楊 丹，張 悅

1.浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)，浙江杭州 311215；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310005

老年患者因衰老導(dǎo)致身體功能下降，多患有如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病，研究顯示，老年人群的慢性病發(fā)病率不斷上升，其中65歲以上人群的慢性病患病率高達(dá)70%[1]。慢性病病程長(zhǎng)且無(wú)法治愈，必須長(zhǎng)期接受藥物治療，并配合執(zhí)行飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等自我管理行為。自我管理能力是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身思想、心理、行為等進(jìn)行管理和組織的能力[2]。相關(guān)研究表明，提高患者自我管理能力對(duì)慢性病患者的生活質(zhì)量、疾病康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[3]。社區(qū)護(hù)士是與慢性病患者接觸最多的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者，在老年慢性病患者的自我管理中起到極其重要的作用，因此對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行深入訪談與挖掘，能從服務(wù)者角度了解老年慢性病患者自我管理障礙情況，以便進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。筆者對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，旨在了解社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者自我管理障礙的情況，以期為提高老年慢性病患者的自我管理能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，批件號(hào)：K2022-IRB-001。采用目的抽樣法，于2020年9月-11月，選取杭州市3個(gè)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)；為所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正式聘任職工；社區(qū)護(hù)理工作時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月休產(chǎn)假或病假；不愿配合訪談?wù)?。訪談人數(shù)以不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究最終納入10名護(hù)士，所有受訪護(hù)士均知情同意，自愿參加本研究。受訪護(hù)士一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪護(hù)士一般資料

1.2 研究方法

1.2.1確定訪談提綱

通過(guò)預(yù)訪談與查閱文獻(xiàn)，確定訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容主要包括：作為社區(qū)護(hù)士，您認(rèn)為老年慢性病患者哪些行為體現(xiàn)自我管理障礙？在為老年患者做慢性病自我管理的科普與健康宣教時(shí)，您有什么感受？為社區(qū)老年慢性病患者做健康管理科普時(shí)，哪些情況影響您的工作開(kāi)展？您認(rèn)為老年患者在慢性病的自我管理方面應(yīng)該怎么做？對(duì)老年慢性病患者的自我管理，您有哪些建議或意見(jiàn)？

1.2.2資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法對(duì)受訪護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，訪談地點(diǎn)為安靜、獨(dú)立的診室或休息室。訪談前向受訪護(hù)士說(shuō)明本次訪談的目的、意義及主要內(nèi)容，征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音，并觀察、記錄受訪護(hù)士的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、感嘆詞、肢體等非語(yǔ)言行為。每次訪談時(shí)間為40～60 min。在訪談過(guò)程中，研究者給予受訪護(hù)士充分的思考時(shí)間，并應(yīng)用提問(wèn)、傾聽(tīng)、回應(yīng)、追問(wèn)、重復(fù)等訪談技巧，鼓勵(lì)受訪護(hù)士表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。當(dāng)訪談資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.3資料分析方法

每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料，由另一名研究者進(jìn)行檢查、核對(duì)，最后反饋給受訪護(hù)士確認(rèn)。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，步驟為：研究者先反復(fù)閱讀并沉浸于資料中，以獲得對(duì)資料的整體感；隨后通過(guò)標(biāo)注出資料中的重要思想和概念，進(jìn)行開(kāi)放性編碼；將相似和相關(guān)的編碼歸類(lèi)形成類(lèi)別和亞類(lèi)別；定義類(lèi)別、亞類(lèi)別和編碼，并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例；最后，在編碼基礎(chǔ)上對(duì)某些觀點(diǎn)進(jìn)行更為系統(tǒng)的歸類(lèi)和概念化，形成主題[4]。為提高資料分析質(zhì)量，本研究由兩人同時(shí)分析資料并進(jìn)行比較。

1.2.4質(zhì)量控制

為保證本研究的可信度，采用以下質(zhì)量控制措施：選取有代表性的研究對(duì)象，本研究共訪談10名不同年齡、職稱、學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士，盡量使不同特征的樣本均勻分布。遵循自愿原則，根據(jù)約定時(shí)間，避開(kāi)受訪護(hù)士的工作時(shí)間、上崗前30 min、情緒波動(dòng)及過(guò)于倦怠的時(shí)間段，受訪護(hù)士在診室或休息室內(nèi)單獨(dú)接受訪談，保持訪談環(huán)境安靜，訪談不被打擾，以保證受訪護(hù)士能夠自然、準(zhǔn)確和全面地表達(dá)內(nèi)心的感受和需求。

2 結(jié)果

對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，提煉出4個(gè)主題，社區(qū)護(hù)士認(rèn)為老年慢性病患者自我管理的障礙主要分為日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。

