楊 丹,張 悅
1.浙江省護(hù)理學(xué)會(huì),浙江杭州 311215;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310005
老年患者因衰老導(dǎo)致身體功能下降,多患有如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病,研究顯示,老年人群的慢性病發(fā)病率不斷上升,其中65歲以上人群的慢性病患病率高達(dá)70%[1]。慢性病病程長(zhǎng)且無(wú)法治愈,必須長(zhǎng)期接受藥物治療,并配合執(zhí)行飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等自我管理行為。自我管理能力是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身思想、心理、行為等進(jìn)行管理和組織的能力[2]。相關(guān)研究表明,提高患者自我管理能力對(duì)慢性病患者的生活質(zhì)量、疾病康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[3]。社區(qū)護(hù)士是與慢性病患者接觸最多的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者,在老年慢性病患者的自我管理中起到極其重要的作用,因此對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行深入訪談與挖掘,能從服務(wù)者角度了解老年慢性病患者自我管理障礙情況,以便進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。筆者對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談,旨在了解社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者自我管理障礙的情況,以期為提高老年慢性病患者的自我管理能力提供參考。
本研究經(jīng)浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),批件號(hào):K2022-IRB-001。采用目的抽樣法,于2020年9月-11月,選取杭州市3個(gè)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):取得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū);為所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正式聘任職工;社區(qū)護(hù)理工作時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn):近1個(gè)月休產(chǎn)假或病假;不愿配合訪談?wù)?。訪談人數(shù)以不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究最終納入10名護(hù)士,所有受訪護(hù)士均知情同意,自愿參加本研究。受訪護(hù)士一般資料見(jiàn)表1。
表1 受訪護(hù)士一般資料
1.2.1確定訪談提綱
通過(guò)預(yù)訪談與查閱文獻(xiàn),確定訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容主要包括:作為社區(qū)護(hù)士,您認(rèn)為老年慢性病患者哪些行為體現(xiàn)自我管理障礙?在為老年患者做慢性病自我管理的科普與健康宣教時(shí),您有什么感受?為社區(qū)老年慢性病患者做健康管理科普時(shí),哪些情況影響您的工作開(kāi)展?您認(rèn)為老年患者在慢性病的自我管理方面應(yīng)該怎么做?對(duì)老年慢性病患者的自我管理,您有哪些建議或意見(jiàn)?
1.2.2資料收集方法
