劉雙燕，楊麗黎，高芳芳，方 梅，張 蕓，吳巧玉，王上上，歐陽小蘋，俞曉燕，陳芳芳，張 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

醫(yī)用個人防護用品(personal protective equipment，PPE)指用于保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品，包括口罩、手套、護目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等[1]。PPE的穿脫步驟復(fù)雜，容易造成二次污染，而防護服的脫卸是最容易被污染的環(huán)節(jié)之一[2]。規(guī)范有效的防護服穿脫是切斷感染傳播途徑，防止感染源從患者及攜帶者傳播給他人的一種有效預(yù)防措施。目前，我國關(guān)于應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防護服具體脫卸步驟及其安全性的研究較少。培訓(xùn)教材中較常采用的防護服脫卸方法是李曄等[3]提出的傳統(tǒng)的防護服脫卸方法，而臨床上多采用付立等[4]提出的防護服脫卸方法。在臨床實際應(yīng)用過程中，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院總結(jié)出改良防護服脫卸方法，將其應(yīng)用于護士培訓(xùn)，并對比傳統(tǒng)防護服脫卸方法和改良方法對二次污染的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，意見號：科研20190725-257。招募浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2020年8月新入職的護士與未參加過PPE穿脫培訓(xùn)的孕產(chǎn)假返崗護士為培訓(xùn)學(xué)員。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護士執(zhí)業(yè)證書；知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；密閉恐懼癥等身體不適原因不能進行實踐操作人員；不能全程參與者。樣本量估算采用 Power analysis方法[5]計算，α取值 0.05，Power(1-β)取值 0.80，Effect Size按文獻(xiàn)經(jīng)驗取0.5計算出本研究所需樣本量為 64人。將64名學(xué)員進行數(shù)字編號，利用電腦隨機法將研究對象分為兩組(傳統(tǒng)方法組和改良方法組)。傳統(tǒng)方法組學(xué)員按照傳統(tǒng)脫卸防護服的方法進行培訓(xùn)和考核，改良方法組學(xué)員按照改良的脫卸防護服方法進行培訓(xùn)和考核。所有學(xué)員均為女性，兩組學(xué)員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 防護服脫卸方法

參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T 311-2009》[1]要求編寫PPE穿脫步驟教材，其中防護服脫卸方法包括傳統(tǒng)脫卸步驟和改良脫卸步驟。培訓(xùn)教師由兩位具有豐富PPE穿脫使用和培訓(xùn)經(jīng)驗的資深護士擔(dān)任。兩組學(xué)員分別進行培訓(xùn)。學(xué)員在完成新型冠狀病毒肺炎防護理論知識線上課程和詳細(xì)閱讀培訓(xùn)教材后，由培訓(xùn)老師按步驟逐條進行講解，同時進行動作演示。然后學(xué)員分批次自行分成兩人或三人一組互為操作者和監(jiān)督者進行防護服穿脫實踐訓(xùn)練。操作者進行5次穿脫訓(xùn)練，監(jiān)督者根據(jù)教材上的步驟觀察與糾正操作者的動作，在完成穿脫訓(xùn)練之后操作者和監(jiān)督者互換身份然后再進行穿脫訓(xùn)練。培訓(xùn)教師在本環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)巡查糾正動作或者步驟不正確的學(xué)員，并且解答學(xué)員的問題，由學(xué)員自行總結(jié)穿脫過程和注意事項，確保每位學(xué)員熟練掌握防護服的穿脫方法。

1.2.1傳統(tǒng)脫卸防護服步驟

第1步，在鏡子前，保持身體略前傾，下頜抬高。第2步，解開防護服密封膠條，將拉鏈拉到底，過程中不接觸任何皮膚部位或工作服。第3步，向上提拉帽子，使帽子脫離頭部，防止脫下內(nèi)層一次性帽子和污染頭面部皮膚。第4步，雙手捏住同側(cè)肩部外表面，脫出肩部后，在身體后方將雙手從袖子中抽出，由上向下邊脫邊卷，污染面向里，直至全部脫下后放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