2.1 主題一：日常生活管理障礙

2.1.1生活自理能力下降

老年慢性病患者的生活自理能力出現(xiàn)不同程度的下降，甚至完全喪失，因此日常生活管理出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)在缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉、皮膚護(hù)理不到位等方面。N2：“我碰到過(guò)很多的患者，年紀(jì)比較大然后腿腳不方便，走路很慢，所以日常生活鍛煉就少了，越不動(dòng)他的生活自理能力就越差?！盢4：“糖尿病不是會(huì)影響下肢血液循環(huán)嗎，有些奶奶的腳碰上去很硬，平時(shí)皮膚護(hù)理做的不到位，上次過(guò)來(lái)給她貼紗布，紙膠都貼不上，過(guò)一會(huì)兒就不粘了，因?yàn)樗钠つw太干，皮屑很多，自己也沒(méi)用潤(rùn)膚露擦一擦?！?/p>

2.1.2照顧者不良的飲食習(xí)慣

老年患者大多由家庭照顧者照護(hù)日常生活，照顧者的不良飲食習(xí)慣直接影響到患者的健康，不利于老年慢性病患者的健康管理。N3：“上次有個(gè)奶奶就說(shuō)了，做飯是家里人在做的，大家口味都重，所以感覺(jué)不出來(lái)?！盢6：“其實(shí)家里人是知道高血壓要低鹽，所以他們家里人鹽放的少，但是喜歡吃腌制的食品，而且紅燒的吃得多，還是一樣的，這些其實(shí)都增加了鹽的攝入，患者和大家在一張桌子上吃飯，還是不利于他自身健康的?！?/p>

2.1.3日常生活管理的意識(shí)薄弱

老年患者缺乏日常生活管理的意識(shí)，不遵守護(hù)士宣教時(shí)囑咐的內(nèi)容，表現(xiàn)為飲食不健康、作息不規(guī)律等。N1：“我遇到的一個(gè)患者，以前身體蠻好的，后來(lái)查出有糖尿病，但是她就是管不住嘴，就是控制不住想吃，很多該忌口的東西都沒(méi)有忌?！盢6：“有幾個(gè)患者會(huì)氣死你的，和他們說(shuō)了要保證充足的睡眠和休息，然后他們還是接著打麻將，很嗨，都到晚上很晚了才回去，這種就是自我管理很差的?！?/p>

2.2 主題二：癥狀管理障礙

2.2.1用藥依從性較差

大多數(shù)老年慢性病患者在家中進(jìn)行自我健康管理，但是患者由于記憶力減退,對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)能力以及分辨能力差等原因,常出現(xiàn)多服、漏服藥物的情況,從而導(dǎo)致病情的加重。N4：“上次那個(gè)爹爹，吃藥的時(shí)候劑量搞錯(cuò)，半顆吃了一顆，然后低血壓送醫(yī)院去了?！盢10：“另外就是依從性太差，其實(shí)我們一直強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持服藥，哪怕血壓正常了也要吃藥，但是上次就是有個(gè)奶奶血壓一百二十幾就不吃藥了，一個(gè)星期都沒(méi)吃藥?！?/p>

2.2.2病情監(jiān)測(cè)自覺(jué)性較差

老年慢性病患者自我監(jiān)測(cè)病情的自覺(jué)性較低，不會(huì)每天監(jiān)測(cè)血壓與血糖，導(dǎo)致病情延誤，其中獨(dú)居、文化程度較低的老年慢性病患者更具有病情監(jiān)測(cè)的障礙。N1：“如果老伴還在的，而且兩個(gè)人都患病的，基本兩個(gè)人會(huì)互相監(jiān)督，每天看看對(duì)方的血壓、血糖值，但是一個(gè)人的話，特別是子女住的遠(yuǎn)的，就不會(huì)自覺(jué)地監(jiān)測(cè)自己的情況。”N3：“有些老年人在家里從來(lái)不量血壓的，只有到我們這邊來(lái)才會(huì)量一下，血糖就更不用說(shuō)了，在家里自己監(jiān)測(cè)血糖的比較少，現(xiàn)在社區(qū)不是有4次機(jī)會(huì)免費(fèi)測(cè)血糖嗎，對(duì)自己的病情比較在意的會(huì)過(guò)來(lái)測(cè)血糖，但是4次用完就沒(méi)有了?！盢8：“我們舉辦科普和健康教育活動(dòng)的時(shí)候，有免費(fèi)義診和咨詢，就有爺爺拿著自己記錄好的血糖拿給我們看，每天都記錄，三餐的餐前、餐后血糖，很清楚很詳細(xì)，但是一些文化程度較低的爺爺奶奶，規(guī)定他們每天量血壓、血糖并且記錄，有一定困難，都不遵守?！?/p>