采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法對(duì)受訪護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一深入訪談,訪談地點(diǎn)為安靜、獨(dú)立的診室或休息室。訪談前向受訪護(hù)士說(shuō)明本次訪談的目的、意義及主要內(nèi)容,征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音,并觀察、記錄受訪護(hù)士的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、感嘆詞、肢體等非語(yǔ)言行為。每次訪談時(shí)間為40~60 min。在訪談過(guò)程中,研究者給予受訪護(hù)士充分的思考時(shí)間,并應(yīng)用提問(wèn)、傾聽(tīng)、回應(yīng)、追問(wèn)、重復(fù)等訪談技巧,鼓勵(lì)受訪護(hù)士表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。當(dāng)訪談資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題時(shí)結(jié)束訪談。
1.2.3資料分析方法
每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料,由另一名研究者進(jìn)行檢查、核對(duì),最后反饋給受訪護(hù)士確認(rèn)。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析,步驟為:研究者先反復(fù)閱讀并沉浸于資料中,以獲得對(duì)資料的整體感;隨后通過(guò)標(biāo)注出資料中的重要思想和概念,進(jìn)行開(kāi)放性編碼;將相似和相關(guān)的編碼歸類(lèi)形成類(lèi)別和亞類(lèi)別;定義類(lèi)別、亞類(lèi)別和編碼,并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例;最后,在編碼基礎(chǔ)上對(duì)某些觀點(diǎn)進(jìn)行更為系統(tǒng)的歸類(lèi)和概念化,形成主題[4]。為提高資料分析質(zhì)量,本研究由兩人同時(shí)分析資料并進(jìn)行比較。
1.2.4質(zhì)量控制
為保證本研究的可信度,采用以下質(zhì)量控制措施:選取有代表性的研究對(duì)象,本研究共訪談10名不同年齡、職稱、學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士,盡量使不同特征的樣本均勻分布。遵循自愿原則,根據(jù)約定時(shí)間,避開(kāi)受訪護(hù)士的工作時(shí)間、上崗前30 min、情緒波動(dòng)及過(guò)于倦怠的時(shí)間段,受訪護(hù)士在診室或休息室內(nèi)單獨(dú)接受訪談,保持訪談環(huán)境安靜,訪談不被打擾,以保證受訪護(hù)士能夠自然、準(zhǔn)確和全面地表達(dá)內(nèi)心的感受和需求。
對(duì)訪談資料進(jìn)行分析,提煉出4個(gè)主題,社區(qū)護(hù)士認(rèn)為老年慢性病患者自我管理的障礙主要分為日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。
2.1.1生活自理能力下降
老年慢性病患者的生活自理能力出現(xiàn)不同程度的下降,甚至完全喪失,因此日常生活管理出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)在缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉、皮膚護(hù)理不到位等方面。N2:“我碰到過(guò)很多的患者,年紀(jì)比較大然后腿腳不方便,走路很慢,所以日常生活鍛煉就少了,越不動(dòng)他的生活自理能力就越差?!盢4:“糖尿病不是會(huì)影響下肢血液循環(huán)嗎,有些奶奶的腳碰上去很硬,平時(shí)皮膚護(hù)理做的不到位,上次過(guò)來(lái)給她貼紗布,紙膠都貼不上,過(guò)一會(huì)兒就不粘了,因?yàn)樗钠つw太干,皮屑很多,自己也沒(méi)用潤(rùn)膚露擦一擦?!?/p>
2.1.2照顧者不良的飲食習(xí)慣
老年患者大多由家庭照顧者照護(hù)日常生活,照顧者的不良飲食習(xí)慣直接影響到患者的健康,不利于老年慢性病患者的健康管理。N3:“上次有個(gè)奶奶就說(shuō)了,做飯是家里人在做的,大家口味都重,所以感覺(jué)不出來(lái)?!盢6:“其實(shí)家里人是知道高血壓要低鹽,所以他們家里人鹽放的少,但是喜歡吃腌制的食品,而且紅燒的吃得多,還是一樣的,這些其實(shí)都增加了鹽的攝入,患者和大家在一張桌子上吃飯,還是不利于他自身健康的?!?/p>
2.1.3日常生活管理的意識(shí)薄弱
老年患者缺乏日常生活管理的意識(shí),不遵守護(hù)士宣教時(shí)囑咐的內(nèi)容,表現(xiàn)為飲食不健康、作息不規(guī)律等。N1:“我遇到的一個(gè)患者,以前身體蠻好的,后來(lái)查出有糖尿病,但是她就是管不住嘴,就是控制不住想吃,很多該忌口的東西都沒(méi)有忌?!盢6:“有幾個(gè)患者會(huì)氣死你的,和他們說(shuō)了要保證充足的睡眠和休息,然后他們還是接著打麻將,很嗨,都到晚上很晚了才回去,這種就是自我管理很差的?!?/p>
