戴佳寧，周芝男，徐佳怡，董 蝶，沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

高血壓作為最常見的老年慢性病之一，具有患病率高、控制率低的特點(diǎn)。目前我國60歲以上老年人群高血壓的患病率為53.24%～57.30%，血壓控制率僅為9.7%～16.1%[1-3]。堅(jiān)持服藥是控制高血壓的有效手段，但我國約有一半的患者存在不規(guī)律服藥、無癥狀不服藥、不愿意服藥的情況，服藥依從性僅為24.7%～55.1%[3-4]，導(dǎo)致血壓控制不佳，進(jìn)而引起靶器官損害和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，危害了老年人的身體健康[5]。此外，高血壓作為一種典型的心身疾病，越來越多的研究證實(shí)心理因素在血壓控制中起重要作用。自我感知老化作為老年患者特有的一種主觀感受和情緒反應(yīng)，會(huì)對(duì)患者的行為傾向產(chǎn)生影響[6]。研究發(fā)現(xiàn)自我感知老化對(duì)老年慢性疾病的預(yù)防和管理具有重要意義[7]。另外，心理彈性作為一種積極心理品質(zhì)，不僅能夠改善患者的負(fù)性情緒，還能幫助慢性病患者應(yīng)對(duì)和適應(yīng)疾病[8-9]。然而目前尚不明確心理彈性與自我感知老化影響患者血壓控制的具體路徑關(guān)系，因此本研究以心理彈性、自我感知老化為切入點(diǎn)，探討其與服藥依從性、血壓控制之間的相關(guān)性，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，明確各變量間的路徑關(guān)系，以期為提高老年高血壓患者的血壓控制率提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)過浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用方便抽樣法，選取2020年10-12月在杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓簽約門診就診的老年高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：該社區(qū)常住居民；年齡≥60歲；在電子醫(yī)療信息系統(tǒng)中登記為高血壓患者；服用一種或多種降壓藥；無其他嚴(yán)重的軀體和/或精神疾??；有獨(dú)立交流和理解能力；自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因患者個(gè)人原因提前退出而導(dǎo)致研究中斷的；研究過程中病情加重，需住院治療者。按照量表最大條目數(shù)的5～10倍估算樣本量，考慮到20%的脫失率，最終估算出本研究所需樣本量范圍為200～400例。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度和血壓控制情況。根據(jù)《中國老年高血壓管理指南2019》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，將血壓>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)定為血壓控制不良[10]。由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的研究員采用同一臺(tái)電子自動(dòng)血壓測(cè)量儀，根據(jù)我國疾病預(yù)防和控制中心給出的血壓測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，采用袖帶加壓法，被測(cè)者保持恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)安靜休息5 min，測(cè)量前30 min內(nèi)未飲用咖啡、劇烈運(yùn)動(dòng)或者抽煙，共測(cè)量3次，每兩次測(cè)量之間間隔2 min。3次測(cè)量的平均值用于數(shù)據(jù)分析。

1.2.28條目服藥依從性問卷

采用1986年由Morisky編制，后經(jīng)許衛(wèi)華等[11]漢化的8條目服藥依從性問卷。該問卷包括8個(gè)問題，前7個(gè)問題的答案為二分類，即“是”或“否”，分別對(duì)應(yīng)“0”和“1”分，第8個(gè)問題為5級(jí)評(píng)分，“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。問卷總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，頻率越低。

1.2.3心理彈性量表

采用2003年由美國心理學(xué)家Connor和Davidson編制，后經(jīng)學(xué)者Yu等[12]翻譯并修訂的中文版心理彈性量表。該量表共包含25個(gè)條目，分屬堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性3個(gè)維度。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為0～100分，得分越高，心理彈性越好。

1.2.4自我感知老化問卷

采用2007年愛爾蘭的Barker教授編制，由胡蘊(yùn)綺[13]根據(jù)中國人特點(diǎn)漢化的自我感知老化問卷。該問卷分為兩個(gè)部分。第一部分是“老化看法”，共32個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”至“完全同意”計(jì)1～5分，總分范圍32～160分；第二部分為“老化體驗(yàn)”，共17個(gè)條目，“是”為1分，“不是”為0分，總分范圍0～17分。Barker教授在驗(yàn)證性因子分析中證實(shí)第一部分可以獨(dú)立測(cè)量自我感知老化的7個(gè)方面，根據(jù)本研究的需要，最終采用第一部分進(jìn)行問卷調(diào)查[14]。

