張沈雅，程俊亞，應(yīng)偉峰，王黎梅，費葉萍，朱志紅

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

公立醫(yī)院的醫(yī)療收費項目近2萬種[1]，每項設(shè)編碼、名稱、內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格等欄目，病區(qū)患者醫(yī)療收費涉及護理、搶救、注射、耗材等項目，種類繁雜，難以記憶。護士在電腦信息系統(tǒng)計費時，需要熟記項目編碼或名稱，理解項目內(nèi)涵及除外內(nèi)容，按照“次”“人次”“療程”“日”等計價單位進行準(zhǔn)確計費，并且對患者信息、收費名稱、數(shù)量等項目需逐項手工輸入，僅有少部分一對一項目如大換藥、氣管切開護理等可以自動計費。臨床發(fā)現(xiàn)，在急、忙、雜的護理工作中容易出現(xiàn)漏收費、錯收費等問題。文獻報道，護士的計費準(zhǔn)確率僅為80.1%，不合理計費占護理糾紛比率的50%[2]，嚴(yán)重影響護理滿意度。這種手工輸入計費耗時又低效，難以避免的錯誤還給患者及醫(yī)院帶來不可估量的損失。醫(yī)療計費關(guān)系著醫(yī)患雙方的切身利益，因此，如何改進創(chuàng)新護理計費方式值得探討。本項目以護理部為主導(dǎo)，聯(lián)合信息技術(shù)部、醫(yī)保辦研發(fā)一套一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)(軟件著作權(quán)專利號：2020SR1257745)，臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)的研發(fā)

1.1 成立研發(fā)小組

小組成員由1名醫(yī)院信息護士、2名信息技術(shù)部工程師、1名病區(qū)專職計費員、1名醫(yī)保辦專職財務(wù)人員和1名護理部主任組成。 其中，男2人，女4人；年齡(37.00±2.97)歲；碩士研究生2人，本科3人，大專1人；工作年限(13.33±5.13)年。

1.2 研發(fā)架構(gòu)系統(tǒng)

系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)開發(fā)，前端基于React+Redux+React-router框架。瀏覽器端的feathersJS-client模塊通過RESTful風(fēng)格的API請求數(shù)據(jù)，React模塊負責(zé)頁面渲染，Redux模塊負責(zé)管理系統(tǒng)狀態(tài)，React-router模塊負責(zé)路由切換。設(shè)計思路：分層設(shè)計，包括基礎(chǔ)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)適配層、業(yè)務(wù)邏輯層、統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口。基礎(chǔ)系統(tǒng)指原有的醫(yī)囑系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)中收費系統(tǒng)，提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)儲存。數(shù)據(jù)適配層為業(yè)務(wù)邏輯層提供一致的數(shù)據(jù)訪問方式。業(yè)務(wù)邏輯層有校驗、匹配、授權(quán)、認證模塊。統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的RESTful API接口訪問方式，同時適用于PC端和移動端的數(shù)據(jù)訪問[3]。最終構(gòu)成一個界面，顯示醫(yī)囑查看、項目核查等，只要一鍵保存即可完成計費，形成一鍵式智能計費系統(tǒng)。

1.3 匹配計費項目

小組成員根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》進行項目匹配，包括診療醫(yī)囑、給藥途徑與計費項目的匹配。在一鍵式智能計費系統(tǒng)界面進入診療醫(yī)囑匹配，搜索相關(guān)診療醫(yī)囑，匹配對應(yīng)的計費項目，維護計費數(shù)量，選擇首日或次日開始計費，保存?zhèn)溆谩Ｈ裟稠椺t(yī)囑涉及到操作和耗材，系統(tǒng)可匹配相關(guān)多條計費項目。若醫(yī)囑作廢，本系統(tǒng)的相關(guān)匹配項目同時失效。給藥途徑以同樣的方法進行計費項目的匹配。

1.4 實現(xiàn)智能功能

智能計費：一個界面同時顯示醫(yī)囑名稱、頻率、匹配的計費項目、數(shù)量、價格、是否已計費。界面的左側(cè)為患者的醫(yī)囑信息，包括開始時間、結(jié)束時間、醫(yī)囑名稱和醫(yī)囑頻率，右側(cè)為對應(yīng)醫(yī)囑匹配的費用列表，包括計費項目、單價、數(shù)量和狀態(tài)；如狀態(tài)“已收”顯示為紅色，表示此費用已經(jīng)計費；狀態(tài)“保存”顯示為藍色，表示匹配的計費項目暫未完成計費，點擊“保存”即可完成計費，隨即會變成紅色“已收”狀態(tài)；狀態(tài)“保存”顯示為灰色，表示匹配的計費項目數(shù)量達到單日最大數(shù)量，不能再重復(fù)計費。智能退費：護士同樣在此界面點擊紅色“已收”，即跳轉(zhuǎn)至退費對話框，顯示計費項目、單價及次數(shù)、計費人、計費日期、可退數(shù)量和已退數(shù)量，護士核對無誤后在可退數(shù)量處輸入需退費用的次數(shù)，點擊保存即可完成退費。智能選擇：在界面頂欄還設(shè)計可選時間點，護士按需選擇時間段，界面即顯示所選時間段內(nèi)的“新/停醫(yī)囑”計費狀態(tài)，進行相應(yīng)的計費和退費工作。智能匯總：界面右側(cè)自動展示計費匯總。