2.2.1用藥依從性較差
大多數(shù)老年慢性病患者在家中進(jìn)行自我健康管理,但是患者由于記憶力減退,對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)能力以及分辨能力差等原因,常出現(xiàn)多服、漏服藥物的情況,從而導(dǎo)致病情的加重。N4:“上次那個(gè)爹爹,吃藥的時(shí)候劑量搞錯(cuò),半顆吃了一顆,然后低血壓送醫(yī)院去了?!盢10:“另外就是依從性太差,其實(shí)我們一直強(qiáng)調(diào),要堅(jiān)持服藥,哪怕血壓正常了也要吃藥,但是上次就是有個(gè)奶奶血壓一百二十幾就不吃藥了,一個(gè)星期都沒(méi)吃藥?!?/p>
2.2.2病情監(jiān)測(cè)自覺(jué)性較差
老年慢性病患者自我監(jiān)測(cè)病情的自覺(jué)性較低,不會(huì)每天監(jiān)測(cè)血壓與血糖,導(dǎo)致病情延誤,其中獨(dú)居、文化程度較低的老年慢性病患者更具有病情監(jiān)測(cè)的障礙。N1:“如果老伴還在的,而且兩個(gè)人都患病的,基本兩個(gè)人會(huì)互相監(jiān)督,每天看看對(duì)方的血壓、血糖值,但是一個(gè)人的話,特別是子女住的遠(yuǎn)的,就不會(huì)自覺(jué)地監(jiān)測(cè)自己的情況。”N3:“有些老年人在家里從來(lái)不量血壓的,只有到我們這邊來(lái)才會(huì)量一下,血糖就更不用說(shuō)了,在家里自己監(jiān)測(cè)血糖的比較少,現(xiàn)在社區(qū)不是有4次機(jī)會(huì)免費(fèi)測(cè)血糖嗎,對(duì)自己的病情比較在意的會(huì)過(guò)來(lái)測(cè)血糖,但是4次用完就沒(méi)有了?!盢8:“我們舉辦科普和健康教育活動(dòng)的時(shí)候,有免費(fèi)義診和咨詢,就有爺爺拿著自己記錄好的血糖拿給我們看,每天都記錄,三餐的餐前、餐后血糖,很清楚很詳細(xì),但是一些文化程度較低的爺爺奶奶,規(guī)定他們每天量血壓、血糖并且記錄,有一定困難,都不遵守?!?/p>
2.3.1情緒調(diào)節(jié)障礙
慢性病不僅危害患者的生理健康,也影響其心理和精神狀況。罹患慢性病的老年患者需要終身服藥、監(jiān)測(cè)血糖與血壓、防治各種并發(fā)癥等,導(dǎo)致生活質(zhì)量較差;同時(shí)老年慢性病患者還需進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制,精神負(fù)擔(dān)較重,容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。N1:“很多老人覺(jué)得自己老了,沒(méi)什么用了?!盢3:“有些患者會(huì)和我們說(shuō)說(shuō)話,說(shuō)感覺(jué)自己沒(méi)幾年能活了?!盢7:“上次有個(gè)爺爺,大學(xué)學(xué)歷,文化程度很高的,但是現(xiàn)在每天吃藥,每天量血壓、測(cè)血糖,晚上睡不好,身體很差,覺(jué)得自己很拖累老伴。”
2.3.2社會(huì)適應(yīng)障礙
老年慢性病患者生理功能減退、日?;顒?dòng)受限,加之興趣愛(ài)好減少,因而獲得支持系統(tǒng)的能力下降,社會(huì)圈子越來(lái)越小,導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)障礙。N5:“要是有老伴就還好,但是一個(gè)人的話就挺孤單的,平時(shí)也沒(méi)有什么社交活動(dòng),都是獨(dú)來(lái)獨(dú)往?!盢6:“上次一個(gè)爺爺就是心力衰竭,踝關(guān)節(jié)水腫,走路不是很方便,為了避免尷尬就減少外出,拒絕各種社交活動(dòng),自己喜歡的一些活動(dòng)和其他愛(ài)好也放棄了。”
2.4.1獲取健康信息渠道障礙
老年慢性病患者學(xué)習(xí)能力退化、視力下降、對(duì)健康知識(shí)的獲得能力減弱。N9:“我們醫(yī)院都有微信科普推文和對(duì)健康知識(shí)的一些健康教育,但是很多老年患者不會(huì)用智能手機(jī),而且眼睛也花了,所以這方面的健康教育效果就差一點(diǎn)?!?/p>
2.4.2存在錯(cuò)誤的健康認(rèn)知
