿刺困難，溫鹽水熱敷及溫鹽水送管可以緩解靜脈痙攣，減輕穿刺難度，提高穿刺成功率，降低靜脈炎的發(fā)生。喜遼妥的主要成分為多糖基粘多糖，它可以快速地滲入皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶和透明質(zhì)酸酶的活性，促進水腫和血腫的吸收，并刺激受損組織的再生[23]。本研究在PICC置管前利用40℃的0.9%氯化鈉溶液對導管行科學浸泡，使其具有抗凝和潤滑的作用，這樣可以減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷，溫熱的導管可以避免血管因遇冷收縮，提高一次穿刺成功率，穿刺成功后，應用預熱的無菌生理水沖管，再配合運用喜遼妥的常規(guī)護理，預防靜脈炎的發(fā)生。在穿刺過程中使用鳥巢護理，保持新生兒屈曲體位，可以顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛[7]，再配合給予新生兒非營養(yǎng)性吸吮，通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值[8]，從而減輕新生兒的疼痛，較少新生兒因疼痛抖動肢體影響穿刺效果。

本研究通過集束化護理策略預防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的靜脈炎的發(fā)生率低，觀察組在穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組新生兒疼痛評分低于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。運用集束化護理策略能有效預防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，降低靜脈炎的發(fā)生率，提高PICC導管是使用時間，減輕患兒的痛苦，提高治療效果，在臨床上值得推廣應用。