2 一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)的應(yīng)用及評價

2.1 使用方法

護士登錄一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)，選擇需要計費的患者，界面自動刷新顯示醫(yī)囑開始時間、結(jié)束時間、醫(yī)囑名稱、頻率、匹配的計費項目、價格、數(shù)量、費用匯總。護士只需在界面上查看計費狀態(tài)，首先核對自動計費項目準(zhǔn)確性，然后對已匹配的項目核對無誤后，一鍵式保存即完成計費。同時查看界面右側(cè)的計費匯總欄，對所計費用進行再一次的審核，確認計費準(zhǔn)確。

2.2 質(zhì)量控制

系統(tǒng)運用前由研究小組成員對病區(qū)護士進行培訓(xùn)。以PPT形式介紹一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)，待病區(qū)護士理解后在電腦上實地操作，確保其掌握后再進行日常工作的計費服務(wù)。

2.3 評價指標(biāo)

收集2019年12月-2020年3月某病區(qū)使用原系統(tǒng)計費的錯誤發(fā)生情況、計費時間，并收集2020年4-7月同一病區(qū)應(yīng)用一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)(新系統(tǒng))計費的錯誤發(fā)生情況、計費時間。

2.3.1護士計費錯誤發(fā)生情況

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》的計費規(guī)則，收集計費錯誤次數(shù)：由信息護士從系統(tǒng)后臺調(diào)取數(shù)據(jù)，對每日超小時、超次數(shù)、超單次、超醫(yī)保報銷限制、漏收費分別計為一次計費錯誤。護士計費的錯誤發(fā)生率=護士計費錯誤發(fā)生頻次/總計費頻次。

2.3.2計費時間

病區(qū)護士從進入系統(tǒng)點擊患者準(zhǔn)備計費開始到計費結(jié)束，時間以秒計時。選取該計費護士分管的護理組患者，排除對患者的護理、治療、接鈴等其他干擾時間。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)進行描述，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，采用x2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2019年12月-2020年3月某病區(qū)使用原系統(tǒng)計費共10 129條，護士平均計費時間為(302.74±84.20)s；2020年4-7月該病區(qū)護士應(yīng)用新系統(tǒng)計費共12 293條，護士平均計費時間為(133.51±19.09)s。兩種系統(tǒng)計費錯誤發(fā)生情況及計費時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1和表2。

表1 兩種系統(tǒng)計費錯誤發(fā)生情況比較n(%)

表2 兩種系統(tǒng)計費時間比較 s

4 討論

4.1 應(yīng)用一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)可降低計費錯誤率

當(dāng)今，醫(yī)院已進入了電子病歷、電子醫(yī)囑等信息化時代，醫(yī)囑和計費兩者密不可分，互相關(guān)聯(lián)。醫(yī)療費用的準(zhǔn)確收取直接關(guān)系到患者的切身利益和醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，護士計費時如發(fā)生差錯，很有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。本次研發(fā)的一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)具有一定的優(yōu)勢。首先，該系統(tǒng)維護了醫(yī)院原有計費系統(tǒng)共性的醫(yī)囑計費項目，如大換藥、氣管切開護理等醫(yī)囑，后臺可以自動計費，界面上自動顯示“已收”；第二，該系統(tǒng)把項目編碼或名稱、內(nèi)涵及除外內(nèi)容、“次”“人次”“療程”“日”等計價單位進行直接關(guān)聯(lián)，避免護士記憶錯誤；第三，該系統(tǒng)將患者信息、醫(yī)囑、費用條目、計費明細展示在同一界面，實現(xiàn)一鍵“保存”，減少護士切換界面，造成錯誤計費、重復(fù)計費等問題。本研究結(jié)果顯示，一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)使用后，護士計費錯誤率從0.35%下降到0.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果與阮文珍等[4]采用信息化方法改進吸氧流程，從而降低計費錯誤率效果一致。本研究結(jié)果提示，一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)能夠有效降低護士的計費錯誤率，一定程度上提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平。

4.2 應(yīng)用一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)可縮短計費時間

文獻報道，高達85.7%的護士認為計費流程繁瑣，醫(yī)保項目復(fù)雜，難以識記，嚴(yán)重影響工作效率[2]。一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)，醫(yī)囑與計費項目匹配和關(guān)聯(lián)，解決了原有的計費方式護士難以識記相關(guān)項目的問題，并且實現(xiàn)同一界面即能完成醫(yī)囑查看、項目核查、一鍵計費功能，不用醫(yī)囑與費用錄入界面來回切換、再逐項手工輸入計費，這樣減少了護士計費時間。本研究結(jié)果顯示，護士計費時間中位數(shù)由使用原系統(tǒng)時的322 s縮短至135 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與權(quán)雅琴等[5]對手術(shù)自動計費系統(tǒng)在手術(shù)室應(yīng)用的研究結(jié)果一致。因此，一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)可簡化計費流程，提高工作效率。

4.3 本研究的局限性

一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)作為一種計費方式，簡便易行，但該系統(tǒng)只應(yīng)用了一個科室，當(dāng)時其他科室還未同步到一鍵式病區(qū)智能計費系統(tǒng)，患者轉(zhuǎn)科計費可能導(dǎo)致系統(tǒng)存在少量的錯誤計費。后期，本研究小組將逐漸改進完善計費系統(tǒng)，實現(xiàn)全院推廣。