1.3 資料收集

所有調(diào)查由專人進(jìn)行。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明此次調(diào)查研究的目的、意義及注意事項(xiàng)，取得研究對(duì)象同意后進(jìn)行問卷發(fā)放和填寫。問卷填寫過程中避免暗示、引導(dǎo)答題，完成調(diào)查后當(dāng)場(chǎng)回收問卷。本次共發(fā)放問卷236份，回收有效問卷220份，回收有效率為93.22%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)雙人錄入，雙人核對(duì)，建立Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 25.0和AMOS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料用頻數(shù)、百分比表示，服藥依從性、自我感知老化及心理彈性得分用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。相關(guān)性分析時(shí)，如資料符合正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)性分析，否則采用Spearman相關(guān)性分析。并用AMOS軟件分析各變量間的路徑關(guān)系，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓患者的一般資料

老年高血壓患者的一般資料見表1。

表1 老年高血壓患者的一般資料(n=220)

2.2 老年高血壓患者服藥依從性和心理彈性及自我感知老化得分情況

本研究中老年高血壓患者的服藥依從性得分為(6.00±2.22)分，處于中等水平。心理彈性總得分為(68.17±15.46)分，心理彈性各維度得分情況見表2。老年高血壓患者自我感知老化各維度得分情況見表3，積極控制維度得分最高，情感表征維度得分最低。

表2 老年高血壓患者心理彈性各維度得分情況(n=220)

表3 老年高血壓患者自我感知老化各維度得分情況(n=220)

2.3 老年高血壓患者血壓控制情況與服藥依從性和心理彈性及自我感知老化相關(guān)性分析

老年高血壓患者血壓控制情況與服藥依從性、心理彈性3個(gè)維度均呈顯著正相關(guān)，與自我感知老化的積極結(jié)果、積極控制2個(gè)維度呈顯著正相關(guān)，與自我感知老化的急/慢性時(shí)間性、周期時(shí)間性、消極結(jié)果、消極控制、情感表征5個(gè)維度呈負(fù)相關(guān)，見表4。

表4 老年高血壓患者血壓控制情況與服藥依從性和心理彈性及自我感知老化相關(guān)性分析(r)

2.4 老年高血壓患者血壓控制情況與服藥依從性和心理彈性及自我感知老化的關(guān)系構(gòu)建

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料、心理彈性框架及上述結(jié)果做出如下假設(shè)：當(dāng)血壓升高和衰老作為危險(xiǎn)因素作用于個(gè)體后，個(gè)體內(nèi)部會(huì)進(jìn)行認(rèn)知重組，產(chǎn)生不同的主觀感受和情緒反應(yīng)，影響個(gè)體采取不同的行為，進(jìn)而影響個(gè)體血壓的控制情況。根據(jù)上述假設(shè)，本研究構(gòu)建了服藥依從性、心理彈性、自我感知老化與血壓控制情況的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。自我感知老化對(duì)血壓控制情況作用路徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故該路徑未能進(jìn)入最終模型。通過修正后擬合指數(shù)顯示模型擬合良好：CFI=0.973，GFI=0.935，IFI=0.973，NFI=0.954，RMSEA=0.079，x2/df=2.358。其中心理彈性對(duì)血壓控制情況的總效應(yīng)為0.428，直接效應(yīng)為0.268，間接效應(yīng)為0.160。各路徑的路徑系數(shù)及顯著性見表5。

圖1 服藥依從性和心理彈性及自我感知老化與血壓控制情況的結(jié)構(gòu)方程模型

表5 各路徑的路徑系數(shù)和顯著性

3 討論

3.1 老年高血壓患者服藥依從性及血壓控制情況分析

本研究220例老年高血壓患者中有120例血壓控制不良，血壓控制率為45.45%。由于本研究于社區(qū)高血壓簽約門診收集資料，患者本身依從性較高，因此血壓控制率高于全國平均水平(18.2%)[1]，但仍有很大的提升空間。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年高血壓患者服藥依從性處于中等水平，且與血壓控制情況呈顯著正相關(guān)，能直接對(duì)血壓產(chǎn)生正向效應(yīng)，這與高血壓終身服藥的特點(diǎn)有關(guān)。由于尚未有治愈高血壓的特效藥物和方法，患者需要通過長期規(guī)律服藥來控制血壓，因此提高患者服藥依從性至關(guān)重要。此外,研究結(jié)果證實(shí)心理因素對(duì)血壓控制起重要作用，且與患者服藥依從性密切相關(guān)。由于高血壓有病程長、起效慢、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，這使得患者情緒波動(dòng)大，心身疲憊，患者可能存在焦慮、緊張、恐懼、抑郁的心理，容易對(duì)治療喪失信心，從而導(dǎo)致服藥依從性差[15]。因此應(yīng)重視心理因素對(duì)血壓的影響，構(gòu)建科學(xué)的高血壓干預(yù)方案，提升干預(yù)效果，提高血壓控制率。