1.2.2改良脫卸防護服步驟

第1步，在鏡子前，保持身體略前傾，下頜抬高。第2步，解開防護服密封膠條，一只手捏住領(lǐng)口處防護服外表面一直不放手，另一只手找到拉鏈，先將拉鏈拉到底，過程中不接觸任何皮膚部位或工作服。第3步，松開拉鏈頭，并在頭部側(cè)上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻狀態(tài)脫離頭部，避免脫下內(nèi)層一次性帽子和污染頭面部皮膚。第4步，脫出肩部后，雙手不抽出，在背后從對側(cè)上臂外側(cè)捏住防護服輕柔地向下向外拉，同時雙手在背后輕抓防護服帽子，向后翻卷防護服，由上向下。尤其注意不要讓雙手露在衣服外面,側(cè)身從鏡子中觀察自己的操作是否合格。第5步，衣服卷過臀部后,雙手不抽出，從后面轉(zhuǎn)向側(cè)面及前面,往下往外輕拉防護服，并翻卷防護服褲腿,卷到腳后跟時，連帶脫除靴套，最后脫除衣袖及手套。在鏡子前，保持身體略前傾。

1.3 評價方法

紫外熒光檢測技術(shù)能夠快速直觀地反饋PPE脫卸過程中的污染部位[6-7]。本研究采用紫外熒光檢測技術(shù)來顯示脫卸防護服時的二次污染概率。操作者進行5次穿脫訓(xùn)練后進行考核?？己饲耙笏袑W(xué)員更換統(tǒng)一工作服，PPE穿著完畢后，由固定工作人員將制作好的熒光劑噴灑于學(xué)員戴有防護手套的十指外表面、防護服前臂表面、胸前、腰腹部、雙膝關(guān)節(jié)上緣、防護服帽子外表面，并用毛刷將熒光劑均勻涂抹至防護服其余部位。兩組學(xué)員按照不同的步驟要求脫卸防護服，防護服脫卸完畢后，學(xué)員至關(guān)閉燈光的暗室，由兩名工作人員使用紫外線熒光檢測手電筒對操作者全身皮膚及工作服進行檢查，仔細(xì)尋找熒光劑遺留在皮膚或內(nèi)層工作服情況，統(tǒng)計操作者的污染部位及不同部位的污染人數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計分析方法

收集資料采用 SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。兩組學(xué)員不同防護服脫卸方法各部位污染人數(shù)比較采用x2檢驗、Fisher精確檢驗，計量資料采用Mann-WhiteneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員污染部位及各部位污染人數(shù)比較

采用傳統(tǒng)方法脫卸防護服的熒光劑污染部位主要包括鞋面、頸部、左前臂、左腰腹部、左胸部，采用改良方法脫卸防護服的熒光劑污染部位主要包括鞋面、頸部、左前臂，兩組左側(cè)身體污染部位數(shù)普遍較右側(cè)多。改良方法組左腰腹部的熒光劑污染人數(shù)低于傳統(tǒng)方法組左腰腹部的熒光劑污染人數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余部位的污染人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)員不同防護服脫卸方法污染部位情況及各部位污染人數(shù)比較

2.2 兩組學(xué)員身體污染部位數(shù)比較

傳統(tǒng)方法組學(xué)員脫卸防護服身體污染共81處，中位數(shù)(四分位數(shù))2.5(1.0，4.0)處，改良方法組學(xué)員脫卸防護服身體污染共54處，中位數(shù)(四分位數(shù))2.0(1.0，2.0)處，Z=-2.046，P=0.041。