老年患者長(zhǎng)久積累下來(lái)的錯(cuò)誤知識(shí)不易改變,導(dǎo)致其對(duì)自己的病情缺乏正確了解,對(duì)自身的健康期許降低,也使其不愿改變?cè)械腻e(cuò)誤觀念。N1:“我奶奶就是高血壓,上次我回去發(fā)現(xiàn)她藥已經(jīng)一個(gè)星期沒(méi)吃了,問(wèn)她后,她說(shuō)覺(jué)得是藥三分毒,因?yàn)檠獕阂呀?jīng)穩(wěn)定了、正常了,所以就不吃了。然后我就和她解釋,但是她也不聽(tīng)?!盢2:“有很多老年患者覺(jué)得年紀(jì)大了,總是會(huì)有各種各樣的慢性病,我們拿著他的化驗(yàn)單告訴他,哪項(xiàng)指標(biāo)高,是因?yàn)槭裁?,所以要讓他注意飲食,但是?duì)方覺(jué)得自己年紀(jì)大了,不會(huì)每項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)的,給我一種自己無(wú)所謂的態(tài)度?!?/p>
2.4.3社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能
社區(qū)護(hù)士職稱與學(xué)歷水平不高,工作繁重,對(duì)慢性病患者健康教育的積極性較低,無(wú)法深入學(xué)習(xí)系統(tǒng)的健康教育知識(shí),感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無(wú)法滿足實(shí)際工作的需要。N1:“我們平時(shí)也很忙的,所以宣教這一塊,就是口頭宣教,然后給他們發(fā)放宣傳手冊(cè),但是重點(diǎn)內(nèi)容我們會(huì)提醒而且反復(fù)強(qiáng)調(diào),只是如果對(duì)方表現(xiàn)得聽(tīng)不懂或者不理解,我說(shuō)兩遍之后也不會(huì)再說(shuō)了?!盢5:“我也很希望在隨訪的時(shí)候給他們多講一點(diǎn)慢性病管理的知識(shí),但是其實(shí)我也不知道該講什么,感覺(jué)就這么幾句話?!盢6:“每個(gè)患者都不一樣,有些老人是有文化的,我們說(shuō)一兩句他就明白了,說(shuō)完他就會(huì)點(diǎn)頭或者給你一個(gè)眼神回復(fù),就知道他聽(tīng)懂了;但是有些奶奶和大伯可能文化程度欠缺一點(diǎn),我們宣教完他還是很迷茫的眼神,或者就是看著你這張宣教單一動(dòng)不動(dòng)的在那里,就知道他沒(méi)聽(tīng)懂,我也很無(wú)奈,不知道用什么方式讓他明白?!?/p>
隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深,老年慢性病人數(shù)不斷增加[5],老年人反應(yīng)能力下降,而老年慢性病患者在疾病的自我管理上具有不同程度的障礙。本研究結(jié)果顯示,社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者的自我管理障礙主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面:日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。其中,除了老年人自身,照顧者的飲食習(xí)慣、社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能也是影響老年慢性病患者自我管理的重要因素。因此,提高老年慢性病患者的自我管理能力,除了要對(duì)老年人自身進(jìn)行科普與健康教育外,也應(yīng)對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù),并且提高社區(qū)護(hù)士的科普與健康教育技能。
3.2.1加強(qiáng)科普與健康教育以提高老年慢性病患者的自我管理能力
研究顯示,老年慢性病患者在養(yǎng)老方式選擇上與健康老人存在差異,前者更傾向于選擇社區(qū)居家養(yǎng)老[6]?;颊咦晕夜芾淼哪芰κ锹圆」芾砗头揽刂兄匾牟糠郑瑢?duì)老年慢性病患者社區(qū)及居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量有重要作用。本研究結(jié)果顯示,老年慢性病患者在自我管理方面存在障礙,同時(shí)對(duì)疾病和健康也存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)知,從而對(duì)疾病自我管理的依從性下降,影響疾病恢復(fù)與健康。