3.2 自我感知老化與老年高血壓患者血壓控制的關(guān)系

與國內(nèi)其他研究[16-18]相比，本研究老年高血壓患者急/慢性時(shí)間性維度得分較高，而積極結(jié)果和情感表征維度得分較低。這一結(jié)果一方面提示老年人更傾向于感知老化過程是慢性的，對(duì)老化的接受度較高，這可能與老年人平均壽命延長、自身文化素養(yǎng)提高有關(guān)；另一方面提示老化對(duì)老年人的正面影響處于較低水平，這可能是由于健康教育不到位，老年患者雖然相信自己有能力控制老化，卻不主動(dòng)采取有效措施，反而將自己不健康的行為所產(chǎn)生的負(fù)面影響歸咎于老化。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我感知老化對(duì)服藥依從性有影響，但無法對(duì)血壓控制情況產(chǎn)生直接作用。這一結(jié)果一方面證實(shí)了自我感知老化與患者健康行為之間的作用關(guān)系[19]；另一方面提示針對(duì)自我感知老化對(duì)患者血壓的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。因此，在制訂干預(yù)方案時(shí)應(yīng)該考慮自我感知老化各維度對(duì)服藥行為的影響，加大健康宣教力度，改善老年患者的老化態(tài)度，使其主動(dòng)采取措施，提高服藥依從性。

3.3 心理彈性與老年高血壓患者血壓控制的關(guān)系

本研究老年高血壓患者的心理彈性得分為(68.17±15.46)分，處于中等水平，與國內(nèi)學(xué)者賈利紅等[20]的研究結(jié)果相似。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理彈性不僅能通過影響患者服藥依從性間接影響患者的血壓控制情況，還能對(duì)患者血壓控制情況起到直接作用。從生理層面解釋，心理彈性作為個(gè)體的積極心理品質(zhì)，對(duì)外界刺激及壓力具有緩沖效果，能有效抑制交感神經(jīng)活性，從而直接控制血壓[21-22]。從心理層面解釋，心理彈性能夠改善患者負(fù)性情緒，對(duì)外界不良刺激采取更加積極的應(yīng)對(duì)方式[23]。有研究證實(shí)心理彈性水平高的個(gè)體在遭遇外界刺激后能更快地恢復(fù)穩(wěn)定，從而控制血壓的升高[24]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)心理彈性各維度與自我感知老化的積極結(jié)果和積極控制呈顯著正相關(guān)，因此心理彈性能改善患者對(duì)老化的認(rèn)知和態(tài)度，并影響患者的行為傾向[25-26]。研究表明心理彈性高的個(gè)體更易實(shí)現(xiàn)成功老化[27-28]。綜上所述，心理彈性不僅能夠有效抵御不良刺激對(duì)患者的侵害，還能使患者面對(duì)衰老與疾病時(shí)采取積極的應(yīng)對(duì)方式。因此，醫(yī)務(wù)人員可以以心理彈性為切入點(diǎn)制訂高血壓患者的干預(yù)方案，通過冥想、放松療法等手段提高患者的心理彈性水平，從而提高血壓控制率。

3.4 本研究的不足與展望

老年高血壓患者血壓控制不良是誘發(fā)各種并發(fā)癥的重要原因之一，心理因素在血壓控制中起重要作用。本研究以心理彈性和自我感知老化為切入點(diǎn)構(gòu)建了結(jié)構(gòu)方程模型，明確了其與服藥依從性、血壓控制情況間的路徑關(guān)系，為高血壓干預(yù)方案的制訂提供了理論依據(jù)。然而由于本研究樣本收集主要集中于社區(qū)高血壓簽約門診的患者，無法代表全部高血壓群體，因此今后的研究可以擴(kuò)大樣本量及樣本收集范圍，將農(nóng)村、非簽約門診老年高血壓患者全部納入研究。此外，本研究主要通過文獻(xiàn)查證構(gòu)建假設(shè)模型，僅探討了心理彈性、自我感知老化、服藥依從性與血壓控制情況之間的作用關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)心理彈性及自我感知老化的中介作用，因此今后的研究可以在此基礎(chǔ)上納入其他變量，進(jìn)一步探討心理因素對(duì)血壓控制情況的作用機(jī)制。