3 討論

3.1 改良防護服脫卸法優(yōu)于傳統(tǒng)防護服脫卸法

本研究結(jié)果表明，采用改良方法脫卸防護服的熒光劑污染部位數(shù)顯著低于傳統(tǒng)方法；同時，采用改良方法脫卸防護服可明顯減少操作者左腰腹部的熒光劑污染情況。分析其原因，改良的防護服脫卸方法與傳統(tǒng)的防護服脫卸方法相比，主要的不同在于：第一，在整體流程上，傳統(tǒng)的防護服脫卸方法脫出肩部后，先脫去了防護服袖子和手套，而改良的脫卸防護服方法直到最后脫完防護服褲腿和靴套才脫去防護服袖子和手套。這樣的改進對于初學(xué)者更易于掌握。第二，改良的防護服脫卸方法強調(diào)在解開防護服拉鏈后，一只手捏住領(lǐng)口處防護服外表面一直不放手，另一只手在頭部側(cè)上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻狀態(tài)脫離頭部，可以減少防護服領(lǐng)口及帽子的外表面內(nèi)翻導(dǎo)致的面部和頸部的污染。第三，改良的防護服脫卸方法脫出肩部后，雙手在背后從對側(cè)上臂外側(cè)捏住防護服，可避免此時肩頸部的防護服外表面內(nèi)翻造成頸部和胸前的污染。第四，改良的防護服脫卸方法在防護服卷過臀部后,雙手從后面轉(zhuǎn)向側(cè)面及前面,往下往外拉防護服，能有效避免腰腹部的防護服外表面內(nèi)翻造成的污染。綜上所述，與傳統(tǒng)的防護服脫卸方法相比，改良法更易于掌握，實用性強，安全性好。

3.2 加強防護服脫卸重點環(huán)節(jié)的培訓(xùn)和督查

防護服脫卸步驟非常繁瑣，操作者不僅視野和身體靈活性受影響，操作難度增加，而且會因長時間工作所導(dǎo)致的心理疲憊和身體疲勞導(dǎo)致操作失誤，增加污染的風(fēng)險[8]。PPE操作不當(dāng)和培訓(xùn)不足是造成醫(yī)護人員感染的危險因素[9]。本研究結(jié)果提示操作者的鞋面、頸部、左前臂等是發(fā)生熒光劑污染的主要部位；操作者左側(cè)身體部位較右側(cè)身體部位更容易被污染。分析其原因，鞋面的污染，一是由于操作者在脫除靴套時，兩腳站立的位置過近，已經(jīng)脫下靴套的鞋面被防護服外表面污染，二是由于操作者翻卷褲腳和靴套動作過快或力量過大，靴套上緣和防護服褲腳底部彈性收口回彈導(dǎo)致了污染。而改良方法組左鞋面的污染次數(shù)大于傳統(tǒng)方法組，是由于操作者慣用右手操作，在習(xí)慣性先脫下左側(cè)防護服靴套后，左側(cè)的鞋面暴露。采用改良方法脫卸防護的操作者較傳統(tǒng)方法組操作者會更加不自主將兩腿靠近，未保持兩腿間的距離，使暴露的鞋面受污染。有研究表明，受污染的鞋類傳播的風(fēng)險可能很低[10]。操作者左側(cè)身體熒光劑污染率高于右側(cè)身體，作者認(rèn)為這是由于操作者在脫防護服時，防護服拉鏈外的門襟沒有充分外翻包裹，有時甚至發(fā)生內(nèi)翻；或是操作者在翻卷后背防護服時，身體前方的防護服內(nèi)翻，污染內(nèi)層工作服所造成的。張慧蘭等[7]認(rèn)為這可能與日常習(xí)慣于右手操作，右側(cè)肢體靈活度較左側(cè)高有關(guān)。即使在脫卸防護服的區(qū)域放置了鏡子，以上情況還是會在操作者沒有意識到的情況下發(fā)生。有研究表明，讓訓(xùn)練有素的督察員監(jiān)督脫卸PPE過程的每個步驟能有效減少脫卸過程中的污染[11]。因此，除了要提高操作者在脫卸防護服過程中的安全意識和加強重點操作環(huán)節(jié)的培訓(xùn)外，在操作者脫卸防護服的過程中，需配備一位經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)護人員進行督查，嚴(yán)密觀察操作者在脫防護服中的各個細(xì)節(jié)，實時提醒操作者，避免發(fā)生污染。此外，由于內(nèi)層鞋套不是PPE使用規(guī)范里推薦的防護用品，工作人員需在工作結(jié)束脫卸防護服后更換清潔的工作鞋。

3.3 本研究的局限性

本研究是利用熒光劑模擬血液/體液污染的情景，而不是基于患者護理的實際場景。對模擬氣溶膠性質(zhì)污染物的研究，尚待后續(xù)進一步循證探索。