因此,社區(qū)護(hù)士在對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行科普與健康教育時(shí),應(yīng)將患者存在的健康問(wèn)題按主要、次要及一般問(wèn)題進(jìn)行分級(jí)管理,采用個(gè)性化的健康指導(dǎo)方式讓老年患者了解自己存在的問(wèn)題及采取何種自我管理行為方式更適合自己。同時(shí)也可以通過(guò)科普與健康教育,為患者講解發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥的危害及慢性病規(guī)范治療的重要性,針對(duì)高鹽及高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理用藥等行為進(jìn)行干預(yù),教會(huì)患者自我管理的方法,監(jiān)督患者有效實(shí)施自我管理措施,保證老年慢性病患者自我管理的有效性和連續(xù)性。
3.2.2加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)教育提升其健康科普與健康教育的能力
據(jù)調(diào)查,我國(guó)社區(qū)護(hù)士目前慢病管理專業(yè)知識(shí)不足,未能完全掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)、臨床技能及健康教育能力[7]。這與本研究結(jié)果一致,本研究結(jié)果顯示,社區(qū)護(hù)士職稱和學(xué)歷水平較低,且工作繁重,無(wú)法深入學(xué)習(xí)相關(guān)老年慢性病健康教育的知識(shí)與技能,健康教育的形式單一;并且針對(duì)老年慢性病患者的心理問(wèn)題,社區(qū)沒(méi)有配備專門(mén)的心理護(hù)士,現(xiàn)實(shí)要求社區(qū)護(hù)士不僅具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與技能,還需具備心理護(hù)理、預(yù)防保健、疾病篩查等方面的能力,使其感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無(wú)法滿足實(shí)際工作的需要。因此,建議開(kāi)展繼續(xù)教育,通過(guò)分層教育、案例教學(xué)、以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)、遞進(jìn)式教學(xué)、集成共享、合作學(xué)習(xí)等學(xué)習(xí)模式,加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的理論技能培訓(xùn),以提高社區(qū)護(hù)士健康科普與健康教育的能力。
3.2.3開(kāi)展同伴教育與家庭教育以加強(qiáng)患者家庭與社會(huì)支持
本次研究顯示,老年患者由于疾病原因,日常生活自理能力下降,產(chǎn)生無(wú)用感,降低生活興趣;隨著年齡增長(zhǎng)、生理功能減退,獲得支持系統(tǒng)的能力下降,社會(huì)活動(dòng)的圈子逐漸縮小,從而產(chǎn)生不良心理體驗(yàn),影響老年患者對(duì)慢性病的自我管理能力,危害老年人的心身健康。老年慢性病管理需要團(tuán)隊(duì)合作及社會(huì)家庭的共同努力[8]。首先,社區(qū)護(hù)士要發(fā)揮作用,分析老年慢性病患者心理壓力的原因,同時(shí)與患者共同制訂干預(yù)計(jì)劃,教會(huì)患者用音樂(lè)療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、心理支持療法等方法提高療效,緩解焦躁情緒,以積極的心態(tài)面對(duì)疾病,學(xué)會(huì)自我管理。其次,要發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì),老年慢性病患者中具有自我管理障礙的患者,與相同慢性病經(jīng)歷且病情已得到良好控制的同伴,在一起分享觀念和交流知識(shí),利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識(shí),以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)。第三,要以家庭為中心開(kāi)展健康教育,老年慢性病患者,特別是高血壓患者,需要低鹽清淡飲食,但是這需要家屬與照顧者配合,因此健康教育不僅僅只是針對(duì)患者自身,更需要以家庭為單位開(kāi)展,改變共同的日常生活不良飲食習(xí)慣,促進(jìn)老年患者的疾病恢復(fù)。