2.3 主題三：心理/社會(huì)適應(yīng)障礙

2.3.1情緒調(diào)節(jié)障礙

慢性病不僅危害患者的生理健康，也影響其心理和精神狀況。罹患慢性病的老年患者需要終身服藥、監(jiān)測(cè)血糖與血壓、防治各種并發(fā)癥等，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差；同時(shí)老年慢性病患者還需進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，精神負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。N1：“很多老人覺(jué)得自己老了，沒(méi)什么用了?！盢3：“有些患者會(huì)和我們說(shuō)說(shuō)話，說(shuō)感覺(jué)自己沒(méi)幾年能活了?！盢7：“上次有個(gè)爺爺，大學(xué)學(xué)歷，文化程度很高的，但是現(xiàn)在每天吃藥，每天量血壓、測(cè)血糖，晚上睡不好，身體很差，覺(jué)得自己很拖累老伴。”

2.3.2社會(huì)適應(yīng)障礙

老年慢性病患者生理功能減退、日?；顒?dòng)受限，加之興趣愛(ài)好減少，因而獲得支持系統(tǒng)的能力下降，社會(huì)圈子越來(lái)越小，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)障礙。N5：“要是有老伴就還好，但是一個(gè)人的話就挺孤單的，平時(shí)也沒(méi)有什么社交活動(dòng)，都是獨(dú)來(lái)獨(dú)往?！盢6：“上次一個(gè)爺爺就是心力衰竭，踝關(guān)節(jié)水腫，走路不是很方便，為了避免尷尬就減少外出，拒絕各種社交活動(dòng)，自己喜歡的一些活動(dòng)和其他愛(ài)好也放棄了。”

2.4 主題四：健康理解障礙

2.4.1獲取健康信息渠道障礙

老年慢性病患者學(xué)習(xí)能力退化、視力下降、對(duì)健康知識(shí)的獲得能力減弱。N9：“我們醫(yī)院都有微信科普推文和對(duì)健康知識(shí)的一些健康教育，但是很多老年患者不會(huì)用智能手機(jī)，而且眼睛也花了，所以這方面的健康教育效果就差一點(diǎn)?！?/p>

2.4.2存在錯(cuò)誤的健康認(rèn)知

老年患者長(zhǎng)久積累下來(lái)的錯(cuò)誤知識(shí)不易改變，導(dǎo)致其對(duì)自己的病情缺乏正確了解，對(duì)自身的健康期許降低，也使其不愿改變?cè)械腻e(cuò)誤觀念。N1：“我奶奶就是高血壓，上次我回去發(fā)現(xiàn)她藥已經(jīng)一個(gè)星期沒(méi)吃了，問(wèn)她后，她說(shuō)覺(jué)得是藥三分毒，因?yàn)檠獕阂呀?jīng)穩(wěn)定了、正常了，所以就不吃了。然后我就和她解釋，但是她也不聽(tīng)?！盢2：“有很多老年患者覺(jué)得年紀(jì)大了，總是會(huì)有各種各樣的慢性病，我們拿著他的化驗(yàn)單告訴他，哪項(xiàng)指標(biāo)高，是因?yàn)槭裁?，所以要讓他注意飲食，但是?duì)方覺(jué)得自己年紀(jì)大了，不會(huì)每項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)的，給我一種自己無(wú)所謂的態(tài)度?！?/p>

2.4.3社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能

社區(qū)護(hù)士職稱與學(xué)歷水平不高，工作繁重，對(duì)慢性病患者健康教育的積極性較低，無(wú)法深入學(xué)習(xí)系統(tǒng)的健康教育知識(shí)，感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無(wú)法滿足實(shí)際工作的需要。N1：“我們平時(shí)也很忙的，所以宣教這一塊，就是口頭宣教，然后給他們發(fā)放宣傳手冊(cè)，但是重點(diǎn)內(nèi)容我們會(huì)提醒而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)，只是如果對(duì)方表現(xiàn)得聽(tīng)不懂或者不理解，我說(shuō)兩遍之后也不會(huì)再說(shuō)了?！盢5：“我也很希望在隨訪的時(shí)候給他們多講一點(diǎn)慢性病管理的知識(shí)，但是其實(shí)我也不知道該講什么，感覺(jué)就這么幾句話?！盢6：“每個(gè)患者都不一樣，有些老人是有文化的，我們說(shuō)一兩句他就明白了，說(shuō)完他就會(huì)點(diǎn)頭或者給你一個(gè)眼神回復(fù)，就知道他聽(tīng)懂了；但是有些奶奶和大伯可能文化程度欠缺一點(diǎn)，我們宣教完他還是很迷茫的眼神，或者就是看著你這張宣教單一動(dòng)不動(dòng)的在那里，就知道他沒(méi)聽(tīng)懂，我也很無(wú)奈，不知道用什么方式讓他明白?！?/p>

3 討論

3.1 老年慢性病患者自我管理障礙的特點(diǎn)及影響因素

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，老年慢性病人數(shù)不斷增加[5]，老年人反應(yīng)能力下降，而老年慢性病患者在疾病的自我管理上具有不同程度的障礙。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者的自我管理障礙主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。其中，除了老年人自身，照顧者的飲食習(xí)慣、社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能也是影響老年慢性病患者自我管理的重要因素。因此，提高老年慢性病患者的自我管理能力，除了要對(duì)老年人自身進(jìn)行科普與健康教育外，也應(yīng)對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)，并且提高社區(qū)護(hù)士的科普與健康教育技能。

3.2 建議

3.2.1加強(qiáng)科普與健康教育以提高老年慢性病患者的自我管理能力

研究顯示，老年慢性病患者在養(yǎng)老方式選擇上與健康老人存在差異，前者更傾向于選擇社區(qū)居家養(yǎng)老[6]?；颊咦晕夜芾淼哪芰κ锹圆」芾砗头揽刂兄匾牟糠郑瑢?duì)老年慢性病患者社區(qū)及居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量有重要作用。本研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者在自我管理方面存在障礙，同時(shí)對(duì)疾病和健康也存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而對(duì)疾病自我管理的依從性下降，影響疾病恢復(fù)與健康。因此，社區(qū)護(hù)士在對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行科普與健康教育時(shí)，應(yīng)將患者存在的健康問(wèn)題按主要、次要及一般問(wèn)題進(jìn)行分級(jí)管理，采用個(gè)性化的健康指導(dǎo)方式讓老年患者了解自己存在的問(wèn)題及采取何種自我管理行為方式更適合自己。同時(shí)也可以通過(guò)科普與健康教育，為患者講解發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥的危害及慢性病規(guī)范治療的重要性，針對(duì)高鹽及高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理用藥等行為進(jìn)行干預(yù)，教會(huì)患者自我管理的方法，監(jiān)督患者有效實(shí)施自我管理措施，保證老年慢性病患者自我管理的有效性和連續(xù)性。

3.2.2加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)教育提升其健康科普與健康教育的能力

據(jù)調(diào)查，我國(guó)社區(qū)護(hù)士目前慢病管理專業(yè)知識(shí)不足，未能完全掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)、臨床技能及健康教育能力[7]。這與本研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士職稱和學(xué)歷水平較低，且工作繁重，無(wú)法深入學(xué)習(xí)相關(guān)老年慢性病健康教育的知識(shí)與技能，健康教育的形式單一；并且針對(duì)老年慢性病患者的心理問(wèn)題，社區(qū)沒(méi)有配備專門(mén)的心理護(hù)士，現(xiàn)實(shí)要求社區(qū)護(hù)士不僅具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與技能，還需具備心理護(hù)理、預(yù)防保健、疾病篩查等方面的能力，使其感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無(wú)法滿足實(shí)際工作的需要。因此，建議開(kāi)展繼續(xù)教育，通過(guò)分層教育、案例教學(xué)、以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)、遞進(jìn)式教學(xué)、集成共享、合作學(xué)習(xí)等學(xué)習(xí)模式，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的理論技能培訓(xùn)，以提高社區(qū)護(hù)士健康科普與健康教育的能力。

3.2.3開(kāi)展同伴教育與家庭教育以加強(qiáng)患者家庭與社會(huì)支持

本次研究顯示，老年患者由于疾病原因，日常生活自理能力下降，產(chǎn)生無(wú)用感，降低生活興趣；隨著年齡增長(zhǎng)、生理功能減退，獲得支持系統(tǒng)的能力下降，社會(huì)活動(dòng)的圈子逐漸縮小，從而產(chǎn)生不良心理體驗(yàn)，影響老年患者對(duì)慢性病的自我管理能力，危害老年人的心身健康。老年慢性病管理需要團(tuán)隊(duì)合作及社會(huì)家庭的共同努力[8]。首先，社區(qū)護(hù)士要發(fā)揮作用，分析老年慢性病患者心理壓力的原因，同時(shí)與患者共同制訂干預(yù)計(jì)劃，教會(huì)患者用音樂(lè)療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、心理支持療法等方法提高療效，緩解焦躁情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，學(xué)會(huì)自我管理。其次，要發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì)，老年慢性病患者中具有自我管理障礙的患者，與相同慢性病經(jīng)歷且病情已得到良好控制的同伴，在一起分享觀念和交流知識(shí)，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)。第三，要以家庭為中心開(kāi)展健康教育，老年慢性病患者，特別是高血壓患者，需要低鹽清淡飲食，但是這需要家屬與照顧者配合，因此健康教育不僅僅只是針對(duì)患者自身，更需要以家庭為單位開(kāi)展，改變共同的日常生活不良飲食習(xí)慣，促進(jìn)老年患者的疾病恢復(fù)。